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CIRUGÍAS DEL APARATO DIGESTIVO Malformaciones de la pared abdominal Tratamiento: se usa la técnica de Schuster. Se cubre la estructura sobresaliente ONFALOCELE con una bolsa y se va apretando, desde la parte superior a la inferior. DE FORMA PROGRESIVA. Tratamiento: se sutura una bolsa estéril alrededor de la piel, se cierra en su parte GASTROSQUISIS superior y se va desplazando el nudo progresivamente hasta abajo. Al final, se sutura la zona o se pone una malla. Hematoma de la vaina de los rectos Tratamiento: si la hemorragia está activa, tratamiento embolizador. Onfalitis Tratamiento: limpieza y antibioterapia. Enfermedades del peritoneo PSEUDOMIXOMA PERITONEAL Tratamiento: quirúrgico + QT coadyuvante intraperitoneal o sistémica. Tratamiento: control (1ª opción) o exéresis si es grande, sintomático o si produce LIPOMA MESENTÉRICO problemas psicológicos. FIBROSARCOMA MESENTÉRICO Tratamiento: exéresis radical (50% recurrencia y metástasis a distancia). TUMOR DESMOIDE Tratamiento: quirúrgico con márgenes extensos. LINFOMA MESENTÉRICO Tratamiento: QT tras realizar la biopsia, exéresis si ocasiona problemas oclusivos. PANICULITIS MESENTÉRICA Tratamiento: depende de la sintomatología, no se opera. FIBROSIS RETROPERITONEAL Tratamiento: esteroides, quirúrgico si está avanzado. Patología herniaria Técnicas por vía anterior: Lichtenstein: se coloca una malla en la zona de la fascia transversalis y alrededor del cordón inguinal que protege contra la salida de hernias directas e indirectas. Cuidado con los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Rutkow: se introduce una malla en forma de cono en el agujero inguinal HERNIAS INGUINALES superficial. Técnicas por vía posterior: TEP: no hay exposición visceral. Se coloca una malla entre el músculo recto y la fascia transversalis. TAPP: hay exposición visceral, se abre el peritoneo. Nyhus: técnica abierta, visibilidad reducida. Tratamiento: contenerla en medida de lo posible (gente mayor), tratamiento EVISCERACIONES quirúrgico (gente joven) Tratamiento: siempre quirúrgico (sintomáticos y jóvenes). En eventraciones < 1,5 EVENTRACIONES cm de diámetro solo se pone un punto, sin malla. Patología esofágica Tratamiento: 1/3 superior: esofaguectomía transtorácica de McKeown CÁNCER DE ESÓFAGO 1/3 medio: esofaguectomía transtorácica de McKeown o Ivor Lewis. 1/3 inferior: esofaguectomía transhiatal (de Orringer). Tratamiento: prohibir las fajas, tratar el estreñimiento, evitar el sobrepeso, tratamiento postural, evitar consumir fármacos que disminuyan el tono del EEI (anticolinérgicos, antagonistas del calcio y antidepresivos tricíclicos). Medidas dietéticas: suprimir tabaco y alcohol, evitar alimentos que disminuyan HERNIAS DE HIATO (RGE) tono EEI, aumenten secreción gástrica o retrasen el vaciamiento, evitar irritantes de mucosa gástrica (cítricos y especias). Tratamiento farmacológico: antiácidos (amalgato), procinéticos, sucralfato, antagonistas H2 (ranitidina), IBP. Tratamiento quirúrgico: funduplicatura de Nissen. Tratamiento: extracción endoscópica, extracción quirúrgica, agentes químicos si CUERPO EXTRAÑO es una sustancia orgánica, sutura en caso de perforación (si está contaminada, desconexión del esófago y gastrostomía de alimentación). Tratamiento: tto conservador (ayunas, nutrición parenteral y antibioterapia). Observar evolución. Tratamiento quirúrgico: Perforación pequeña y no contaminada: cerrar agujero + drenaje Nivel cervical: cervicotomía izquierda. Nivel torácico: toracotomía derecha. PERFORACIÓN ESOFÁGICA Nivel abdominal: laparotomía media o subcostal izda. Perforación contaminada: desconexión esófago del tránsito + gastrostomía de alimentación + esofagostomía para vaciar la saliva Síndrome de Boerhaave: toracotomía izquierda. Sutura de la perforación, plastia gástrica (fundus a modo de parche), drenaje abdominal, gastrostomía postquirúrgica.

Disfagia motora ACALASIA

Tratamiento: miotomía de Heller (8 cm arriba y 3-4 cm abajo) + funduplicatura de Dor.

Patología gástrica Tratamiento: gastrectomía subtotal (tercio inferior y medio seleccionados) o gastrectomía total (tercio superior y medio y tumores difusos). Reconstrucción digestiva con un Billroth III en Y de Roux. Tratamiento: gastrectomía total + ciclos de QT para eliminar el tumor a nivel LINFOMA GÁSTRICO ganglionar. Si la lesión es pequeña, resección parcial. Reconstrucción digestiva con un Billroth III en Y de Roux. GIST Tratamiento: Gleevec (imatinib), inhibidor de c-kit. Tratamiento farmacológico: 1 IBP y 2 ATB contra H. Pylori. Tratamiento quirúrgico: gastrectomía parcial. Antiguamente: antrectomía + ÚLCERA PÉPTICA gastrectomía 2/3 con vagotomía. Si se lleva a cabo una vagotomía, asociar piloroplastia de Heinicke-Mikulich. Piloroplastia con resección en caso de úlcera pilórica. Tratamiento: Perforación: si es pilórica se sutura, si es gástrica se coge muestra para biopsia (lesión premaligna) y si es duodenal se sutura y se realiza epiploplastia para evitar recidivas + endoscopia pasado 1 mes. COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA Hemorragia: suele sangrar a nivel del píloro. Hacer ligadura de arteria gastroduodenal y control de los niveles de amilasa y lipasa. Estenosis pilórica: antrectomía + Y de Roux (corta evolución). Si es una zona de difícil acceso: gastroenteroanastomosis o bypass gástrico (evita el paso por el píloro). Tratamiento: revascularización (fases iniciales), gastrectomía de urgencia e Y de VÓLVULO GÁSTRICO Roux (fases avanzadas). Realizar tto quirúrgico de urgencia en pacientes chocados con signos de sufrimiento intestinal. Tratamiento: endoscopia (tricobezoar o material retirable), métodos enzimáticos BEZOAR GÁSTRICO (bezoar orgánico), intervención quirúrgica si es de gran tamaño (con los dedos o gastrectomía), gastrectomía total si llega a ulcerar o necrosar la pared. Patología quirúrgica del intestino delgado Tratamiento: INVAGINACIÓN Niños: a base de enemas y lavativas. Si fracasa, cirugía. Adultos: resección quirúrgica ampliada (de causa tumoral) y sutura. DIVERTÍCULO DE MECKEL Tratamiento: diverticulectomía Tratamiento: somatostatina y nutrición parenteral si bajo débito, cirugía FÍSTULA INTESTINAL (ileostomía) si alto débito. Tratamiento: reposición de hidroelectrolitos, control de la diarrea, nutrición SÍNDROME DE INTESTINO CORTO parenteral domiciliar, plantear trasplante de intestino delgado Tratamiento: Tumores carcinoides: apendicectomía y hemicolectomía dcha (grandes), apendicectomía (pequeños). TUMORES APENDICULARES Adenocarcinoma: hemicolectomía dcha con resección del meso. Cistoadenocarcinomas mucinosos: hemicolectomía dcha. Si hay acúmulos de moco, peritonectomía con drenajes. Quimioterapia intraperitoneal con administración de 5-FU. Apendicitis aguda Tratamiento: urgencia quirúrgica diferida (4-5 horas). PROFILAXIS ATB. Si está perforada hay que hacer apendicectomía, y si hay peritonitis, dar ATB. Solo se drena si es localizada, no poner si es generalizada. Plastrón apendicular: ATB, no intervenir en un primer momento. Cirugía en diferido (3-6 meses) y drenar el pus si hay. Patología benigna del colon Tratamiento: Cirugía urgente: en colitis fulminante, megacolon tóxico (si no hay respuesta al tto médico en 12-24 h) y hemorragia masiva no controlable. (Proto)colectomía COLITIS ULCEROSA total + ileostomía Cirugía programada: refractariedad al tto médico, displasia grave o CCR. Panprotocolectomía + anastomosis ileoanal (reservorio en J). Cirugía para resección del reservorio e ileostomía en Pouchitis. Tratamiento: enteroplastia (estenoplastia) o resección ileocecal con anastomosis del íleo con el colon ascendente o transverso (solo si hay estenosis permantente). ENFERMEDAD DE CROHN Fístulas perianales: setones/sedales (en fístulas altas), fistulectomía/fistulostomía (fístulas bajas). Tratamiento médico son metronidazol e infliximab. Colostomía si no hay respuesta y no funcionan los setones. Tratamiento: DIVERTICULITIS AGUDA Hinchey I: ATB + antiinflamatorios. Hinchey II: se drena (> 3-4 cm). CÁNCER DE ESTÓMAGO

COLITIS ISQUÉMICA VÓLVULO

ANGIODISPLASIA SÍNDROME DE OGILVIE ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

Hinchey III/IV: intervención urgente. Resección y anastomosis primaria. Técnica de Hartmann en peritonitis purulenta/fecaloidea y sepsis (sigmoidectomía + colostomía terminal). Tratamiento: tto conservador (sueros, HBPM, analgesia y dieta). Cirugía si evoluciona a gangrena. Tratamiento: colonoscopia (descompresión endoscópica, 70% de éxito), cirugía urgente si no es eficaz o hay isquemia intestinal (resección + anastomosis primaria y técnica de Hartmann). Tratamiento: cauterización endoscópica (agentes esclerosantes, adrenalina), vasopresina intraarterial al hacer una angiografía. Hemicolectomía derecha si falla. Tratamiento: enemas y neostigmina, colonoscopia, cirugía si hay riesgo de perforación. Tratamiento: resección del segmento agangliónico por vía perianal y colostomía. Reconstrucción en segundo tiempo (anastomosis coloanal).

Oclusión intestinal ÍLEO

SÍNDROME DE OGILVIE

BRIDAS HERNIAS VÓLVULOS Isquemia mesentérica

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA COLITIS ISQUÉMICA

Tratamiento: inicialmente conservador (SNG, reposo digestivo, corrección causa). Si tras una semana no inicia el tránsito, hacer TAC Eritromicina (en desuso) Tratamiento: inicialmente conservador. Neostigmina para iniciar el peristaltismo (monitorizar, no se suele dar de entrada), endoscopia (aspirar el aire) y cecostomía percutánea (si no funciona lo anterior). Tratamiento: SNG + reposición hidroelectrolítica. Descartar sufrimiento intestinal. Si traes 24 horas no produce: gastrografin (aumenta peristaltismo). Paso: deposiciones No paso: tto quirúrgico. Tratamiento: hernioplastia. NO DAR GASTROGRAFIN. Tratamiento: corregir fluidos e hidroelectrolitos. Desvolvulación endoscópica. Tratamiento: estabilidad hemodinámica, oxigenoterapia y SNG si íleo. Profilaxis ATB para evitar la translocación bacteriana. Repermeabilización del vaso con fluidoterapia, medicamentos vasodilatadores (papaverina). IECAs o alopurinol para reducir radicales libres. Infarto intestinal: cirugía (evaluar viabilidad intestinal, repermeabilizar la luz del vaso y extirpar tejido necrótico). Trombosis de vena mesentérica: anticoagulantes de por vida o almenos durante 6 meses. Tratamiento: revascularización quirúrgica o endovascular. Tratamiento: Leve: observación y soporte. Dieta absoluta + sueroterapia Moderada: sueroterapia intensiva + ATB + valoración qx Severa: > 3 criterios anteriores

Patología del ano y canal anal

INCONTINENCIA ANAL

PROLAPSO RECTAL

RECTOCELE

CROHN PERIANAL

Tratamiento: tratamiento individualizado. Si hay lesión esfinteriana, realizar esfinteroplastia o piloroplastia esfinterorrectal en pacientes mayores. Solapamiento esfínter interno + solapamiento esfínter externo + PPR Medidas higiénico-dietéticas: modificar factores de riesgo, dieta rica en fibra y pobre en residuos + aumentadores del bolo fecal (plántago y muciplazma). Otras técnicas serían: biofeedback (60% buenos resultados), neuromodulación, radiofrecuencia (seca), inyección de aumentadores de volumen, esfínter anal artificial, esfínter magnético, colostomía en casos extremos. Tratamiento: quirúrgico. Puede empeorar el estreñimiento. Vía perineal: es menos agresiva, con menos complicaciones, pero tiene una mayor tasa de recidiva. Se usa en pacientes añosos, con anestesia raquídea. Vía anal: más agresiva, con más complicaciones, pero una menor tasa de recidiva. Se usa en pacientes jóvenes, con anestesia general. Tratamiento: conservador (deposiciones blandas pero voluminosas), biofeedback, cirugía dependiendo de los síntomas del paciente (de forma individualizada). Tratamiento: los objetivos son mejorar la sintomatología, control de la sepsis (drenar absceso + sedal), evitar secuelas definitivas (incontinencia o estomas), curar o paliar las frecuencias. Tratamiento médico: ATB (mejoría sintomática), tiopurinas (respuesta pobre), metotrexate/CsA, tacrolimus (mejora la clínica un 43%), biológicos (infliximab, adalimumab – 90% mejora, vedolizumab, ustekinab) – son los que mejor funcionan.

HEMORROIDES

FISURA ANAL

ABSCESO Y FÍSTULA ANAL

SINUS PILONIDAL HIDROSADENITIS PERINEAL SUPURATIVA FÍSTULA RECTO-VAGINAL

Tratamiento quirúrgico : fistulectomía (técnica ideal: cortar fístula y cerrar por 2ª intención, funciona casi en el 100%), flap endorrectal (curación 66,7%), colas biológicas, plug, células madre (50% mejoría, muy caro), lift (ligar el trayecto de la fístula), Vaaft (quemar la fístula), FiLaC (quemar la fístula con láser). Sedal de drenaje + biológicos: gold standard -> EBA + biológicos (0,2-6 semanas, luego durante 6 – 12 meses) + descartar/tratar sepsis + sedal (< 34 semanas). Estoma derivativo da malos resultados y aumenta el riesgo de complicaciones. Tratamiento: Grado I-II: tratamiento médico (analgesia, antiinflamatorios, laxantes, baños de asiento, pomadas heparinoides. A veces se puede emplear tratamiento instrumental: Esclerosis: inyección de agentes esclerosantes en la submucosa que provocan trombosis vascular. Coagulación con infrarrojos: quemadura con una lámpara termogeneradora que reduce el tamaño. Ligadura elástica con banda: goma que isquemia a la hemorroide y hace que se caiga sola. Grado III: si no es muy voluminosa, de manera conservadora. Grado IV: cirugía. Indicada en grado IV, pacientes muy sintomáticos, alteración de la estructura anorrectal, no más tto conservador, necrosis. Milligan-Morgan: GOLD STANDARD. Se divide la hemorroide en tres paquetes y se deja cicatrizar por 2ª intención. Ferguson: se va cerrando la incisión hasta la piel, cicatrización en 3 semanas. Tratamiento: Médico: medidas higiénico-dietéticas, ejercicio, buena posición al defecar, analgesia, laxantes, tópicos derivados de la nitroglicerina, antagonistas del calcio (vigilar enfermedades cardíacas), Emulgel… Quirúrgico: esfinterotomía lateral interna. GOLD STANDARD, 99% de los pacientes se curan. Tratamiento: Absceso: drenaje del absceso, NO TRATAR CON ATB. Fístula: fistulotomía (es la mejor opción), obturación, sedales, flaps, fistulotomía + enterorrafia, lift, Vaaft, FiLaC. Tratamiento: conservador si se poseen molestias inespecíficas (higiene, rasuración, láser…) o quirúrgico (Lay Open – de elección, exéresis + cierre primario, exéresis + cierre secundario, exéresis + colgajo)… Tratamiento: médico (no es muy efectivo, hay múltiples ttos, son paliativos), quirúrgico (es el único tratamiento curativo, resección quirúrgica radical de la zona). Tratamiento: quirúrgico, hay múltiples técnicas por lo que no hay un Gold Standard (flap endorrectal, martius, gracilis, abordajes combinados…). Si hay fístulas que persisten > 6 meses postparto, revisar las causas y acotar el tto quirúrgico a estas.

Cirugía hepática

CIRUGÍA HEPÁTICA

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

Requisito para la cirugía hepática: poder quitar todo el tumor y que quede suficiente hígado para vivir (25-30% hígado sano, 45-50% hígado dañado). Si no es suficiente o hay metástasis hepáticas: Embolización portal: por radiología intervencionista se localiza la porta y se emboliza con sustancias. Inicialmente el hígado no se isquemia por el aporte arterial, pero lo hará poco a poco. El lóbulo contralateral se empieza a regenerar hipertrofiándose. Se hace para aumentar el remanente hepático. Cirugía en dos tiempos: primero se limpia el lóbulo con más metástasis, luego se hace la embolización portal y finalmente se opera el otro lóbulo. 60% por laparoscopia. Cirugía abierta 20-25% eventraciones. Maniobra de Pringle: comprime el pedículo hepático y deja isquemia. Se suelen dejar 15 clampaje y 5 minutos de recuperación. Dirección combinada CUSA: licua el hepatocito y deja los tractos fibrosos. Ligasure: coagula y tiene una cuchilla para cortar. El principal riesgo de la cirugía es el sangrado -> mantener PVC baja. Tratamiento: Médico: suspender anovulatorios y anabolizantes en adenomas. En hemangioepitelioma infantil: diuréticos, digitálicos, esteroides, RT, ligadura/embolización arterial, resección. Quirúrgico: diagnóstico incierto, adenomas > 5 cm (riesgo de malignización o rotura), hemangioma > 10 cm (riesgo de rotura y sangrado) cistoadenoma (no se diferencia de cistoadenocarcinoma), hemangioepitelioma infantil (si es muy grande o da complicaciones y síntomas. Se hace la exéresis completa, y en adenoma se extraen márgenes por riesgo a que se trate de un adenocarcinoma.

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS

Metástasis: tratamiento quirúrgico si el tumor primario está controlado y la cirugía es curativa. En cáncer de páncreas no se operan por su elevada mortalidad. Hepatocarcinoma fibrolamelar: resección o trasplante, supervivencia >80% a los 5 años. Hepatoblastoma: resección o trasplante. Colangiocarcinoma: QT con gemcitabina. CTPH: para realizar drenaje en caso de obstrucción biliar. Drenaje externo-interno: se pone un catéter hasta el duodeno. Drenaje externo: si hay obstrucción completa se deja el drenaje por fuera. Hay más riesgo de arrancamientos y de infecciones, además hay déficit de vitaminas liposolubles. Prótesis: si el paciente no es operable, se pone una prótesis para dilatar el conducto. Intrahepático: resección quirúrgica (hepatectomía izda + tumorectomía). Supervivencia del 25-40% a los 5 años y recidiva a los 6-12 meses. Trasplante es controvertido. Hiliar o tumor de Klatskin: resección de la vía biliar (en función de la afectación se realiza una hepatectomía). Colangiocistectomía con hepatoyeyunostomía con asa en Y de Roux. Tipo 1: resección de vía biliar. Tipo 2: cortar hepático dcho e izdo y hacer 2 anastomosis. Tipo 3: hepatectomía de parte afectada. Tipo 4: puede operarse pero no es habitual. Extrahepático: si es distal y afecta a la cabeza del páncreas, duodenopancreatectomía cefálica. Colangiocistectomía con hepatoyeyunostomía en Y de Roux. Cistoadenocarcinoma: resección con márgenes libres y hepatoyeyunostomía. Otros: resección o trasplante si afecta al parénquima y hay IH.

Abscesos hepáticos

ABSCESOS PIÓGENOS

ABSCESOS PARASITARIOS (amebianos)

Tratamiento: ATB: si es absceso pequeño. Vía ev 10-15 días y luego 4-6 semanas oral + tto foco primario. Tto empírico hasta tener cultivos. Amoxiclav, piperaciclina-tazobactam, imipinem + metronizadol (anaerobios). Drenaje (radiología intervencionista): pig-tail percutáneo. Mediante drenaje se vacía el absceso y se trata con ATB. En 5-7 días se soluciona el absceso. Si sigue con fiebre o leucocitosis, añadir amoxiclav oral o ev. Quirúrgico: en casos excepcionales. Foco primario: si es por coledocolitiasis (CREP), o si es una obstrucción más arriba (CTPH). Tratamiento: metronidazol oral durante 10-14 días. 90% responden a los 3 días. Drenaje percutáneo y aspirado en caso de duda, riesgo de rotura, sobreinfección o fracaso del tto. Raramente requerirán cirugía.

Quistes hepáticos QUISTE SIMPLE ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA HEPÁTICA ENFERMEDAD DE CAROLI

HIDATIDOSIS HEPÁTICA

Tratamiento: solo se tratan los sintomáticos o complicados, a partir de defenestración laparoscópica (se hace una ventana para que el líquido se vierta al peritoneo) o vaciado del quiste (recidiva y está contraindicado si hay comunicación biliar). Tratamiento: diálisis y trasplante renal (IRC), defenestración de formas sintomáticas hepáticas, trasplante hepático si IH o poliquistosis masiva, combinado con trasplante de riñón. Tratamiento: inicial con antibióticos. Caroli segmentario: resección hepática. Caroli difuso: si hay infecciones ATB ev 4-6 semanas con drenaje percutáneo, y si hay IH se hace trasplante. Tratamiento: albendazol cada 12 h, tres tandas de 28 días con 15 de descanso. Eficacia limitada: Quiste de estadio muy inicial y pequeño puede curarse. Un quiste + grande no tiene efecto. Se da pare evitar recidivas y prevenir la rotura y vertido de material al peritoneo. Tratamiento radiológico: punción por ecografía y TAC. Indicado en fases iniciales. No es curativo (vuelve a crecer). Tratamiento quirúrgico: de elección. Técnicas conservadoras: en quistes infectados o centrohepáticos. Técnicas radicales: cerrad...