Sensaciones- Exteroceptivas PDF

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SENSACIONES EXTEROCEPTIVAS Las sensaciones exteroceptivas se originan en los receptores periféricos en respuesta a estímulos externos y cambios en el medio ambiente. Hay cuatro tipos principales de sensación somática general: dolor, sensación térmica o de temperatura, tacto ligero o presión táctil, y sentido de la posición o propriocepción. DOLOR Y TEMPERATURA SENSACIÓN Anatomía y fisiología Los impulsos que llevan sensación de dolor superficial surgen en las terminaciones nerviosas libres o ramificadas en la piel y las membranas mucosas. Algunos nociceptores responden a tipos específicos de estímulos, mientras que otros son polimodales. Los termorreceptores para la sensación de calor y frío son terminaciones nerviosas libres en la dermis. Los estímulos cálidos y fríos activan diferentes fibras. El dolor y la sensación térmica se llevan a lo largo de pequeñas fibras mielinizadas A-delta y fibras nerviosas C no mielinizadas al ganglio de la raíz dorsal (DRG), donde se encuentra el primer cuerpo celular (Figura 32.1). Los impulsos en respuesta al calor moderado o frío viajan principalmente sobre A-delta y algunas fibras C. La respuesta al dolor asociado con los extremos de temperatura se transmite a lo largo de las fibras. Los axones de neuronas de tamaño pequeño e intermedio en el DRG atraviesan la división lateral de la raíz dorsal para entrar en el fascículo dorsolateral de la médula espinal (tracto de Lissauer), donde se ramifican longitudinalmente para uno o dos segmentos. Los axones salen del tracto de Lissauer, entran en el cuerno gris posterior y sinapsifican en las láminas I a V. Las neuronas de segundo orden para el sistema espinotalámico se encuentran principalmente en las láminas I, II y V. Las otras células relacionadas con el cuerno posterior son interneuronas en la vía del dolor. El cuerno posterior contiene una variedad de neurotransmisores; se piensa que los impulsos del dolor están mediados principalmente por la sustancia P y el glutamato. La actividad en las neuronas del tracto espinotalámico (ST) del cuerno posterior es modulada por vías descendentes. La estimulación de ciertas regiones cerebrales inhibe la respuesta de las células ST a estímulos nocivos. Se sabe que las infl uencias descendentes surgen del núcleo rafe magno, gris periaqueductal, formación reticular del tronco encefálico, gris periventricular, núcleo lateral posterior ventral (VPL) y corteza parietal y viajan principalmente en el tracto corticoespinal y funiculo dorsolateral. Estas vías son importantes en los mecanismos de control del dolor. La mayoría de los axones procedentes de neuronas espinotalámicas de segundo orden atraviesan la línea media en la comisura blanca anterior y se reúnen en las ST anteriores y laterales; una pequeña proporción de fibras asciende ipsilateralmente. Las fibras que se cruzan en la comisura blanca anterior se afectan temprano en la siringomielia. En el pasado, los anatomistas pensaban que el ST anterior llevaba el toque crudo y el dolor ST

lateral y la temperatura; la evidencia actual sugiere que todas estas modalidades se llevan a cabo en ambos tractos, por lo que las ST laterales y anteriores se agrupan a veces como el sistema anterolateral o ventrolateral (ALS) o simplemente el sistema o sistema espinotalámico. Para fines clínicos, sigue siendo útil considerar las vías de dolor y temperatura en el ST como un sistema distinto. El ST asciende en una posición anterolateral, apenas medial al tracto espinocerebelar anterior (Figura 32.2). Entremezcladas con las fibras del ST están las fibras ascendentes spinoreticulothalamic, que contribuyen al ALS. El ST está somatotópicamente organizado, y la distribución de fibras es clínicamente relevante. Las fibras inferiores, sacras y lumbares, que entran primero, se desplazan progresivamente más lateralmente introduciendo posteriormente las fibras. A medida que el tracto sube, las fibras sacras llegan a estar más laterales y superficiales, más cerca de la superficie del cordón (Figura 32.3), con las fibras cervicales más medianas. También hay una ligera rotación de modo que las fibras sacras también llegan a situarse un poco más posterior a medida que el tracto asciende. En los niveles del mesencéfalo, las extremidades inferiores y las fibras sacras son posteriores, y las del miembro superior y el tronco son más anteriores. Dado que las fibras sacras se encuentran más lateralmente, una lesión intramedular de la médula espinal, tal como una neoplasia, puede producir un "parto sacro" preservación de la sensación en una distribución de silla de montar en la cara de la pérdida sensorial de lo contrario presente por debajo de un cierto nivel espinal. Por el contrario, una lesión compresiva que presiona el cordón pinal superior puede implicar preferentemente las fibras espinotalámicas sacras, causando primero la disfunción sacral. En general, se cree que las fibras que soportan dolor profundo se encuentran más cerca de la línea media que las que llevan dolor superficial. Las fibras spinoreticulothalamic en el ALS subserve el dolor difuso, mal localizado de estructuras profundas y visceral. También pueden estar involucrados en los aspectos afectivos del dolor. En la médula, el ST se encuentra periféricamente, dorsolateral a los núcleos olivares inferiores; en la protuberancia, es lateral al lemnisco mediano (ML) y medial al pedúnculo cerebeloso medio; en el mesencéfalo, es periférica, dorsal al ML y apenas dorsolateral al núcleo rojo. Pasa cerca del colliculi y entra en el diencéfalo apenas medial al brachium del colliculus inferior. El dolor y las fibras de temperatura de la cara entran en la protuberancia a través del ganglio de Gasser y luego bajan en el tracto espinal del nervio trigémino a niveles variables, donde sinapsifican en las neuronas del núcleo adyacente del tracto espinal. Estas neuronas de segundo orden se decusan y forman el tracto trigeminotalámico, que discurre cerca de las fibras ascendentes de espinotalámica y lemniscal (Figura 15.2). Los otros nervios craneales portadores de sensibilidad al dolor exteroceptivo tienen ganglios comparables al DRG y vías correspondientes al tracto trigeminotalámico. Éstos se discuten en los capítulos sobre los nervios craneales individuales.

En el mesencéfalo lateral superior, todas las fibras somatosensoriales comienzan a converger. Las fibras ST están unidas en el tronco cerebral por las fibras lateralmente migratorias del ML y por las fibras trigeminotalámicas ascendentes de manera que al final todas las fibras que subserven la función somatosensorial funcionan juntas cuando se aproximan al tálamo. Los tractos entran en el núcleo posterior ventrobasal y ventral del tálamo; las fibras de sensación corporal terminan en el núcleo VPL y las fibras de sensación facial en el núcleo medial posterior ventral (VPM). Existe una organización somatotópica detallada dentro de VPL y VPM. Desde el tálamo, las fibras discurren en las radiaciones talámicas a través del miembro posterior de la cápsula interna hasta la corteza somestésica primaria en el giro postcentral para el reconocimiento consciente. La corteza somestésica primaria se comunica con la corteza de la asociación sensorial parietal y con otras áreas corticales. Las fibras talamocorticales también se proyectan a la orilla superior de la fisura silviana. En las radiaciones talamoparietales, las fibras que llevan la curva de sensibilidad de las extremidades inferiores medialmente a la superficie medial superior del hemisferio adyacente a la fisura longitudinal medial; los de la parte superior del cuerpo van a la parte media de la superficie del lóbulo parietal; las de la cara terminan en la porción lateral e inferior del giro postcentral (Figura 6.7). Las fibras del tracto espinorreticulotalámico llevan información nociceptiva en la ELA. Existen sinapsis en la formación reticular del tronco encefálico y en la parte medial del tálamo. Las fibras espinorreticulotalámicas terminan en los núcleos talámicos intralaminares. Las neuronas talámicas que median el dolor se proyectan tanto al lóbulo parietal como a la corteza límbica. Las proyecciones de los núcleos intralaminares terminan en el hipotálamo y el sistema límbico y probablemente median las respuestas afectivas y autonómicas al dolor. Las vías descendentes sirven para modular el dolor. Las fibras de la corteza frontal y el hipotálamo se proyectan hacia el cerebro mediano periaqueductal. La vía descendente de modulación del dolor desciende entonces en la parte dorsal del funículo lateral al cuerno posterior. Las fibras descendentes del locus ceruleus, los núcleos del rafe y otras áreas del tronco encefálico también modulan la respuesta al dolor. Estas vías descendentes son importantes en el control endógeno del dolor y en la analgesia opiácea. Exámen clinico Existen muchos métodos para probar la sensación de dolor superfi cial. Un método simple y comúnmente usado, tan confiable como cualquiera, es usar un pasador de seguridad común doblado en ángulos rectos por lo que su cierre puede servir como asa. El instrumento debe ser lo suficientemente afilado para crear una sensación ligeramente dolorosa, pero no tan fuerte como para sacar sangre. Una aguja hipodérmica es demasiado aguda, a menos que su punto haya sido bien embotado contra alguna superficie dura. Un palo de aplicador de madera roto se utiliza a menudo y es generalmente satisfactorio siempre que los fragmentos son agudos. Se pueden obtener

extremos adecuadamente afilados sujetando el palo en los extremos extremos mientras se rompe. Dispositivos estériles desechables, afilados en un extremo y opacos en el otro, están comercialmente disponibles. Si bien no es necesario que el instrumento estimulante sea estéril, lo que se use debe ser desechado después de su uso en un solo paciente para evitar el riesgo de transmitir enfermedad por punción accidental de la piel. No hay lugar en la neurología moderna para los instrumentos afilados reutilizables tales como la rueda de Wartenberg, pero los molinetes desechables están disponibles. Se han utilizado experimentalmente varios dispositivos de ensayo sensorial. Los instrumentos para evaluar la sensación cuantitativamente están disponibles comercialmente. Un truco útil es mantener el pasador o eje del aplicador ligeramente entre el pulgar y la punta del dedo, y dejar que el eje se deslice entre la punta del dedo pulgar y la punta del pulgar con cada estimulación. Esto ayuda a asegurar una intensidad de estímulo más consistente que poner una punta de punta en el extremo del instrumento y tratar de controlar la fuerza con la mano o la muñeca. La experiencia enseña cómo medir la intensidad del estímulo aplicado y la reacción esperada a él. La evaluación clínica del dolor superficial, la temperatura y la sensación táctil muestran una correlación razonablemente buena con la evaluación cuantitativa. Es mejor hacer el examen con los ojos del paciente cerrados. Se debe pedir al paciente que juzgue si el estímulo se siente tan afilado en un lado como en el otro. Sugerir siempre que los estímulos deben ser iguales, como por el lenguaje tal como, "¿esto siente sobre el mismo que eso?" Evitar tal lengua lo que sugiere que debe haber una diferencia alienta a algunos pacientes a overanalyze y predispone a falsos hallazgos y un examen tedioso, a menudo poco fiable. Una técnica comúnmente utilizada consiste en pedir al paciente que compare una cara con otra en términos monetarios o porcentuales por ejemplo, "Si este (estimulando el lado aparentemente normal) es un valor de un dólar (o 100%), ¿cuánto es esto (estimulando el lado aparentemente anormal)?" El paciente overanalytical pero neurologically normal responde a menudo con una estimación sobre el orden de "95 centavos", mientras que el paciente con pérdida sensorial real, clínicamente significativa es más apto para responder con "5 centavos" o "25 centavos." Entregando estímulos alternadamente agudos y aburridos, como con los extremos afilados y romos de un alfiler de seguridad e instruir al paciente a responder "agudo" o "aburrido" es frecuentemente útil, pero puede no detectar pérdida sutil sensorial sólo detectable en comparación con un área no involucrada. Algunos cambios leves pueden a veces ser demostrados en un paciente cooperativo pidiéndole que indique las alteraciones en la sensación cuando una punta se dibuja levemente sobre la piel. Un paciente cooperativo con una distribución discreta de la pérdida sensorial puede ser capaz de mapear el área involucrada bastante bien si se le indica cómo proceder y se deja solo durante un corto período de tiempo con herramientas y un instrumento de marcado. El área afectada puede entonces ser comparada con una figura que muestra distribuciones sensoriales. El tiempo latente en la respuesta a la estimulación se elimina y la delineación es más precisa si el examen procede de áreas de menor sensibilidad a las de mayor sensibilidad

que a la inversa. Si hay hipalgesia, muévase de áreas de sensación disminuida a las de sensación normal; si hay hiperalgesia, proceda de la normal a la zona hiperalgésica. Puede haber una línea defi nita de demarcación entre las áreas de sensación normal y anormal, un cambio gradual, o a veces una zona de hiperestesia entre ellas. De vez en cuando es útil moverse del área normal al área entumecida. En la mielopatía, un nivel sensorial espinal que es el mismo que va de rostral a caudal como desde caudal a rostral sugiere una lesión muy focal y destructiva; cuando los dos niveles están muy separados, la lesión suele ser menos grave. Si las pruebas se hacen con demasiada rapidez, el área de cambio sensorial puede ser mal juzgada. Aplicar los estímulos demasiado cerca puede producir una suma espacial; estimular demasiado rápidamente puede producir una suma temporal. Cualquiera de ellas puede dar lugar a descubrimientos falsos. Si la estimulación es demasiado rápida, o si la conducción se retrasa, una respuesta dada puede referirse a una estimulación previa. Los estímulos se deben aplicar a intervalos irregulares para evitar la anticipación del paciente. Si el paciente sabe cuándo esperar un estímulo, una respuesta aparentemente normal puede ocurrir incluso desde un área anestésica. Incluya estímulos de control de vez en cuando, especialmente si el paciente está comparando agudo y opaco (por ejemplo, usando el extremo opaco del alfiler mientras pregunta si está afilado), para asegurarse de que el paciente ha entendido las instrucciones y está prestando atención. La sensación de temperatura se puede probar con tubos de ensayo que contienen agua caliente y fría, o mediante el uso de diversos objetos con diferente conductividad térmica. Idealmente, para los ensayos en frío, los estímulos deben ser de 5 ° C a 10 ° C, y para el calor, 40 ° C a 45 ° C (104 ° F a 113 ° F). Los extremos del agua del grifo que fluye libremente suelen ser alrededor de 10 ° C y 40 ° C. Temperaturas mucho más bajas o más altas que estas provocan dolor en lugar de sensaciones de temperatura. Normalmente, es posible detectar una diferencia de aproximadamente 1 ° C en el intervalo de alrededor de 30 ° C. Los tubos deben estar secos, ya que la humedad puede ser interpretada como fría. Los dientes de un diapasón son naturalmente fríos y funcionan bien para dar una impresión rápida de la capacidad de apreciar la frescura. Los dientes se calientan rápidamente con contacto repetido con la piel; la aplicación de los dientes alternativamente y agitando la horquilla en el aire entre los estímulos ayuda a prevenir este calentamiento. También puede ser útil sujetar los dientes bajo el agua corriente del grifo. Algunos examinadores calientan uno de los dientes deliberadamente frotando y luego prueban la capacidad de discriminar entre el lado caliente y el lado fresco del tenedor. Esta técnica tiene una practicidad limitada porque el lado frío se calienta tan rápidamente con el contacto de la piel. La latencia para detectar la temperatura es más larga que para otras modalidades sensoriales, y puede ser necesario extender la aplicación del estímulo. En el examen general, es suficiente para determinar si el paciente puede distinguir estímulos fríos y calientes. Puede ser útil en algunas circunstancias, como la detección de neuropatía periférica leve, determinar si el paciente es capaz de diferenciar entre ligeras

variaciones de temperatura. Esto se hace mejor con dispositivos especiales para probar cuantitativamente la sensación de temperatura. En la mayoría de los casos, el calor y la sensibilidad al frío están igualmente dañados. Rara vez, una modalidad puede estar involucrada más que la otra; el área de sensibilidad térmica alterada es generalmente la más grande. Por lo general, el dolor y la sensibilidad a la temperatura se producen por igual con las lesiones del sistema sensorial, y rara vez es necesario probar ambas. La prueba de la temperatura puede ser útil cuando el paciente no tolera los estímulos de pinchazo, tiene respuestas confusas o inconsistentes a las pruebas de dolor, o para ayudar a mapear un área de pérdida sensorial. En algunos casos, la defi cit es más consistente con las pruebas de temperatura que con las pinchazos. Las pruebas de temperatura pueden no ser muy fiables en pacientes con insuficiencia circulatoria o vasoconstricción que causan frescura acral. Las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) utilizan métodos neurofisiológicos para examinar la sensación. Proporciona estímulos muy precisamente medidos de varios tipos y utiliza paradigmas estrictos para registrar las respuestas. La sensación de temperatura se prueba suministrando impulsos de frío y calor y determinando el umbral para la detección. Los extremos de la temperatura evalúan el dolor. Existe una buena correlación entre la QST y los métodos clínicos, pero la QST es muy útil para los estudios longitudinales. SENSACION TACTIL Anatomía y fisiología Los receptores cutáneos que median el toque ligero o la sensibilidad táctil general incluyen las terminaciones nerviosas libres, las terminaciones celulares de Merkel y las terminaciones encapsuladas tales como los corpúsculos de Meissner y Pacinian y las terminaciones de Ruffi ni. Todos los receptores encapsulados funcionan como mecanorreceptores con fibras nerviosas aferentes en el grupo II y III. Los corpúsculos de Pacini son estructuras grandes, laminadas localizadas subcutáneamente en la piel palmar, plantar y digital, genitales y otras áreas sensibles; funcionan como adaptación rápida de los mecanorreceptores. Son especialmente sensibles a la vibración, sobre todo en el rango de frecuencia de 40 a 1.000 Hz. Los corpúsculos táctiles de Meissner se encuentran principalmente en la piel gruesa sin pelo, como la mano, el pie y los labios, y están muy desarrollados en las almohadillas de dedos. También responden a la vibración en el rango de baja frecuencia (10 a 400 Hz) y son máximamente sensibles a 100 a 200 Hz. Los receptores de células de Merkel también están adaptando lentamente los mecanorreceptores que responden a la vibración de baja frecuencia. Las terminaciones Ruffi ni están adaptando lentamente mecanorreceptores ubicados en la piel peluda y glabra, en las cápsulas articulares, inserciones tendinosas y en otros lugares. Son particularmente sensibles al estiramiento o a la indentación de la piel....