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T9. Anestésicos Generales

T9. ANESTÉSICOS GENERALES INDIC ACIONES Son aquellos fármacos usados para poder ejecutar en los pacientes procesos cruentos (normalmente IQ) y que el paciente no sufra un daño extra. Se intentará que el paciente: -

Insensibilidad al dolor (Que no tenga dolor)

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Se esté quieto (efecto bloqueante neuromuscular), que no tenga respuesta esquelética al proceso quirúrgico. Que nuestro organismo no cree mecanismos de defensa (controlar el estrés del paciente) ante las agresiones de la IQ. Pueden ser mecánicas (contracción muscular al cortar con el bisturí un músculo) o químicos (liberación de sustancias como catecolaminas, histamina y cortisol ante una agresión). Esta liberación puede poner al paciente en peligro (PE: un paciente cardiaco con liberación de catecolaminas, puede empeorar su proceso cardíaco) Que no se acuerde del proceso de la IQ. Amnesia Producir una pérdida de consciencia reversible y sin daño en el SNC.

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Todos los fármacos llamados anestésicos generales pueden producir los cinco efectos. Lo único que las dosis a usar son muy altas. Ello aumenta el riesgo de daño de efecto no deseado, reacción adversa, complicación en el paciente. Para ello, la anestesia general no se realiza con sólo un anestésico general, sino que se realiza una asociación de fármacos. Todos los anestésicos pueden producir los efectos, pero algunos tardan más en conseguir un efecto u otro. Por ejemplo, se administra analgésico para que no tenga dolor (Se requiere dosis menor de anestésico), el bloqueante neuromuscular, con un bloqueante neuromuscular (Se requiere aún menor dosis de anestésico). El 1846 se uso el éter etílico para anestesia general. Desde entonces se vio que el proceso de la anestesia tiene unos pasos, que todo paciente tiene que ir siguiendo para decir que está entrando en una anestesia. Son los estadios o tipos de anestesia (Se usaron para el éter). Según se aumenta la dosis tenemos: -

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Nivel I: Efecto analgésico. Paciente despierto, consciente y sin efecto amnésico) Nivel II: Hiperactividad del SNC. (Hiperreflexia, hipertonicidad, hiperactividad, cuadros como náuseas, vómitos…). Bloqueo GABA y sistemas inhibidores. Nivel III: Anestesia. Pérdida de consciencia. La profundidad de la anestesia, relacionada con la intensidad de la pérdida de consciencia, en el estadio III tenemos varios niveles (4) con progresiva pérdida del nivel de consciencia: Para llegar a la anestesia profunda tenemos que estar en el nivel 3-4 (el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos) Nivel IV: Depresión bulbar. Muerte sin soporte.

ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ.

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T9. Anestésicos Generales Hoy en día no se siguen exactamente estos estadios. Se pueden ir saltando los pasos según el fármaco. Lo que si interesa, es saber las fases que un paciente sigue con la anestesia, que lo que hace es deprimir el SNC hasta que el sujeto pierde la consciencia. El riesgo es llegar a la depresión bulbar, que puede ocasionar la muerte del paciente. El nivel I con anestésicos no lo buscamos nunca, por lo que observaremos si aparecen los efectos del nivel II y III. Los anestésicos generales pueden clasificarse en dos grandes grupos en función de las vías de administración. -

FÁRMACOS ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS. Gases volátiles, líquidos volátiles. FÁRMACOS ANESTÉSICOS GENERALES INTRAVENOSOS

Las características entre ellos va a ser diferente. Cada grupo de fármacos nos permite organizar la anestesia de una forma más racional. Intentaremos conseguir efectos controlados: elegimos fármacos de acción rápida. Cuando dejo de administrar el fármaco, me interesa que el sujeto se despierte. En este sentido, se usan anestésicos generales para la inducción de la anestesia, con un período muy corto desde que empiezo a administrarlo hasta que el paciente pierde el conocimiento (período de inducción de la anestesia). Se suelen usar fármacos inhalatorios para esta inducción, aunque hoy en día es mas fácil inducirla IV y controlarla con el inhalatorio una vez dormido. Depende de dos cosas: El paciente y sus características y la duración prevista de la IQ. Al igual que en el resto de farmacología, el efecto va relacionado con la dosis. A mayor concentración, efecto más intenso.

FÁRMAC OS ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS Se utilizan menos que los IV, y no se utilizan solos, sino combinados con analgésicos y bloqueantes neuromusculares, para completar la acción anestésica general. Puedo saber la concentración en el aire que administro al paciente (Normalmente entre 40 y 70%, nunca mas, porque puede producir isquemia). No sabemos la cantidad de fármaco que llega a sangre sistémica. Es muy liposoluble, por lo que lo que llegue a sangre sistémica, llega a SNC. Es complicado saber la dosis de inhalatorio, ya que hay que tener en cuenta la concentración inspirada, concentración en sangre sistémica… Para ello se usa la CONCENTRACIÓN MÍNIMA ALVEOLAR (MAC). Para definirlo, necesito saber la dosis que crea efecto analgésico (cuando empieza a hacer efecto en SNC) en el 50% de los pacientes que se le administra, y a partir de ahí puedo saber en los diferentes niveles, la concentración necesaria. Para cada anestésico, existe una dosis en MAC como anestésico. Existe un rango, en el que la mayoría de los inhalatorios funcionan con un rango de MAC parecidos: 0.5 – 2 MAC para decir que ha llegado a la anestesia).

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EN ESTADO GASEOSO: OXIDO NITROSO Es necesario mantenerlo en balas de acero en frio y a presión constante. Al administrarlo se mezcla con aire ambiente y dependiendo de la concentración del oxido nitroso y la del aire ambiente se producirán diferentes efectos. Por ejemplo un 20% de oxido nitroso mezclado con aire ambiente, produce analgesia; mientras que un 80% de oxido nitroso mezclado con aire ambiente, produce la perdida de la consciencia con control difícil del impulso ventilatorio. Por ello rara vez se utiliza solo. Induce la anestesia de manera rápida y su recuperación es rápida. Se elimina completamente por los pulmones sin alterarse. El oxido nitroso se suele combinar con otro anestésico inhalatorio, produciendo el aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, del gasto cardiaco e hipertensión pulmonar. Deprime el impulso ventilatorio: lo que hace es que al organismo le sea más difícil compensar una situación de hipoxia. No suele tener efectos sobre otros órganos pero puede alterar la oxidación del cobalto de la vitamina B12 y disminución de la producción de leucocitos y hematíes (alteraciones hematológicas.

EN ESTADO LÍQUIDO: HALOTANO El periodo de inducción es relativamente lento, además se acumula y la duración del efecto es largo, así como la recuperación. El 60-80% se va a eliminar por la respiración sin cambios. De lo que queda, el 50% se metabolizara en el hígado y el resto se elimina por el riñón. Es dosis dependiente. Produce la depresión del impulso ventilatorio y cardiovascular (hipotensión no compensada). Además aumenta en flujo sanguíneo cerebral (Aumenta la PIC) y el de la piel, pero disminuye el flujo sanguíneo hepático, esplénico y renal, y el filtrado glomerular (pero esto no es problema si el paciente está bien hidratado). Tiene algunas reacciones adversas como son la sintomatología de la hepatitis y la hipertermia maligna. Se reserva para usarlo en niños y en países en vías de desarrollo porque es un fármaco barato. Se empezó a dejar de utilizar por la producción de alteraciones hepáticas. ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ.

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ENFLURANO Su inicio y recuperación son lentos y su metabolismo se da en el hígado exclusivamente, donde origina fluoruro (sustancias nefrotóxicas). Este produce cierto grado de hipotensión (sin bradicardia), deprime el impulso ventilatorio, dosis dependiente, y es un potente broncodilatador. Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y aumenta la presión intracraneal. Puede originar efectos convulsivos a dosis altas. Con alta incidencia se producen nauseas y vómitos y también se ha asociado a alteraciones hepáticas pudiendo llegar incluso a necrosis hepática.

ISOFLURANO El inicio de acción (la inducción) es más rápido que los anteriores. Los cambios se producen con más rapidez (hay un control de la analgesia más rápido). El 99% se elimina por los pulmones sin alterarse. Produce hipotensión, sin alterar el ritmo cardiaco. Aumenta el flujo coronario pero puede inducir un “robo coronario”: se redistribuye el flujo sanguíneo de zonas isquémicas a zonas donde hay más riego, por lo que disminuye más aún, el riego en la zona isquémica. Por elloe está contraindicado en isquemia coronaria. Aumenta la actividad respiratoria y es un potente brocodilatador, además estimula los reflejos. En cuanto al SNC, el isoflurano es el que menos efectos produce sobre el SN y la presión intracraneal por lo que está indicado en cirugías de neurología. Tiene un efecto protector del SNC.

FÁRMAC OS ANESTÉSICOS GENERALES INTRAVENOSOS Al aumentar la perfusión o cantidad de anestésico, mayor efecto anestésico (relacionado con potencia anestésica). Dentro de los intravenosos, tenemos muchos fármacos que se utilizan. Algunos que no son anestésicos como tal.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS. No son anestésicos. Son muy potente analgésicos. Tienen efectos centrales, que pueden favorecer que otro fármaco produzca la pérdida de consciencia. La dosis a usar para anestesia, es superior a la usada para otros usos, ya que busco un efecto intenso analgésico y un efecto en SNC de obnubilación, disminución de la vigilia, pérdida de identificación.

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T9. Anestésicos Generales Van a producir dos efectos importantes: Importante depresión del centro respiratorio y vasodilatación con disminución de la TA. -

Fentanilo. El fentanilo tarda en desaparecer 30 minutos, y el inicio de su acción entre 5 y 10 minutos. Alfentanilo Sufentanilo. El sufentalilo es el que más rápido revierte (menos de 30 segundos), por lo que requiere perfusión continua

Siempre se usarán con soporte ventilatorio. Son muy rápidos en su acción, y al suspender el tratamiento también se revierte muy rápido su acción. A nivel de bloqueo neuromotor, el inicio de la anestesia se suele hacer con un bloqueante NM competitivo, y luego según el tipo de IQ se puede usar un despolarizante en el resto del proceso. Este cambio es porque el despolarizante produce un bloqueo NM que no produce contracciones involuntarias al estrés. Hay preparados que llevan asociados un analgésico con un bloqueante neuromuscular. Después, se realiza inmediatamente IOT y soporte ventilatorio. Tiene que ser continuado para evitar hipoxia y problemas en IOT.

ANESTÉSICOS GENERALES INTRAVENOSOS Para producir la depresión del SNC es previsible que el fármaco tenga que actuar en muchos áreas y núcleos del SNC. La mayoría de los anestésicos suelen actuar siempre en relación a la despolarización o a los canales iónicos de la neuronas, muy variables dependiendo del área o núcleo donde actúan. En genérico suelen actuar en modificación de canales iónicos ligados a receptores: -

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En canal de cloro (Receptor GABAa), haciendo que aumente el intercambio de cloro, produciendo una potenciación de la acción inhibidora, provocando un bloqueo de en la producción, generación, y transmisión del PA. Sobre receptor nicotínico neuronal. Bloquea la apertura del canal impidiendo el intercambio NA K. Bloquea el PA. Excitadores como el Glutamato. Es el NT que más actividad excitadora del SNC tiene. Hay muchos receptores. Los anestésicos pueden actuar a nivel del receptor AMPA y del NMDA. Bloquean la acción del excitador.

Al usar un anestésico general me interesa que sea rápido de acción y de reversión. Debo evaluar efectos básicos para comparar: efectos respiratorios, hemodinámicos y sobre el SNC.

PROPOFOL Actúa en GABA y NMDA. Es un fármaco que es el mas usado hoy en día, aunque no se usa para todo, ya que se busca la mejora de la situación del paciente durante todo el proceso de la anestesia. Tiene varias peculiaridades: -

Muy liposoluble, casi instantáneamente lo tenemos en SNC tras la administración (5-10 seg). Sus disolventes son difíciles de manejar, al tener

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componentes lipídicos. Hoy en día se usa como disolvente un lípido de alta concentración lipídica. Nos permite una rápida acción como anestésico. No produce una depresión tan intensa del sistema respiratorio como el tiopental, pero si la provoca. Produce efecto hemodinámico característico: vasodilatación con caída de la TA. No tiene grave efecto sobre el gasto cardíaco. No disminuye la PIC.

Se puede producir hipoxia sin sistema ventilatorio. Baja perfusión periférica de O2. Riesgo en SNC por aumento de la PIC… Pero el mayor problema del propofol es la perfusión continua en IQ largas, ya que aumenta los triglicéridos del paciente. El metabolismo es hepático. Todo se metaboliza por fase II (conjugación con acético y glucurónico). No modifica el flujo sanguíneo hepático. Se excreta por riñón. Ante IR o IH aumenta el efecto. Duración de efecto corta (5 minutos).

BENZODIACEPINAS (MIDAZOLAM) BZD de más rápida acción y desaparición del efecto. Hay variedad de efectos: No se consigue un potente bloqueo NM o analgésico. Es más fácil de manejar. Sirve bien para la inducción de la anestesia. DIAZEPAM y LORAZEPAM: Estas dos se utilizan principalmente antes de la anestesia, para favorecer el estado ansiolítico que se produce. MIDAZOLAM: se utiliza para la inducción y mantenimiento de la anestesia.

KETAMINA Actúa sobre el AMPA y NMDA. Es un fármaco muy manejable y disminuye los riesgos en el paciente. LA ketamina es un derivado de la fenciclidina (polvo de ángel). Produce una anestesia peculiar, una anestesia disociativa, que se nota al despertar de la anestesia, que tiene disociado su yo (cuadros alucinatorios, agitación…), con hiperactividad central con efecto cataléctico (El sujeto no responde, pero puede estar con los ojos abiertos y su SNC está hiperactivo). No provoca depresión hemodinámica. Se usa frecuentemente en niños por ello mismo. Provoca aumento de la PIC. Aumenta la TA y el consumo de O2 miocárdico (No apto en IAM) Tiene efecto broncodilatador

ETOMIDATO Actúa en casi todos los mecanismos Es muy liposoluble. Tiene un inicio de acción rápido, de unos 5 minutos, y su duración es breve, por su rápida distribución. ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ.

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T9. Anestésicos Generales Se metaboliza en el hígado y se elimina por el riñón y la bilis. El etomidato se une a proteínas plasmáticas en un 75%, es un porcentaje alto pero no como el Tiopental y el Propofol que se unen en un 85%. Efectos: •

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SNC: El Etomidato es capaz de disminuir el flujo sanguíneo y metabolismo cerebral, además de disminuir la presión intracraneal e intraocular. También puede producir un movimiento tónico clónico (parecido a las convulsiones) No deprime el sistema cardiovascular (es el que mejor mantiene la hemodinámica) y produce una depresión del respiratorio leve. Con este fármaco aumenta mucho el riesgo de que se produzcan nauseas y vómitos en el despertar. Produce dolor o trombolflebitis en la zona de inyección. También movimiento mioclónicos si se administra junto a benzodiacepinas. Una infusión continua y prolongada de éste, produce una insuficiencia suprarrenal, porque inhibe la producción de corticoesteroides y así produce deficiencia del cortisol.

TIOPENTA L Es un barbitúrico de acción ultracorta y rápida. Que se administra únicamente por vía IV. Es un fármaco muy liposoluble (por lo que es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y alcanzar altas concentraciones rápidamente) que interactúa directamente con el GABA estimulando su acción inhibitoria (produce la depresión de los receptores del GABBA) y además es capaz de disminuir la conducción eléctrica. Al ser liposoluble a dosis repetidas durante el transcurso de tiempo se acumula en el tejido adiposo, de tal forma que la acción se alarga. Se utiliza para inducir lo que se llama el coma barbitúrico. Se elimina por vía hepática y por el riñón. Este es capaz de atravesar la placenta y producir depresión en el feto por lo que hay que tener cuidado. Efectos: • • • • •

Apenas presenta acción analgésica, por lo que hay que combinarlo con analgésicos. Deprime el centro respiratorio pero aumenta los reflejos como la tos o el broncoespasmo. También deprime el aparato cardiaco: disminuye la tensión arterial, de manera compensada (no afecta a los barorreceptores), y es dosis dependiente. Sobre el SNC: disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, así como la intraocular. El tiopental no suele generar alergias y en alguna ocasión puede tener efectos anticonvulsivos.

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