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MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL TÓRAX GRUPO INTERCOSTAL

7 I. GRUPO INTERCOSTAL 0 Los músculos de este grupo ocupan los espacios intercostales y están dispuestos en tres planos para cada espacio intercostal: un plano externo, formado por los músculos intercostal externo y el elevador de la costilla; un plano medio, constituido por el intercostal interno, y un plano interno integrado por dos músculos, el intercostal íntimo y el subcostal*. Cada uno de los músculos intercostales sólo ocupa una parte de la extensión del espacio intercostal correspondiente (v. figs. 128 y 76).

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Músculos intercostal externo y elevador de la costilla. El músculo intercostal externo está formado por fascículos paralelos y oblicuos inferior y anteriormente. Éstos se insertan, por una parte, en el labio externo del surco costal de la costilla superior del espacio intercostal y, por otra, en el labio externo del borde superior de la costilla subyacente (fig. 73). Estas inserciones se realizan por medio de fibras musculares y tendinosas. El músculo intercostal externo no ocupa toda la extensión del espacio intercostal. Se inicia posteriormente a la articulación costotransversa y se detiene anteriormente en la proximidad de la articulación costocondral; más anteriormente, se continúa por medio de un plano fibroso discontinuo formado por delgadas cintas conjuntivas, la membrana intercostal externa. El músculo elevador corto de la costilla es posterior al músculo intercostal externo. Se extiende oblicuamente en sentido inferior y lateral desde el vértice de una apófisis transversa, donde se inserta por medio de un tendón corto, hasta el borde superior y la cara externa de la costilla subyacente. Los músculos elevadores cortos de las costillas de los últimos espacios presentan frecuentemente un fascículo que desciende hasta la segunda costilla subyacente a la inserción superior del músculo. Estos fascículos se denominan músculo elevador largo de la costilla. El músculo elevador corto de la costilla cubre parcialmente los fascículos más posteriores del intercostal externo, con el cual se confunde en cierta medida. 2. Músculo intercostal interno. El músculo intercostal interno (Eisler, Carrière) es medial al músculo intercostal externo y ocupa solamente la parte del espacio intercostal comprendida entre la línea axilar media y el borde lateral del esternón. Su inserción superior se realiza medialmente al músculo intercostal externo, a lo largo de toda la vertiente externa del surco costal (fig. 73). Sus fibras descienden oblicuamente en sentido inferior y posterior y terminan en el borde superior de la costilla subyacente (Carrière). 3. Músculos intercostal íntimo y subcostal. El músculo intercostal íntimo es medial al músculo intercostal interno y ocupa la región del espacio intercostal que se extiende desde el ángulo de la costilla hasta 5 o 6 cm del borde lateral del esternón. * Durante mucho tiempo se han descrito dos músculos intercostales: uno interno, que incluye los intercostales íntimo e interno, y otro externo, sólo formado por el músculo intercostal externo. Hébrand por una parte y Miski por otra son partidarios de volver a adoptar esa disposición. Nosotros, como Grégoire y Carrière, seguimos describiendo los tres planos musculares en cada espacio intercostal, sobre todo porque de esta manera es más fácil el estudio topográfico de los vasos y nervios de los espacios intercostales. 101

MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL TÓRAX GRUPO PROFUNDO: MÚSCULO TRANSVERSO DEL TÓRAX

V. intercostal A. intercostal N. intercostal M. intercostal íntimo

M. intercostal ext. M. intercostal int.

Fig. 73 ▪ Corte sagital de los músculos intercostales.

Sus fibras son oblicuas inferior y posteriormente, como las del músculo intercostal interno, que ciertos autores, como Souligoux, consideran un desdoblamiento del músculo intercostal íntimo. Las fibras se insertan superiormente en el labio interno del surco costal e inferiormente en el borde superior de la costilla subyacente, medialmente al músculo intercostal interno (fig. 73). Se denomina músculo subcostal al formado por los fascículos más posteriores del músculo intercostal íntimo, que se extienden desde la cara interna de una costilla hasta la cara interna de la costilla subyacente o de la siguiente. Los músculos intercostales poseen, con las membranas intercostales y con los vasos y nervios intercostales, relaciones que se describirán junto con el espacio intercostal.

J ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS INTERCOSTALES. La acción de estos músculos es difícil de determinar con precisión. ¿Poseen una función activa en la respiración? ¿Son inspiradores o espiradores? Se han dado todas las respuestas posibles a estas preguntas. Según Cruveilhier, estos músculos se contraen solamente «para oponer resistencia activa a la presión atmosférica cuando ésta aumenta considerablemente». En opinión de Delmas, restablecen constantemente la altura del espacio intercostal cada vez que algún factor, interno o externo, la modifica.

7 II. GRUPO PROFUNDO: MÚSCULO TRANSVERSO DEL TÓRAX 0 El músculo transverso del tórax es el único músculo del grupo profundo de la pared anterolateral del tórax. a) FORMA , SITUACIÓN Y TRAYECTO. Es un músculo delgado, aplanado y dentado, que está situado sobre la cara posterior del plastrón esternocostal. Sus fascículos unen el esternón con los cartílagos costales (v. fig. 142). b) INSERCIONES Y DESCRIPCIÓN. Se inserta medialmente, por medio de una lámina tendinosa: ❏ a) en la parte inferior de la cara posterior del esternón, a lo largo del borde lateral de este hueso, y ❏ b) en el borde y la cara posterior de la apófisis xifoides. Sus fibras musculares se dirigen lateral y un poco superiormente, siguiendo un trayecto divergente. Terminan por medio de diversas digitaciones en la cara posterior y en el borde inferior de los cartílagos costales tercero, cuarto, quinto y sexto. c) A CCIÓN. El músculo transverso del tórax hace descender los cartílagos costales. 102

MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

7 MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN 0 La pared anterolateral del abdomen comprende cinco músculos: recto del abdomen, piramidal, transverso del abdomen, oblicuo interno del abdomen y oblicuo externo del abdomen. 1. Músculo recto del abdomen

a) FORMA , SITUACIÓN Y TRAYECTO. El músculo recto del abdomen es un músculo alargado, aplanado y grueso, que se extiende a lo largo de la línea media, desde el pubis hasta la parte anteroinferior del tórax (fig. 74).

M. pectoral mayor

Aponeurosis del m. oblicuo ext. del abdomen

M. recto del abdomen

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lámina ant. de la vaina del m. recto del abdomen M. oblicuo ext. del abdomen

Lig. inguinal Anillo inguinal superf. Pilar lat. Lig. reflejo

Pilar med. M. piramidal

Fig. 74 ▪ Músculos recto del abdomen, oblicuo externo del abdomen y piramidal.

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b) INSERCIONES Y DESCRIPCIÓN. Este músculo se inserta en su parte inferior, por medio de un tendón aplanado y corto: a) en la parte anterior del borde superior y en la cara anterior del pubis, desde el tubérculo hasta la sínfisis, y b) en la cara anterior de la sínfisis. El tendón del músculo recto del abdomen está generalmente dividido en dos fascículos distintos: uno medial y otro lateral. Este último es siempre el más ancho de los dos. Las fibras más superficiales del fascículo medial se entrecruzan en la cara anterior de la sínfisis con las del lado opuesto; por otra parte, las fibras más mediales se pierden en el extremo inferior de la línea alba. Del fascículo lateral se desprende lateralmente una expansión triangular conocida como ligamento de Henle (fig. 85). El borde lateral de este ligamento es libre. Su borde inferior o base se inserta en el tubérculo del pubis y en el pecten del pubis. El ligamento de Henle suele estar reforzado anteriormente por elementos tendinosos procedentes de la hoz inguinal. El tendón del músculo recto del abdomen tiene continuación con un cuerpo muscular que se ensancha de inferior a superior y termina por medio de tres digitaciones. La digitación lateral, que es la más ancha, se inserta en la cara externa y en el borde inferior de la mitad lateral del quinto cartílago costal, así como en el extremo de la quinta costilla; la digitación media se fija en la cara externa y en el borde inferior del sexto cartílago costal; la digitación medial termina en la cara externa y en el borde inferior del séptimo cartílago costal, en el ligamento costoxifoideo y en la cara anterior de la apófisis xifoides. Este músculo presenta intersecciones tendinosas transversales u oblicuas, rectilíneas o sinuosas. Frecuentemente incompletas, sobre todo en la cara posterior del músculo, es poco frecuente que éstas ocupen toda la anchura y todo el espesor del músculo. Su número varía de dos a cinco. Cuando existen solamente dos o tres intersecciones, que es lo que puede considerarse normal, una está situada a la altura del ombligo y las otras son más superiores; cuando hay cuatro intersecciones, una de ellas es infraumbilical. Cada uno de los músculos rectos del abdomen está contenido en una vaina aponeurótica constituida casi enteramente por las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. No obstante, la parte superior de la lámina u hoja anterior de esta vaina está formada por la aponeurosis del músculo pectoral mayor. En la línea media, los dos músculos rectos del abdomen están separados entre sí por un rafe tendinoso denominado línea alba. 2. Músculo piramidal

a) FORMA , SITUACIÓN Y TRAYECTO. El músculo piramidal es inconstante. Es un músculo triangular de base inferior, situado anteriormente en la parte inferior del músculo recto del abdomen. Se extiende desde el pubis hasta la línea alba (fig. 74). b) INSERCIONES Y DESCRIPCIÓN. Se inserta por medio de fibras tendinosas cortas en el pubis, inferiormente al músculo recto del abdomen, y en la cara anterior de la sínfisis por medio de fibras que se entrecruzan en la línea media con las de los músculos piramidal, recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen del lado opuesto. Desde estos orígenes, las fibras musculares ascienden ligeramente inclinadas medialmente para ir a terminar en la parte lateral de la línea alba. 104

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M. oblicuo ext. del abdomen

M. serrato ant.

Aponeurosis del m. oblicuo ext. del abdomen

M. serrato post. inf.

Fascia toracolumbar

M. oblicuo int. del abdomen M. oblicuo ext. del abdomen M. transverso del abdomen M. oblicuo int. del abdomen Fascículo lat. del m. cremáster

M. oblicuo int. del abdomen

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Fig. 75 ▪ Músculo transverso del abdomen.

3. Músculo transverso del abdomen a) FORMA , SITUACIÓN Y TRAYECTO. El músculo transverso del abdomen es el más profundo de los tres músculos planos y anchos de la pared anterolateral del abdomen. Es semicilíndrico, muscular en su parte media y termina en sus dos extremos por tendones aponeuróticos. Ocupa toda la mitad lateral de la pared abdominal, desde la columna vertebral hasta la línea alba (figs. 75 y 79). b) INSERCIONES Y DESCRIPCIÓN. Nace de superior a inferior: ❏ a) de la cara interna de los seis últimos arcos costales, por medio de seis digitaciones musculares que se engranan con las del diafragma; estas digitaciones se insertan en los cartílagos séptimo y octavo de los arcos costales, en el cartílago y en la parte ósea del noveno, y en la parte ósea de los arcos costales décimo, undécimo y duodécimo; las digitaciones del músculo transverso del abdomen y del diafragma se mantienen diferenciadas en la séptima, octava y novena costillas y se confunden entre sí en las costillas décima, undécima y duodécima (v. Diafragma); ❏ b) del vértice de las apófisis costales de las cuatro primeras vértebras lumbares por medio de una lámina tendinosa denominada tendón de ori105

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gen del músculo transverso, que se pierde en la lámina u hoja media de la fascia toracolumbar; esta lámina es ancha y cuadrilátera, y ocupa en altura todo el espacio comprendido entre las inserciones costales e ilíacas (fig. 86), y ❏ c) de la mitad o de los dos tercios anteriores del labio interno de la cresta ilíaca y del tercio lateral del ligamento inguinal, por medio de fibras musculares y tendinosas cortas. Las fibras musculares se originan un poco lateralmente al músculo erector de la columna. Se dirigen horizontalmente en sentido anterior y forman una lámina triangular cuya base, situada anteriormente, tiene continuidad con otra lámina tendinosa, la aponeurosis del músculo transverso del abdomen, siguiendo una línea cóncava medial. Esta línea comienza superiormente en el borde de la apófisis xifoides, posterior al músculo recto del abdomen; después, pasa lateralmente a este músculo y termina en el pubis, lateralmente al tubérculo del pubis. Desde su origen, la aponeurosis del músculo transverso del abdomen se extiende hasta la línea alba y el pubis. El músculo pasa posteriormente al músculo recto del abdomen en los dos tercios o en los tres cuartos superiores de este músculo (figs. 76 y 79) y anteriormente en su tercera o cuarta parte inferior (fig. 81).

M. recto del abdomen

Línea alba

M. oblicuo ext. del abdomen

M. transverso del abdomen M. oblicuo int. del abdomen

Diafragma

M. intercostal íntimo Fascia endoA. intercostal torácica

M. oblicuo int. del abdomen

A. torácica int. (a. musculofrénica) M. intercostal int.

Aorta

Ramo cutáneo lat. N. intercostal A. intercostal M. intercostal ext. Ramo meníngeo Ramo post.

Fig. 76 ▪ Proyección, en un corte transversal que pasa por uno de los cinco últimos espacios intercostales, de la arteria y del nervio intercostales correspondientes (esquemática).

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M. transverso del abdomen

Lig. interfoveolar

M. oblicuo int. del abdomen M. oblicuo ext. del abdomen (lig. inguinal) Tendón conjunto

Lig. lagunar

Lig. reflejo

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Fig. 77 ▪ La hoz inguinal vista anteriormente. Se observan sus relaciones con los ligamentos reflejo y lagunar. El músculo cremáster no está representado.

Los fascículos inferiores del músculo transverso del abdomen, que nacen del ligamento inguinal, se dirigen inferior y medialmente. Pasan primero superior y luego posteriormente al cordón espermático o al ligamento redondo, y se unen con las fibras del músculo oblicuo interno del abdomen, situadas anteriormente a ellos, para formar la hoz inguinal o tendón conjunto. El tendón conjunto u hoz inguinal se inserta en una línea continua: a) en el pubis y en la sínfisis, anteriormente al músculo recto del abdomen; b) en el tubérculo del pubis, y c) en el pecten del pubis, por medio del ligamento lagunar, al cual se une. Algunas fibras inferiores del músculo transverso del abdomen, que se originan en el ligamento inguinal, se unen a fibras del músculo oblicuo interno del abdomen que tienen la misma procedencia para formar el músculo cremáster (v. este músculo y también Envolturas del testículo). 4. Músculo oblicuo interno del abdomen a) FORMA , SITUACIÓN Y TRAYECTO. El músculo oblicuo interno del abdomen es ancho, aplanado y triangular; se aplica a la cara superficial del músculo transverso del abdomen, al que cubre casi completamente. Sus fibras irradian desde la cresta ilíaca hacia las últimas costillas, la línea alba y el pubis (figs. 76 y 78). b) INSERCIONES Y DESCRIPCIÓN. El músculo oblicuo interno del abdomen nace: ❏ a) por medio de fibras musculares y tendinosas, del tercio lateral del ligamento inguinal y de los tres cuartos anteriores de la línea intermedia de la cresta ilíaca, y ❏ b) por medio de una lámina tendinosa delgada, que se confunde con la fascia toracolumbar, del cuarto posterior de la cresta ilíaca y de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar. 107

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M. serrato ant. Digitaciones costales del m. dorsal ancho M. oblicuo ext. del abdomen M. serrato post. inf.

Aponeurosis del m. oblicuo ext. del abdomen

M. oblicuo int. del abdomen Fascia toracolumbar

M. oblicuo ext. del abdomen

M. cremáster

Fig. 78 ▪ Músculo oblicuo interno del abdomen.

Desde estas inserciones, las fibras se extienden en forma de abanico y terminan en una larga línea de inserción que va desde las últimas costillas hasta el pubis, pasando por la línea alba. Las fibras posteriores son oblicuas superior y anteriormente, y se fijan en el borde inferior y en el vértice de los cuatro últimos cartílagos costales. Las fibras medias continúan hasta la línea alba por medio de una amplia lámina tendinosa, denominada aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen. Esta aponeurosis continúa el cuerpo muscular siguiendo una línea ligeramente oblicua inferior y anteriormente, que se confunde inferiormente con el límite lateral de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen, pero que resulta más lateral que la de éste en su parte superior. En los dos tercios o tres cuartos superiores del músculo recto del abdomen, la aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen se divide, a lo largo del borde lateral del músculo recto del abdomen, en dos láminas: la lámina anterior u hoja anterior se une a la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen y pasa anteriormente al músculo recto del abdomen; la lámina posterior u hoja posterior se 108

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adosa a la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y pasa posteriormente al músculo recto del abdomen (figs. 76 y 79). En la tercera o cuarta parte inferior del músculo recto del abdomen, la aponeurosis del músculo oblicuo interno del abdomen no se divide, sino que se une a la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen y pasa en su totalidad anteriormente al músculo recto del abdomen (figs. 79 y 81). La zona de adherencia entre los músculos oblicuos interno y externo del abdomen disminuye de amplitud de superior a inferior, de modo que, en la parte más inferior, las dos aponeurosis solamente están unidas cerca de la línea alba.

Línea alba M. recto del abdomen Fascia transversalis M. transverso del abdomen

M. oblicuo int. del abdomen M. psoas M. oblicuo ext. del abdomen

M. cuadrado lumbar Fascia toracolumbar (triángulo lumbocostoabdominal) M. dorsal ancho M. erector de la columna Fascia toracolumbar

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 79 ▪ Corte transversal de los músculos y aponeurosis de la pared abdominal, que pasa superiormente a las líneas arqueadas.

Las fibras inferiores, que nacen del ligamento inguinal, se comportan como los fascículos subyacentes del músculo transverso del abdomen. Pasan superior y después posteriormente al cordón espermático o al ligamento redondo, se unen a las fibras del músculo transverso del abdomen, con las cuales forman la hoz inguinal o tendón conjunto y, por medio de este tendón, se insertan en la sínfisis púbica, en el pubis y en el pecten. Las fibras más inferiores del músculo oblicuo interno del abdomen son desplazadas hacia las bolsas escrotales durante el descenso del testículo, junto con algunas fibras del músculo transverso del abdomen, y forman el músculo cremáster. MÚSCULO CREMÁSTER. El músculo cremáster tiene dos fascículos, uno lateral y otro medial. ❏ El fascículo lateral, que se confund...