Fármacos PARA Sangramento Digestivo ALTO PDF

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Resumos completos de de farmacologia médica, principais assuntos e contexto clinico...

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FÁRMACOS PARA SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO Prof. Cassiano Forcelini 10/09/2015 Sangramento Digestivo Alto USA: 102 internações / 100.000 habitantes-ano 2/3 dos casos em homens Comum em pacientes internados em UTI Causas: – Úlcera péptica (50% dos casos) – Varizes esofágicas por hipertensão portal (20% de mortalidade) – Gastrite erosiva – Esofagite – Carcinoma gástrico – Laceração da mucosa esôfago-gástrica (síndrome de Mallory-Weiss) Fatores predisponentes: – Longevidade (>60 anos) – Uso de AINEs e AAS Sangramento: – Hematêmese – Melena – Enterrorragia Outros sintomas (>500 ml): – Hipotensão ortostática postural (- 20mmHg de pressão sistólica) – Síncope – Vertigem – Náuseas – Sudorese – Sede – Taquicardia – Palidez – Pele fria – Choque Achados Laboratoriais  ↓ Ht e Hb  Hb pode levar 24-48h para estabilizar após sangramento  ↑ Ureia Quanto + próximo da perda for colhido sangue, menos fidedigno será o exame. São necessárias no mínimo 8 horas para ocorrer hemodiluição.

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Fatores de risco para maior mortalidade Longevidade (>60 anos) Hepatopatia Doença pulmonar co-existente Necessidade de múltiplas transfusões Comprometimento de vários órgãos

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Sangramento Digestivo Alto em Pacientes Graves Pacientes politraumatizados Submetidos a grandes cirurgias Sob ventilação mecanica Sépticos Desnutridos Acidóticos Anêmicos Risco de sangramento por úlcera de estresse, por:

– Isquemia da mucosa – Aumento do ácido gástrico Curso Clínico do Sangramento Digestivo Alto  80% dos pacientes param de sangrar sem qualquer intervenção.  70% dos pacientes que recebem placebo em estudos comparativos param de sangrar.  Nos demais é primordial a correção de: – Choque hipovolêmico – Sepse – Insuficiência respiratória TRATAMENTO DE SANGRAMENTO AGUDO POR ÚLCERA PÉPTICA  Fármacos não se mostraram melhores que placebo no tratamento agudo de sangramento digestivo alto.  Escleroterapia endoscópica: a abordagem terapêutica mais eficaz.  Intervenção cirúrgica restringe-se a pacientes que: – Requerem grandes volumes transfusionais – Medidas endoscópicas falharam TRATAMENTO DE SANGRAMENTO AGUDO POR VARIZES ESOFÁGICAS Fármacos vasoativos:  Vasopressina  Análogos da vasopressina: o Terlipressina o Vapreotida  Somatostatina  Análogos da somatostatina: o Octreotide   

Terlipressina Tão eficaz quanto somatostatina ou terapia endoscópica. Vapreotida, antes da endoscopia, foi melhor que placebo na diminuição de: – Sangramento ativo – Número de transfusões sangüíneas Somatostatina foi melhor que placebo.

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Escleroterapia + Octreotide: Melhor que escleroterapia isolada. Escleroterapia resolve 80 a 90% dos casos, mas não se mostrou melhor que fármacos vasoativos.

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Ligadura endoscópica:Tão eficaz quanto escleroterapia, porém exige melhor visualização.

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Tamponamento por balões esofágicos ou gástricos: Ganhar tempo até terapêutica definitiva.

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Varizes gástricas costumam ser mais profundas que as esofágicas, dificultando escleroterapia ou ligadura.

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Em casos extremos pode ser indicado o tratamento cirúrgico, mas a mortalidade em 30 dias é alta.

PROFILAXIA PRIMÁRIA DE SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO EM PACIENTES CRÍTICOS

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Antagonistas da secreção gástrica, principalmente bloqueadores H2 – NNT: 150 – NND: 30 (para pneumonia nosocomial por bactérias Gram - ) Metanálise de estudos comparando Ranitidina e Sucralfato com placebo: – Não previnem sangramento. Ensaio clínico randomizado comparando bloqueadores H2 e citoprotetores: – Vantagem para os primeiros (NNT: 47).

PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO EM USUÁRIOS CRÔNICOS DE AAS E AINES  Inibidores de bomba de prótons (omeprazol, etc): – Superior à erradicação do H. pylori em usuários crônicos de naproxeno – Mas não em usuários de AAS  Misoprostol comparado com placebo: – Eficaz para profilaxia de complicações graves, sangramento, em pacientes com artrite reumatóide usando AINES (NNT: 264).  Uso de AINES seletivos de cicloxigenase induzível (COX-2) – Benefício, porém de pequena magnitude. PROFILAXIA DE SANGRAMENTO POR VARIZES ESOFÁGICAS  Risco de sangramento entre 25 e 35%  Mortalidade de 30 a 50%  Tamanho das varizes: É a característica mais importante para o risco de sangramento.   

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b-bloqueadores , principalmente os não-seletivos, são eficazes segundo: – Ensaios clínicos – Metanálises Empregam-se doses que diminuem a frequência cardíaca de repouso em 20%. Vasodilatadores (nitratos): – Não podem ser usados monoterapias, pois acentuam a vasodilatação dos cirróticos. – Podem ser associados a b-bloqueadores. Em varizes esofágicas não-tratadas: recidiva de 47-84%. Nadolol associado a mononitrato de isossorbida foi superior, para profilaxia secundária, a: – b-bloqueador isolado – Ligadura endoscópica Ligadura endoscópica: mais segura e eficaz que: – Escleroterapia endoscópica – Placebo (em profilaxia primária e secundária) Cirurgia não muda a sobrevida e se associa a desenvolvimento de encefalopatia portosistêmica.

PREVENÇÃO DE SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO EM PACIENTES COM ÚLCERA PÉPTICA  Aproximadamente 1/3 dos pacientes com sangramento por úlcera péptica têm recidiva em 12 a 24 meses.  A longo prazo, há benefício de erradicação de H. pylori.  Em ressangramento, escleroterapia superou cirurgia na incidência de complicações.  Somatostatina e ectreotide foram mais eficazes que placebo ou bloqueadores H2 no controle de ressangramento por úlceras pépticas.  Benefício de Omeprazol 40 mg/dia por 5 dias em pacientes com alto risco de sangramento.  Benefício de Omeprazol IV, seguido de VO.  Não ultrapassar 48h de Omeprazol: $$$$$  Antiácidos e sucralfato devem ser evitados na endoscopia pois dificultam a visualização.  Acido tranexâmico (inibidor da fibrinólise) pode ser útil, mas seu efeito sobre desfechos primordiais carece de comprovação.

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Efeitos Indesejáveis Antiácidos (em desuso): – Diarréia – Hipofosfatemia – Alcalose metabolica – Aspiração Antagonistas H2: – Aumento do risco de pneumonias nosocomiais. Sucralfato: – Baixa incidência Acido tranexâmico: – Contraindicado em pacientes com trombose, coagulopatias e alterações da crase sangüínea. Somatostatina: – Apresenta efeito rebote sobre a secreção do hormônio do crescimento. Octreotida (e outros análogos da somatostatina): – Incontinência fecal – Flatulência – Má-absorção – Náuseas – Diminuição transitoria da insulina – Redução do efeito da codeina Vasopressina e análogos: – Palidez – Náuseas – Cólicas – Urgência para defecar – Angina – Arritmias – ↓ do débito cardíaco – Urticária – Anafilaxia Doses Somatostatina 250 mg/hora, IV, contínuo por 5 dias Octreotide 25 mg/hora, IV, contínuo por 5 dias Cimetidina 50-100 mg/h, IV, contínuo por 24h Omeprazol 40-80 mg/dia, VO, (IV por até 48h) Pantoprazol 40 mg/dia, VO, Sucralfato 4-9 g/dia, via sonda nasogástrica Vasopressina 0,2 – 0,4 U/min, IV, contínuo (ou IM, SC, intranasal) Acido tranexâmico 10 mg/kg, IV, intermitente, a cada 6-8h

RESUMINDO... (anotações da aula) Tratamento para sangramento digestivo alto Tratamento não farmacológico Avaliar necessidadde de estabilização hemodinâmica Fármacos vasoativos Reposição volêmica com cristaloides Transfusão de hemoderivados Úlcera péptica sangrante EDA Injeção local de substâncias hemostáticas (epinefrinamais simpeles e barato; eficaz) Métodos térmicos Nétodos mecânicos (clipes metálicos) Sangramento varicoso EDA Escleroterapia, Ligadura endoscópica, Cianoacrilato Tamponamento por balão Shunt transjugular intra-hepática portossistêmico Sangramento agudo: ou escleroterapia ou ligadura é que vai funcionar Profilaxia primária: não sangrou, mas tem risco de sangrar. Fármacos que tem não adiantam (NNT muito alto). Profilaxia secundário: já sangrou e quer evitar um novo sangramento. NNT muito alto. Fármacos não se mostraram melhores que placebo no tratamento agudo de sangramento digestivo alto. Tratamento de sangramento agudo por varizes esofágicas Fármacos vasoativos: vasopressina, análogos da vasopressina (terlipressina, vapreotida), somatostatina e análogos da somatostatina ( Escleroterapia Ligadura endoscópica Profilaxia de sangramento por varizes esofágicas: beta-bloqueadores (fazem a vasodilatação em outros locais e diminui o volume sanguíneo nas varizes). 80% dos pacientes param de sangrar sem qualquer intervenção. Fármacos não se mostraram melhores que placebo no tratamento agudo de sangramento digestivo alto. Escleroterapia endoscópica: a abordagem terapêutica mais eficaz. OBS quinolonas IV levofloxacina ou ciprofoldcaicnna IV...