Öron Näsa Hals Case T9 PDF

Preview

Summary

ÖNH CaseMinicaseCase 1. En man i 40-årsåldern söker dig för ett halvt års anamnes på nästäppa och tryck över näsan och bihålorna. Han snyter också̊ av och till gulgrönt sekret. under ett par dagar pga. detta. Har senaste veckan varit hemma1. a) Vad vill du mer fråga? Alarmsymtom – svår an...

Description

ÖNH Case Minicase Case 1. En man i 40-rsldern söker dig för ett halvt rs anamnes p nstppa och tryck över nsan och bihlorna. Han snyter ocks av och till gulgrönt sekret. Har senaste veckan varit hemma under ett par dagar pga. detta. 1. a) Vad vill du mer frga? Alarmsymtom – svr ansiktssmrta? Ögonpverkan? Tecken till meningit (hög feber, huvudvrk, förvirring, nackstelhet)? Neurologiska symtom? B-symtom? Har han kvar luktsinnet? Är det förndrat? Är han allergisk mot ngot? Har han smrta över bihlorna/i ansiktet/kken? Om s, hur svr r smrtan? – talar för bakteriell genes Klda? Fungerar avsvllande nsspray? Kommer och gr? – Tyder p allergisk/inflammatorisk orsak Är det ensidigt/byter sida/konstant bilateralt? – Tyder p mekanisk orsak. Tidigare sjukdomar? Lkemedel? Droger (kokain/amfetamin srskilt intressant!) Sjukdomsförlopp? Yrke? Hereditet? Allergier? 2. b) Vilken undersökning gör du? Generellt ÖNH-status med palpation (ffa av lymfkörtlar), frmre rinoskopi. Vid behov ven tillgg av fibroskopi (med avsvllande först) om vi inte hittar ngt. Vargata (under concha media dr maxillaris, ethmoidalis och frontalis mynnar ut). Man kan punktera sinus genom kkhlan diagnostiskt, dock ej p HC  ÖNH! Obs man kan bara spola maxillaris! 3. c) T!nkbar diagnos och differentialdiagnoser? Fortsatt utredning och behandling p vrdcentral? Kronisk sinuit (bakteriell eller viral). Allergisk rinosinuit. Nspolyper. Adenoid hypertrofi. Malignitet i sinus, nasalt eller epifarynx. Tandinfektion.

Behandling p HC: Stor överförskrivning av AB föreligger. AB behövs EJ vid akut viral sinuit, utan kan övervgas vid 3 av följande 4: feber > 38 grader, missfrgad/purulent snuva, lokal smrta, förhöjt CRP. 4. d) Ytterligare behandling p ÖNH-klinik och n!r kan det bli aktuellt? Om man hittar en kirurgisk anledning – t.ex. ta bort polyper eller septumkorrigering. Aktuellt att skicka remiss till ÖHN nu pga upprepade sinuiter/kronisk sinuit. Symtomatisk nssköljning med koksalt och kortisonspray. Vid terapisvikt fr man göra en DT sinus och byta antibiotika. Annars gör man en s kallad FESS (funktionell endoskopisk sinus surgery). Vid polyper ger man peroralt kortison innan op.

Case 2. En 60-rig man söker dig p vrdcentralen pga. sv!ljsvrigheter sedan en l!ngre tid. Emellant kan han f upp maten tillbaka. 1. a) Ytterligare frgor till patienten? B-symtom. Alarmsymtom – dysfagi, anemi, ihllande krkningar, viktnedgng. Rökning? Alkoholkonsumtion? Svljsmrta? Strlar den mot örat? – hypofarynxtumör. Konstanta problem – tumör, striktur, pares Intermittenta problem – motorisk störning Andra neurologiska symtom? Hereditet? Andra sjukdom ar? Lkemedel? Röstndring? Heshet? 2. b) Vilka undersökningar – utredningar kan du utföra p vrdcentralen? ÖNH-status. Neurologiskt status. Prover inkl Hb. 3. c) Möjliga orsaker till hans besv!r? Differentialdiagnoser? Tumör (hypofarynx, orofarynx), esofagit, GERD, striktur, ALS, Parkinson, sequele efter stroke. Funktionellt. 4. d) Utredning inom specialistvrd? N!r remittera? De hr patienterna ska i princip alltid remitteras till ÖNH, om man inte hittar en solklar anledning som g att tg rda. Remittera hellre en gng för mycket. Alarmsymtom – remiss gastroskopi + ev DT och röntgen av hypofarynx och esofagus i genomlysning. Fibroskopi + FUS. Man kan ven göra en esofagusröntgen i genomlysning.

5. e) Behandling inom specialistvrd? Besök hos logoped/foniater. Konsistensanpassning och positionering vid motorikrubbning. GERD- kostrd + omeprazol. Striktur, tumör – kirurgi. Neurologiskt – medicinsk optimering. Zenkers divertikel – cricopharyngeus-muskeln slappnar inte av nr vi ska svlja  ökat tryck ovanför  brck. Behandlas med kirurgi (myotomi med staple). Innan dess kan man ballongvidga muskeln. Akalasi

Case 3. En 3-rig flicka vaknar ledsen, febrig, tar sig t öronen. 1. a) Diagnosförslag? Akut mediaotit – vanligt hos sm barn med feber. Ter sig ha ont i öronen. Simplex otit Förkylning Extern otit – infektion i ytterörat. Teracortil-droppar Mastoidit -AKUT komplikation till AOM. 2. b) Statusfynd? Mediaotit – ogenomskinlig trumhinna, röd-gul frg, buktar ut, nedsatt rörlighet vid siegels, pus som rinner ut (perforerad). Palpömhet. Simplexotit – inte lika förtjockad. Blsor som spricker ltt. Rörlig. Förstadium till AOM. Extern otit – rodnad och svullnad i ytterörat. Pus. Feber. Grinighet hos barn. Ofta en tidigare ÖLI. Palpömhet. Mastoidit – uttstende öra, pus som rinner ut, retroaurikulr smrta, pverkat AT, feber > 38 grader. 3. c) Behandlingsrekommendationer (SoS)? AOM – barn 1-12 med ensidig eller bilateral AOM rekommenderas aktiv exspektans om det inte finns komplicerande faktorer (hörselskada, svr vrk trots analgetika, tidigare opererad exempelvis). Barn < 2 med spontanperforerad trumhinna ska ha AB.Om utebliven förbttring/förvrring om dagar ska man stta in AB. Barn under 4 med bilat AOM kan behöva hörselkontroll.

Barn < 1 eller > 12 r ska ha AB: 1,6g x 3 Kvepenin i 5 dagar. Extern otit – Terracortil med polymyxin B. Mekanisk rengöring. Diploderm (grupp 3 steroid). Om de har en helt igensvullen hörselkanal mste man ta en alsolsprits-tamponad (ear wicks) s att det avsvlls under minst 1 dygn s kan man ta tillbaka dem och undersöka. d) Komplikationer? Sektretorisk otitis media (SOM) – vtskeansamling bakom den friska trumhinnan. Om > 3 mnader, remiss till ÖNH för hörseltest och eventuell operation med TMD-rör. Vanligaste orsaken till hörselnedsttning hos sm barn. Mastoidit – ont över processus mastoideus. Uttstende öra. OBS obligat AOM. Kan behöva kirurgisk drnering + AB. Meningit – feber, huvudvrk, konfusion, nackstelhet, AT pverkat. 4. e) Uppföljning? Barn < 4 med dubbelsidiga besvr (AOM+ AOM eller SOM + AOM). Vuxna och ldre barn med bestende hörselnedsttning. ÖNH-kontroll om t.ex. balanspverkan. 3 mnader senare kommer barnet p terbesök, för!ldrarna antyder att dottern inte riktigt hör som tidigare. a) Diagnosförslag? SOM – vtskeniv, lite gulaktigt. Indragen trumhinna. Vtskan absorberar vibrationerna i mellanörat, drför hör barnet smre (muffled). Annars fr man misstnka skada p trumhinnan eller benen pga inflammation (oftast efter upprepade AOM). b) Statusfynd? SOM – icke transparent trumhinna med vtska bakom. Buktande + nedsatt motilitet siegels. Tympoanometri om osker diagnos.

c) Hörseltest? Tittaudiometri eller lekaudiometri. OAE – test av yttre hrceller. Nr vi skickar in ett ljud ska hrcellerna skicka tillbaka en svarston. Vi skickar in en ton och mter med en mikrofon om vi fr en svarston. OBS sger ingenting om fungerande hörselnerv eller om barnet uppfattar tonen. Dock r de flesta

medfödda hörselnedsttningar pga de yttre hrcellerna, s man fngar det mesta med dessa kontroller p nyfödda. BRA – hjrnstams audiometro. Elektroder p huvudet. Samlar olika hjrnaktivitetsvgor, d fr man svar p att signalerna gr upp till storhjrnan. Görs p barn som inte klarar OAE. ASSR – liknande princip som BRA, men man fr ut en hörselkurva istllet. Fördelen r att man fr svar för olika frekvenser och att det gr snabbare.

d) Behandling? Valsalva/otovent (nsballong) som egenbehandling. OBS gör ont, svrt att göra p sm barn. Sekretorisk medioatit – röroperation TDM - om mer n 3 mnader och hörselnedsttning p 25db. Liten operation, snabb. Röret ska fall ut inom ett r. Komplikationer – öppetstende perforation i trumhinna + infe ktioner typ nr man badar.

Case 4. 68-rig man söker för problem med förs!mring av hörseln. Vad vill du veta mer? Du kommer att f olika audiogramtyper att titta p under genomgngen. a) Diagnosförslag? Presbyakusi – definieras som en sensorineural, symmetrisk hörselnedsttning som försmras över tid och diskanten drabbas först. Nedsatt förmga att höra ljud i olika situationer, srskilt tal. Indelning i ltt (21–39 dB), mttlig (40–69 dB), grav (70–90 dB)..Beror p hrcellsdegeneration, degeneration av centrala banor, stelhet i mellanörat. Infektion Bullerskador – gr ner kring 4000-6000Hz och sen upp igen. H!ngmatteformat. Ofta bilateralt. Mb Meniére – intermittent hörselnedsttning med yrselattacker. Ensidig basneds!ttning. Tinnitus. Lockknsla. Ledningshiunder – vaxpropp, sekretorisk mediaotit. Retrocochler – akustikusneurinom, neurofibromatos, MS – tnk vid asymmetrisk hörselnedsttning med 10-15 db i 3 eller fler frekvenser. D kan man göra diskriminationsstest, sk ”tal i brus”. Om detta r patologiskt, gör MR! Central hörselnedsttning (hjrnstam till kortex) – auditiv perceptivsstörning Sudden deafness – tv ”parallella” kurvor p öronen. Lika stor hörselnedsttning i alla frekvenser. Kan utlösas av virus, liten blödning/tromb.

Otoskleros – ledningshinder. Succesivt ökad krltillvxt  sklerosering av benen  minskad rörsel. En knick ses vid 2000Hz. Hörapparat. Protesoperation. Air-bone gap – nr man opererar /ger hörapparat vid ledningshinder kan man inte komma över ”benledningskurvan” som resultat. b) Statusfynd? Presbyakusi - Inga tydliga fynd med MIUS Tonaudiometri. c) Audiogram? Åldersnedsatt hörsel – tappar först de höga tonerna.

d) Behandling? Remiss till audionom för utprovning av hörapparat. e) Rehabilitering? – Kurator – Samtalsstöd, kontakter med förskringskassa, skola, arbete – Psykolog– Psykologbedömningar,Samtalsstöd – Audionom – Teknik i hem och arbete. Ntverksinformation, arbetsplatsinformation – Hörselpedagog – Ntverkets del i att kommunikationen fungerar. Hörtaktik. Avlsning. Stödtecken. Bild- och texttelefoni. – Logoped – Bedömning av barns talutveckling. Taltrning. AVT f) Konsekvenser? Socialt - isolering. Demensutveckling. g) Uppföljning? Årlig tonaudiometri för att kontrollera om hörseln förndrats? Annars uppmana dem att söka igen om hörseln försmras.

Case 5. Man 27 r av utl!ndsk h!rkomst söker för flytningar frn höger öra. Han har hört s!mre p örat en l!ngre tid. Flytningarna har kommit och gtt under flera r.

1. a) Anamnes? Smrta? Feber? Hur började flytningarna? Plötsligt? Infektion? – Infektiös extern otit Hur ser flytningarna ut (frg, trögflytande, illaluktande? Blod?) Smrta frn örat? Öronproppar? – Infektiös extern otit Har han klda frn örat? Flagnar det hud? Har han ngon hudsjukdom i grunden (atopisk dermatit, psoriasis?) – Eksematös exte rn otit I övrigt vlmende? Lkemedel? Trauma? Öroninterventioner? (tidigare kirurgi osv) 2. b) Förvntat status? Om det r eksematöst borde man se ltt rodnad, flagnande hud, sprickor i yttre hörselgngen. Eventuellt lite svullnad men inte som vid infektiös extern otit. Dock kan den förstörda hudbarriren vid eksematös extern otit  infektion. Vid infektion borde vi se ordentlig svullnad, ömhet, rodnad och pus som rinner. Obs extern otit (4%) och AOM (96%) kan utvecklas till myringit, dvs infektion p trumhinnan. Bullös myringit kan ge permanenta hörselskador. 3. c) Differentialdiagnoser? -

Extern otit -infektiös/eksematös

-

Malign extern otit

-

Kronisk mediaotit/sekretorisk otit

-

Vaxpropp med sekundr infektion

-

Kolesteatom

-

Hörselgngscancer.

4. d) Utredning? Palpering kring samt inspektion örat. Palpera lymförtlar i huvud, halsomrdet. Otoskop/MIUS/- undersökning beroende p vad som finns p kliniken. Om vi hittar en infektion i ytterörat bör man ta odling p detta. Om man hittar ngon cellförndring punkteras dessa. -

Oftast beror extern infektiös otit p Pseudomonas eller S. Aureus.

Tonaudiometri med benledning för att kolla hörsel, differentiera mellan sensorineural orsak och ledningshinder.

5. e) Behandling? -

OBS viktigt att skerstlla om trumhinnan r hel eller ej. Vid perforerad trumhinna fr man inte anvnda vissa behandlingar!

-

Perforerad trumhinna lker oftast av sig sjlv, men har det gtt ett par mnader kan man anta att det inte kommer lka sjlvmant, d fr man planera in patienten för myringoplastik.

-

Kolesteatom – DT för att se utbredning. Kirurgi. Hudcellsansamling

-

Extern otit – sanering (suga rent) och sedan avsvllande tamponader med alsolsprit. Följ med örondroppar med kortison + ev antibiotika. Kan ocks anvnda en lila frg som heter gentian violett som innehller svampmedel om man misstnker att det kan vara svamp i örongngen.

Case 6. 2-rig grabb som varit förkyld, lite hostig under ngra dagar börjar ganska plötsligt hosta rejlt och fr en tilltagande vsande andning under den senaste natten. 1. a) Anamnes? Har han ngra andra sjukdomar? Lkemedel? Allergi? Vaccinerad? 2. b) Möjliga diagnoser? -

Difterisk krupp (c.diphteriae) – skllande hosta, kan nstan diagnosticeras bara p ljudet.

-

Viral krupp (larynx/trakea) = pseudokrupp. Blir en svullnad i subglottis som gör att det fr svrt att andas. Lindras av att lugna sig, sitta i mammas eller pappas kn. Kan behandlas med kortisoninhalation och adrenalininhalation.

-

Epiglottit (det man r mest rdd för, IVA-fall). Beror oftast p hemophilus influenzae

-

Astma + förkylning

-

Frmmande kropp (vanlig sltröntgen + genomlysning. Det barnet har svljt r inte alltid röntgenttt (en legobit till exempel) och d r det svrt att se p vanlig röntgen, d kan man se om det r trngt/buktar ngonstans med genomlysning istllet)

-

Pertussis (kikhosta)

3. c) Förvntat status?

Andningssvrigheter, inspiratoriska stridor, feber, allmnpverkan. Frmmande objekt – ensidigt, dmpad perkussion osv. Epiglottit – dreglar, kan ej svlja, svullen rodnad epiglottis Astma – pipig andning, vsande. Svarar bra p ventoline. 4. d) Utredning undersökning? Temp, SpOx. Auskultera hjrta och lungor. Inspektera mun och svalg. Prover inkl. blodstatus, CRP, vtske status. 5. e) Behandling? Betapred om det r pseudokrupp/krupp. Epiglottit – inlggning med IVA-beredskap. Cefotaxim eller annan Den enda som behöver kirurgisk intervention r retrofaryngeal abscess som ska drneras. Barnet kan vara hemma Case 7. Kvinna 44 r insjuknar plötsligt med akut yrsel. Vad mer vill du veta? Nr började yrseln? Beskrivning av yrseln. Samtidig öronvrk/huvudvrk/bröstsmrta? Hörselndringar? Övergende eller nya neurologiska symtom? Medvetslös? Ev öronundersökning. a) Statusfynd? Nervstatus med srskilt fokus p romberg, finger-ns, hl-kn, hörsel, diadokinesi. HINTS – HI (sackad talar för perifer yrsel, typ vestibularisneurit). Nystamus slr mot den ”överaktiva” sidan. Test of Skew – vid vertikal skelning tyder detta p central genes. Dix Hallpikes – utesluta kristallsjuka i bakre bggngen. Skruvnystagmus + illamende. Test för laterala bggngar – ligga med höjd huvudnda, vrida sida till sida snabbt. Hjrta-lungor. BT. Temp.

b) Diagnosförslag? AVS – gr inte att utesluta stroke i bakre skallgropen vid blank DT pga frska blödningar/schwannom kan missas. Om inget fynd bör MR göras inom 24h.

Stroke i bakre skallgropen Kristallsjuka – godartad lgesyrsel Vestibularisneurit Menieres sjukdom – tinnitus, terkommande attacker, lockknsla. Nedsatt hörsel unilateralt. b) Behandling? Kristallsjuka – Epleys manöver + andra övningar hemma. Stroke – trombolys/trombektomi/ekspektans + sekundrprofylax Vestibularisneurit – 8mg Betapred iv. Antiemetika. Sjukgymnastik. Menieres sjukdom – diuretika. Antiemetika.

Anamnes

Fynd

Test

Kort duration av yrsel vid lgesndring (3 veckor rekommenderas fiberskopi! • Mid malignitetsmisstanke – Videolaryngoskopi Laryngoskopi med Px – CT Hals-Torax (ingen PET) Behandling? Strlbehandling. Vid recidiv görs laryngektomi, obs inga partiella resektioner/chordektomi pga aspirationsrisk och mycket smre röstkvalitet, utan man tar bort hela tjottahejti i s fall. Laserbehandling r ocks ett alternativ!  röstgenerator/provox-ventil Case 4 64 rig man. Sedan tre rs tid haft en knöl framför höger öra. Huden r intakt. Inte haft besvr av denna, den har vuxit men vldigt lngsamt. Är orolig för vad det kan vara och önskar f den bortopererad. Remitterad frn HC till dig p ÖNH. Vilken tumörtyp tror ni det rör sig om? Vad vet ni om denna tumörtyp? Parotistumör, vanligaste av spottkörteltumörerna (80%) – troligen en benign tumör p grund av den lngsamma tillvxten och brist p varningssymtom, 15% av alla tumörer i parotiskörteln r maligna. De beninga parotidtumörer som finns r: -

Pleomorft adenom (risk att bli malign, opereras bort), Whartins tumör, onkocytom.

Diff.diagnoser? -

Spottsten

Vilka !r de första symtomen vid denna typ av tumör (varningssignaler)? Varningssignaler: Vuxit fort, smrta, facialispverkan. Lugnande: besvr relaterat till mat. Utredning? Palpation inkl munbotten och lymfkörtlar. Finnlspunktion. MR eller CT. Behandling? Benign – superficiell parotidektomi Malign – Oftast operation först för att f sker diagnos. Resektion n. facialis kan vara nödvndig för marginal, ffa vid adenoidcystisk cancer (som vxer kring och ibland in i sjlva facialisnerven). PET-CT för att leta metastaser. Postoperativ strlbehandling. Inte alla parotistumörer r knsliga för strlning – Dlig prognos för adenoidcystisk cancer...