Sangramento Uterino Anormal PDF

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Aula ministrada pela professora Andreia, complementada com livro didático, abordando introdução, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento das diversas causas de Sangramento Uterino Anormal...

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Sangramento Uterino Anormal Transcrição feita por Flávio Medeiros – P6B – 2017.1 É importante lembrarmos que o equilíbrio endometrial é dado pela ação conjunta de estrógeno com progesterona. Assim, precisamos de uma ação harmônica. O estrogênio é responsável por hiperplasia, crescimento endometrial. Aí, o endométrio vira camada basal e camada funcional (classificação morfofuncional). Quando vem a ação da progesterona, ela diminui o número de receptores estrogênicos, aumenta o conteúdo da secreção das glândulas, hipertrofiando o endométrio (as glândulas passam a ter um padrão tortuoso). Assim, precisamos da dupla ação para que haja uma descamação endometrial universal. Na ação conjunta, temos vários quadros que podem alterar o ciclo menstrual. O sangramento uterino anormal pode ser de causa orgânica, quando se tem, por exemplo, um pólipo endometrial, doença inflamatória pélvica, câncer de endométrio. A orgânica é secundária a alguma alteração orgânica – e temos a hemorragia/sangramento uterino disfuncional, que é por causa endócrina. Ou seja, está havendo um desequilíbrio entre o E e o P, que gera um reflexo no órgão passivo endometrial, e uma descamação irregular. O padrão do ciclo menstrual tem a duração, intervalo, de 28 mais ou menos 7 dias. Então, nunca se pergunta no ambulatório se a mulher tem ciclo regular ou irregular. Quando a gente fala de regularidade, se tem a ideia de que é sempre a mesma duração num intervalo de tempo. Ou seja, se em um mês é de 27 dias e no outro é 32, ela tem um padrão menstrual normal. Quando escrevemos na ficha clínica, pergunta-se quantos dias a mulher fica menstruada. Ela vai dizer que é de 5 a 6 dias. Não adianta perguntar se é de 30 a 30 dias, porque isso é confuso. É mais fácil, na prática, perguntar se a menstruação vem sempre na mesma data. Se ela disser que sim, é porque é de 30 em 30 dias. Se não, e disser que vem sempre 3 dias antes, a gente saber que é de 27 a 33 dias. O fluxo menstrual é muito, pouco ou é normal? Essa informação é subjetiva! Já foram tentadas várias formas de fazer uma mensuração objetiva, como pesagem de fraldas, absorventes, mas não tem informação boa. Assim, o negócio é perguntar se a menstruação é normal. O padrão é o dela, bem subjetivo. Junto com essa informação, colocamos se tem cólica ou não. A cólica da menstruação geralmente antecipa o fluxo e vai até o segundo dia do fluxo. Depois disso, vai embora. É uma cólica secundária à ovulação. O diagnóstico de sangramento uterino anormal se divide em endócrino e orgânico. O diagnóstico de sangramento uterino de causa endócrina, disfuncional, é de exclusão. Descartam-se as causas orgânicas para se dizer que é disfuncional. Quando começou, tempo que dura o sangramento, como é o padrão do ciclo menstrual e a sua variação. A caracterização do padrão menstrual é o que vai determinar o parâmetro do sangramento.

Dentre as causas de sangramento uterino disfuncional, não se tem apenas alterações no ovário. Podem haver alterações em qualquer compartimento no eixo, levando a uma produção anormal hormonal. Por exemplo:  Fatores neurais. Uma coisa que é muito importante e que na prática nos deparamos muito são pacientes que têm disfunções neurais, como distimia. Elas têm uma pulsatilidade mais acelerada. É muito comum em pacientes que têm quadros psiquiátricos, alguma neuropatia, coisas centrais. Aí, vai haver uma pulsatilidade anormal do GnRH, mais acelerada. Assim, há um reflexo de escape de produção hormonal. Lembrar sempre que o diagnóstico é de exclusão;  Fatores hipofisários: prolactinoma, que produz prolactina. Aí, dá um descontrole do eixo;  Fatores ovarianos: falência ovariana. Um ovário que entra em falência, a primeira alteração que aconteceu é a queda da inibina. Assim, fica relativamente maior a secreção de FSH, que resulta na maior produção de estrogênio. Assim, vai promover um crescimento desarmônico do endómetrio. Mas, como a ovulação está alterada, a progesterona está embaixo. Assim, não há manutenção do endómetrio, que descama e causa o sangramento;  Fatores sistêmicos: lembrar que falamos que o metabolismo estrogênico depende de fígado e rim. Se tivermos paciente com problema hepático com coagulopatia, que causa metabolismo estrogênico deficiente, teremos maior ação desse hormônio, com consequente crescimento endometrial e hemorragia;  Fatores idiopáticos;  Fatores iatrogênicos: uma mulher que foi operada, por exemplo, porque formou um cisto no ovário e que tava ainda para ovular naquele mês. Assim, estava só sob efeito de estrógeno. Interviu na primeira fase do ciclo e retirou o ovário. Fez ooforectomia. Mas, não precisava que mexesse no útero, que estava conservado. Estava sangrando, porque tirou antes de produzir a progesterona. Formou um cisto, nódulo, e por isso precisou tirar o ovário. Tinha estrogênio (porque tava na primeira fase), mas descamou, porque não tinha progesterona. O sangramento uterino anormal de causa endócrina, mais de 90% responde à terapia endócrina. Comecei a tratar e com a terapia endócrina não melhorou, alerta! Será que não tem uma causa orgânica? Porque é sempre um diagnóstico de exclusão. Causas de sangramento uterino anormal orgânica: PALM COEIN! Toda vez que se tiver em um paciente com sangramento uterino, pensa-se de causas orgânicas e não orgânicas. Pólipos, adenomiose, leiomioma, malignidade (tumores), coagulopatias, causas ovulatórias, endometriais, iatrogênicas e não classificadas. Com isso aqui, conseguimos, de forma mais sistemática, raciocinar. O pólipo é um crescimento anormal, mas é benigno. Normalmente é retirado. Acomete pessoas de 40 a 50 anos de idade. É retirado, porque tem uma chance,

mesmo que muito pequena (0,5%), de malignidade em sua base. O quadro mais comum é sangramento uterino anormal. Conduta: histeroscopia diagnóstica e depois faz cirurgia. A adenomiose é a endometriose da musculatura uterina, miométrio. Primeiro: endometriose é quando o endométrio está em local ectópico, além do útero. Está na serosa, peritônio, intestino, ovário, e aí vem locais pélvicos e extra-pélvicos. A adenomiose é quando esse endométrio está no miométrio, na musculatura uterina. Ele leva a um quadro de crescimento uterino anormal, cólica e pode levar a um sangramento. O leiomioma é o mioma uterino. Podemos ter três locais para o mioma: submucoso (que é o que sangra), intramural (que dá cólica) e subseroso (normalmente dá quadros de compressão, se for grande, e se for menor, que tiver pedículo, pode torcer e dar quadro de abdome agudo). Malignidade – os tumores de endométrio, o primeiro quadro clínico é sangramento. Tem um sinal clínico muito importante, que é esse sangramento. A maioria é curada, porque o diagnóstico é precoce e a paciente já busca atendimento médico, diferentemente do ovário. Coagulopatias – é fácil de saber. Alterações da coagulação. Qualquer local que sangra pode ser reflexo de uma coagulopatia. Ovulatório – a maioria dos sangramentos uterinos anormais é de causa anovulatória. Por isso, vê-se que eles acometem os extremos da vida reprodutiva. Na pós-menarca, o que acontece? Nos dois a três primeiros anos, a maioria dos ciclos é anovulatória. Só podemos definir o padrão menstrual depois desse intervalo. Por imaturidade ainda do eixo, os primeiros ciclos podem ser irregulares. Às vezes, a anovulação é só por causa da maturidade do eixo, e esse quadro (de anovulação) é parecido com o da Síndrome do Ovário Policístico. Não se pode dar o diagnóstico e tratar nesses primeiros anos, porque pode não ser SOP. Na perimenopausa, temos um ovário que já está entrando em falência. O ovário já está cansado e se esgotando de produzir progesterona. Ainda, na perimenopausa tem-se um hiperestrogenismo relativo, por causa da queda da inibina. A progesterona cai, mas o estrogênio sobe. Isso explica muito os quadros sintomáticos de sangramento, maior irritabilidade na perimenopausa. Das causas endometriais temos, por exemplo, hiperplasias endometriais. Elas são lesões pré-neoplásicas. Formam-se em torno dos 50 anos de idade e o câncer de endométrio ocorre em torno de 60 anos. Das causas iatrogênicas podemos citar o uso de dispositivos intrauterinos de cobre, porque eles provocam um processo inflamatório local, cujo efeito colateral principal é aumento do fluxo e cólica. O DIU de progesterona diminui o endométrio, atrofia, por isso ele não sangra. Como a progesterona é miorrelaxante, também não há

cólica. A maioria das mulheres em uso de progesterona fica sem menstruar durante o uso. As não classificadas não vemos alteração de causa orgânica e não se chega a um diagnóstico. Mas, é menos comum. Conceitos que envolvem o ciclo: A menstruação pode ser de 24 a 38 dias (Berek). O Willians fala 28 mais ou menos 7 dias. É fácil gravarmos, porque se a caixinha de ACO tiver 28 comprimidos, não há pausa. Se tiver 21 comprimidos, faltam 7. Se tiver 24, faltam 4. Se forem usar pausa, é sempre para o ciclo de 28 dias. Em termos de quantidade, falamos que é de 4 até 80 mL. Não há nada objetivo para quantificar isso. É subjetivo! A presença ou não de coágulos já denota que o sangramento é maior. Mesmo que ela não tenha aumento de quantidade, a presença de coágulos já chama atenção para a gente que alguma coisa está acontecendo. A duração do fluxo é de 2 a 7 dias. O tempo de duração do ciclo é aquele que dizemos que o organismo levou 2 a 7 dias para fazer a camada funcional. Quando dizemos que a mulher teve uma hipermenorreia, ela teve um aumento da duração do fluxo (mais de 7 a 8 dias). A que diz que o menstrual é sempre 5 dias, mas que agora está 8, mas não aumentou a quantidade, aumentou só a duração. Na oligomenorreia, ela está menstruando menos. O intervalo de uma menstruação para outra aumentou. Intervalo maior que 35 dias. A polimenorreia a mulher está menstruando mais, ou seja, o intervalo está menor que 24 dias. Espaniomenorreia ocorre quando a mulher tem um intervalo de mais de 45 dias de um para outro. Em relação à quantidade, a menorragia é aquela que veio muito sangue, que aumentou a quantidade, para mais de 80 mL. Podemos ter associação de ciclo hipermenorrágico, ou seja, aumentou a duração e a quantidade do fluxo sanguíneo (hipermenorreia + menorragia). A menorragia é um sangramento do fluxo menstrual, no período em que a mulher ia realmente menstruar. Isso é diferente da metrorragia, quando não era para a mulher menstruar, mas ela menstruou de repente. É uma menstruação irregular. Toda vez que se estiver usando uma terapia hormonal na menopausa de forma cíclica, no momento em que se para, há o sangramento de privação hormonal (E+P e para depois de 21 dias. Tem intervalos). A tendência é usar contínuo. Perguntava-se, antigamente, se a mulher queria continuar menstruando ou não. Muitas raízes culturais. Hoje já é diferente. As mulheres não ligam mais. Assim, a tendência é fazer contínuo. Para proteção endometrial, tem-se que dar progesterona 10 dias por mês. Se der estrogênio sem progesterona, não se tem endométrio protegido.

Mulheres que usam anticoncepcional, pílula, culturalmente acham que menstruaram. Mas, o termo técnico é sangramento de escape, na pausa da pílula. Não é uma menstruação fisiológica. Tende a ser regular porque o E + P da pílula está igual. Mulheres que tomam ACO diminuem o fluxo porque a dinâmica uterina (crescimento, hiperplasia e descamação) é autolimitado. O endométrio é bem fino. Isso explica porque sangra menos. Temos que tranquilizar a paciente, porque é normal de acontecer com anticoncepcional. Não está acumulando sangue em canto nenhum, como elas pensam. Causas de sangramento uterino anormal – orgânica e disfuncional. Para pensarmos pela faixa etária o que é mais comum: Em meninas que estão amamentando, algumas vezes elas têm um sangramento vaginal que nada mais é do que a privação hormonal do estrogênio materno. Elas não têm mais o estrogênio da mãe. Aí, ela tem um pequeno sangramento, autolimitado. A mãe logo observa e tem medo. Assim, leva ao médico. Mas, é autolimitado e fisiológico. Orientar para a mãe que isso é comum, porque ela estava inundada pelos hormônios maternos, mas, agora não tem mais. Em meninas pré-puberes, o mais comum é a vulvovaginite. Temos que lembrar que as meninas pré-puberes muitas vezes têm higiene não muito boa. Pode levar bactérias do trato gastrointestinal para os genitais, podendo desenvolver vulvovaginites. Pode ter também corpos estranhos nessa fase. Mas, a vulvovaginite é mais comum. Outras causas: puberdade precoce e tumor. Em adolescentes, temos os quadros anovulatórios. Aqui por imaturidade do eixo. Diagnósticos diferenciais: uso de hormônio exógeno, gravidez, coagulopatias. Na idade reprodutiva, a principal causa é a gravidez. Diagnósticos diferenciais: exógena, anovulação, leiomiomas, pólipos. Na perimenopausa, a principal causa é a anovulação. Diagnósticos diferenciais: leiomiomas, pólipos cervicais e endometriais, disfunção da tireoide. Na pós-menopausa, lembrar sempre que a principal causa de sangramento uterino anormal é atrofia. O endométrio está tão fino que ele sangra. Não é tumor. Mas, o diagnóstico diferencial principal é tumor. Para isso, se precisa examinar e fazer ultrassonografia transvaginal, que é um excelente exame em termos de sensibilidade endometrial, mas tem especificidade baixa. Se visualizar que o endométrio está espessado, precisa fazer histeroscopia, que faz visualização direta e biópsia dirigida. Diagnósticos diferenciais: pólipos endometriais, hiperplasia (15%) e câncer de endométrio (7 a 10%), hormonioterapia, outros tumores. Antes da puberdade, podemos ter essas outras causas de sangramento uterino anormal. Temos que lembrar sempre que toda vez que examinarmos uma menina prépubere, deveremos fazer o exame ginecológico. Mas, pode-se restringir a uma inspeção, caso ela não tenha tido relação sexual. Mas, a inspeção do hímen é

essencial, porque caso visualize sinais de violência sexual, precisa haver a denúncia e chamar o conselho tutelar. Lembrar que algumas vezes a própria mãe não sabe ou tem medo do agressor. Se existir corpo estranho ou alguma suspeita de violência sexual, precisamos chamar a assistência social, porque vai seguir a conduta de investigação.

A causa mais comum de sangramento uterino anormal na fase reprodutiva é gestacional, seguida por exógena, anovulação, leiomioma, pólipos. Os principais sangramentos são do período gestacional. Se tivermos um tumor da granulosa, precisamos lembrar que é produtor de estrogênio, que pode hiperplasiar o endométrio e ter sangramento. É uma tumoração de ovário que pode levar a um câncer de endométrio. Os parâmetros do sangramento na gravidez já foram falados mais acima. Outras causas associadas a anovulação e sangramento anormal: transtornos alimentares, anorexia nervosa, TCAP (transtorno compulsivo alimentar periódico, que é uma classificação nova no CID-10). Nos transtornos alimentares, temos várias coisas em conjunto que fazem a alteração endócrina. Ela come, vomita, ou nem come. A pulsatilidade do GnRH tem interferência do sistema límbico. O quadro de emagrecimento também causa uma diminuição de substrato. É um quadro multifatorial. A maioria das anoréxicas para de menstruar. O organismo pensa: se não há ferro nem para ela, imagine para menstruar. Assim, entram em amenorreia. No início, até sangram. Mas, com a sequência, tem mais o quadro de amenorreia. Outros quadros: exercício físico intenso (secreção dopaminérgica, que inibe a pulsatilidade do GnRH), doença crônica, insuficiência ovariana primária, uso abusivo de álcool e drogas, estresse, doenças da tireoide (hipo e hipertireoidismo – TRH, células cromófobas e interferência no eixo), Diabetes Mellitus, Síndrome do Excesso de Androgênios (anabolizantes). O sangramento uterino anovulatório a maioria ocorre principalmente nos extremos da vida reprodutiva (80%), por imaturidade do eixo ou por falência ovariana. Outras causas: síndrome do ovário policístico e na obesidade mórbida (porque tem

muita gordura, muita periferia ativa, muito androstenediona sendo convertida em estrona. Como trataria essa menina? Dava progesterona. Pode usar até ACO combinado, para que haja o bloqueio até se repor o ferro, diminuir peso. Se for pensar na causa, tirar a gordura, reduzir o peso. É muito comum que meninas que tem SOP, quando estão em obesidade mórbida, quando emagrecem, a menstruação vem direitinho. Isso tudo causa descamação irregular do endométrio ou reepitelização irregular do endométrio. Lembrar que a ação estrogênica endometrial é sempre de proliferação. A progesterona é protetora endometrial. Aprenderemos nos seminários de Planejamento que os progestágenos derivados de progesterona têm três classes: derivados da espironolactona, da 17-alfa-hidroxi-progesterona e outra que não consegui pegar. A espironolactona é um progestágeno com efeito diurético. Em relação a mudança de sexo, ela atua na enzima que converte testosterona em DHT, que é o hormônio ativo, por inibição da 5-alfa-redutase. Nas meninas com ovário policístico, associa-se espironolactona para diminuir esse efeito androgênico. Resumindo:  Estrogênios: estimulação das mitoses, proliferação celular e sistema de DNA, proliferação glandular, proliferação endometrial;  Progestágenos: efeito hemostático, efeito anti-mitótico, diminuição dos receptores de estradiol, estabilização do crescimento endometrial, proteção endometrial; Tratamento Vai depender da quantidade do sangramento, da faixa etária, do desejo de gestação e do risco para câncer do endométrio (a terapia tem que excluir que haja um tumor, hiperplasia, para se tratar adequadamente). Em termos de intensidade do sangramento, já diferenciamos entre uma paciente que precisará de acompanhamento ambulatorial ou aquela que precisará de internação. Um sangramento que não tenha repercussão hemodinâmica é de tratamento ambulatorial. Porém, podemos encontrar meninas pós-menarca que chegam chocadas. Assim, nelas precisamos fazer terapia hormonal. Caso não dê certo, parte-se para cirurgia. Naquela que quer engravidar, tem que tentar todos os fatores antes do mais radical, que seria a histerectomia. Naquelas que não têm mais intenção de engravidar, pode-se negociar a histerectomia. Se nunca tiver gestado e a histerectomia for a única conduta possível, vai a histerectomia mesmo. O tratamento não-hormonal pode ser feito com AINEs. Quando estamos usando antiinflamatórios, o primeiro efeito é fazer a vasoconstricção. O ácido tranexânico é um anti-fibrinolítico, porque inibe a ação do plasminogênio. Mas, por via oral está sendo retirado do mercado temporariamente, segundo informação do representante. Porém, logo voltará, após ajustes.

No tratamento hormonal, podemos passar o estrogênio sozinho, estrogênio e progesterona, progesterona sozinha ou DIU com progesterona. O estrogênio na fase inicial se passa com doses mais elevadas. Lembrar que toda pessoa que usa estrogênio pode ter trombose, porque ativa a coagulação sanguínea. Assim, dá numa dose mais elevada do que no ACO, justamente para ativar a coagulação sanguínea. Para se ter ideia, se faz estrogênio sozinho nos cinco primeiros dias. Ele tem um efeito muito rápido na coagulação, parando o sangramento. Mas, depois precisaremos mimetizar um ciclo menstrual. Começa-se só com estrogênio, mas depois precisa associar o progestágeno. Por que não daria ACO? Porque se o sangramento for maior, o estrogênio sozinho, numa dose maior, tem mais efeito de cessar o sangramento. Para se ter ideia da dose, se usa estrogênio na dose de 0,3 a 0,625 na terapia hormonal. Esse mesmo hormônio se dá na dose 2,5 mg, de 8 em 8 horas, ou de 12 em 12 horas, durante os cinco primeiros dias. Lembrando que damos por via oral e lembrar que estrogênio dá muita náusea, vontade de vomitar. Assim, se associa um antihemético. A cada cinco dias, se reduz a dose e, nos últimos 10 dias, se associa progestágeno. Isso, para algumas pacientes, é confuso. O mais comum, na prática, é fazer estrogênio sozinho com anti-hemético. Vê hemoglobina, reposição hidroeletrolítica. Quando dá alta, deixa o primeiro e segundo dia com anticoncepcional intrahospitalar e depois manda ela comprar um normal. A diferença é que o tratamento é feito com 3 meses de manutenção. A depender do grau de anemia, faz ACO contínuo, sem pausa por 3 meses, porque além de parar o sangramento, se repõe a reserva de ferro. Se menstruasse de novo, o tratamento ser...