Sangramento no Primeiro Trimestre PDF

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Sangramento no Primeiro Trimestre  Ocorre em 20-40% das gestações Principais causas: 1. Abortamento (10-20% de todas as gestações diagnosticadas) 2. Gravidez Ectópica (1 a 2% de todas as gestações diagnosticadas) 3. Doença Trofoblástica Gestacional (mola hidatiforme: 0,1%) Outras causas:  Gestações muito iniciais: sinal de Hartmann (implantação no endométrio)  Sangramentos por lesão vaginal, cervical (ex: pólipos, ectopia) Manejo:  Avaliar estabilidade hemodinâmica: avaliar PA, FC, pulso  Instável: serviços de emergência imediatamente  Pacientes jovens podem perder grande quantidade de sangue antes de instabilidade clínica (adaptação maior ao sangramento) ÍNDICE DE CHOQUE: FC/PAS. Se maior ou igual a 0.9  perda significativa de sangue.  Anamnese: DUM, IG (determinar), relato de perda sanguínea (sangramento vivo, coágulo, borra de café), sintomas de dor em baixo ventre, síncope.  Exame físico: SSVV, palpação abdominal (ver se IG é condizente com altura uterina, avaliar dor, irritação peritoneal, DB, blumberg), toque vaginal (avaliar colo pérvio, sangramento), exame especular (estudar canal vaginal, ver se tem lesão vaginal, analisar colo, presença de restos ovulares)  Exames complementares: determinar localização e viabilidade (BCF), tipagem sanguínea materna  Beta-hCG e USGTV  Tipagem sanguínea + coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares)  Imunoglobulina anti-D 50 mcg se paciente Rh negativo com sangramento até 72 horas (risco de isoimunização)  Dosagem de beta-hCG: intervalo de 48 horas entre as dosagens. Geralmente aumenta 1,5-2 vezes em 48 horas em gestações viáveis. Se valor muito elevado e em elevação + manutenção dos sinais subjetivos de gravidez = pensar em mola hidatiforme. Não determina localização.  Zona discriminatória: relação entre titulação de beta-hCG e USG  Beta-hCG > 1.500 a 2.000 UI/L: visualização do saco gestacional  Não visualização do saco gestacional não exclui gestação evolutiva. Repetir USGTV em 1 semana  Não visualização do saco gestacional tópico: pensar possibilidade de gravidez ectópica. Critérios diagnósticos USG para perda gestacional precoce:  Diâmetro médio SG maior ou igual a 25mm e ausência de embrião e vesícula vitelínica  Saco gestacional: 4 semanas  Embrião: 5 semanas (sem BCF)  Polo fetal CCN maior ou igual a 7 mm e ausência de BCF  Ausência de crescimento do saco gestacional ou CCN com intervalo de 7 a 10 dias  Exames realizados via transvaginal (primeiro trimestre)  Dúvidas: repetir USG em 7 dias Situações:

 Sinais de peritonite (DB+), instabilidade hemodinâmica: transferir para centro cirúrgico  pensar em gravidez ectópica;  Sangramento de causa não ibstetrica (pólipos, ectopia, sangramento pós coito): tratar  Produto conceptual visível ao exame, polo pérvio: provável aborto incompleto  Realizar USGTV, se endométrio espessado, realizar curetagem;  Paciente estável, sem produto conceptual visível, colo fechado, ausência de restos de membranas: ameaça de abortamento  USGTV ou coleta de beta-hCG de 2 em 2 dias (se dobrar nesse período indica viabilidade). Se gestação tópica viável, acompanhar paciente;  Gestação tópica inviável: abortamento retido  discutir opções de tratamento (expectante ou medicamentosa);  Gestação tópica de viabilidade incerta (SG15mm): aspiração  Histerectomia se refratariedade ao tratamento inicial (total sempre que possível)  Não há necessidade de culturas  Antibióticos mais usados:  Clindamicina + Gentamicina  Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (enterococos)  Ampicilina + Sulbactam

Seguimento:  Resultado anatomopatológico (excluir mola)  Anticoncepção X novas tentativas de gestação (paciente não pode engravidar de 3 a 6 meses após abortamento, para estabilizar a parte psicológica e hormonal). Preparar para próxima gravidez antes de engravidar (aproximadamente 3 meses antes), para acompanhamento de exames laboratoriais, vacinação, suplementação com ácido fólico.  Aconselhamento psicológico

2. GRAVIDEZ ECTÓPICA Tratamento:  Clínico:  Expectante  Medicamentoso com MTX  Cirúrgico: depende da estabilidade ou instabilidade hemodinâmica  Laparotomia  Laparoscopia Cirurgia: Abdome agudo hemorrágico, DB+ (peritonite) Massa anexial >5cm Beta-hCG > 5.000 mUI/ml Laparotomia:  Choque hipovolêmico, tuba rota  Localização atípica (cervical, abdominal)  Múltiplas aderências  Salpingectomia (retira a trompa)  Laparoscopia:  Menor perda sanguínea, menor incidência de infecção, recuperação mais rápida, retorno precoce às atividades  Feita quando se pretende manter a tuba, cirurgia mais conservadora, não emergencial  Salpingostomia (retira a massa ectópica e fecha a tuba)  Salpingectomia x Salpingostomia x Expressão fimbrial:  Futuro reprodutivo?  Persistência do tecido trofoblástico em condutas mais conservadoras  Recidiva da gravidez tubária em condutas mais conservadoras (persistência de trofoblasto, estenose)  Acompanhar beta-hCG até zerar em cirurgias conservadoras    

Complicações da cirurgia conservadora:  Persistência do tecido trofoblástico: incidência de 5-20%. Fazer dosagem de beta-hCG no pós operatório. Títulos em declínio: conduta expectante. Títulos em ascensão: MTX 50mg/m² IM até 3 vezes.

Conduta expectante:       

Estabilidade hemodinâmica Declínio dos títulos de beta-hCG em 24-48 horas Beta-hCG < 2.000 mUI/ml Diâmetro da massa...