Sistem Pembiayaan di Sektor Kesehatan (4 PDF

Preview

Summary

Sistem Pembiayaan di Sektor Kesehatan (4) Disajikan u/ Mata Kuliah Sistem Pembiayaan Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar 2015 Achmad R. Muttaqien SKM., M.Kes (MARS) A.q. Output Mata Kuliah 1. Memahami sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia (struktur organisasi – Alur keu...

Description

Sistem Pembiayaan di Sektor Kesehatan (4) Disajikan u/ Mata Kuliah Sistem Pembiayaan Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar 2015

Achmad R. Muttaqien SKM., M.Kes (MARS)

A.q.

Output Mata Kuliah 1. Memahami sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia (struktur organisasi – Alur keuangan, top down & bottom up) 2. Memahami sistem pembiayaan di dinas kesehatan provinsi & kota (APBN, APBD, Bantuan Luar Negeri) 3. Memahami sistem pembiayaan di rumah sakit 4. Memahami sistem pembiayaan puskesmas 5. Memahami sistem pembiayaan di Asuransi Kesehatan (Asuransi sosial & komersial)

A.q.

Output • Berbagai sistem pembiayaan untuk mencapai equity & universal coverage • Asuransi Sosial Vs Asuransi Komersial • Model Perkembangan Sistem Pembiayaan di berbagai Negara

A.q.

Berbagai sistem pembiayaan untuk mencapai equity & universal coverage

A.q.

Filosofi & Landasan Hukum • Konstitusi WHO & Amandemen UUD 1945 Pasal 28 H menegaskan “ Kesehatan adalah hak asasi manusia yang fundamental” • UUD 1945 Pasal 34 “ Fakir miskin dan anak – anak terlantar dipelihara oleh negara” • Ajaran agama “Pihak yang kuat (kaya/ sehat) wajib membantu pihak yang lemah (miskin/ sakit) • Kesehatan bukan berarti segala2, tetapi tanpa kesehatan segalanya menjadi tidak berarti

A.q.

Bentuk Pembiayaan Kesehatan • State-funded systems (biaya kesehatan ditanggung negara) / Tax Based System (Berbasis Pajak) • Social Health Insurance (SHI). • Community-Based Health Insurance • Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela)

A.q.

State-funded systems (biaya kesehatan ditanggung negara) atau Tax Based System (Berbasis Pajak)

• Sistem ini dijalankan oleh Inggris & bekas jajahannya (negara anggota persemakmuran seperti Australia, New Zealand, Canada, Singapura, Malaysia) serta beberepa negara Eropa. • Dalam sistem ini masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan gratis / nyaris gratis namun mereka ditarik berbagai pajak sebelumnya. • Keuntungan dari sistem ini adalah biasanya mencakup lebih banyak orang (universal coverage), serta dapat mengandalkan pada banyak sumber pembiayaan, serta secara relatif mudah dikelola. • Namun di sisi lain karena tergantung pada anggaran yg secara tahunan harus bersaing dengan dinas lain, maka sifatnya kurang stabil & bahkan sering tidak memadai.

A.q.

State-funded systems (biaya kesehatan ditanggung negara) atau Tax Based System (Berbasis Pajak) (2) • Di banyak negara sistem ini ternyata tidak efisien. Selain itu, state funded systems cenderung menguntungkan yg kaya daripada yg miskin. • Oleh karena itu, u/ menjaga agar sistem ini berjalan baik di negara berpenghasilan rendah, harus ada kondisi yg mendukung misalnya pertumbuhan ekonomi yg baik, administrasi pajak yg profesional, & institusi yg kompeten. • Selain itu, yg penting terdapat upaya khusus u/ membantu orang miskin, u/ mencegah “a poor system for poor people” (Mossialos and Dixon 2002). • Dalam sistem ini, pemberi pelayanan dibayar langsung oleh pemerintah

A.q.

A.q.

Social Health Insurance (SHI) • Sistem ini dianut oleh Jerman, Taiwan, Korea Selatan & beberapa negara lain. • Bentuk asuransi ini berupa iuran wajib dari setiap warga negara kepada lembaga asuransi yg • terpisah dari lembaga pemerintah. • Sistem ini bertujuan u/ mencakup sebanyak mungkin orang dengan sistem subsidi silang antara yg kaya dan yg miskin.

A.q.

Social Health Insurance (2) • Selain itu sistem ini membuat sumber biaya kesehatan lebih stabil & masyarakat lebih mandiri. • Tapi tujuan ini hanya bisa dicapai lewat tahapan dengan kecepatan yang berbeda-beda • tergantung pada karakteristik politik, sosial & ekonomi di suatu negara. • Di banyak negara dengan pendapatan rendah, terutama yang ekonominya stagnan & jumlah pekerja informal banyak, akan terdapat kendala besar bagi tercapainya tujuan ini.

A.q.

Social Health Insurance (3) • Oleh karena itu, sebelum mengimplementasikan sistem ini pemerintah harus mengkaji secara mendalam. • Pengkajian ini akan memutuskan apakah reformasi perlu segera dilakukan atau harus menunggu semua lingkungan kondusif. • Pengalaman menunjukkan bahwa pada tahap awal implementasinya, SHI cenderung mengalihkan sumber daya dari segmen populasi yang miskin ke yang kaya. • Sistem SHI juga harus didukung oleh upaya pengendalian biaya (cost containment).

A.q.

Community-Based Health Insurance • Di Indonesia system ini pernah dikenal dengan nama Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). • Dalam sistem ini, kelompok2 masyarakat mengumpulkan iuran asuransi kesehatan sendiri secara sukarela. • Sistem ini memberikan proteksi finansial kepada mereka yg tidak mempunyai akses lain ke pelayanan kesehatan. • Walaupun demikian, kebanyakan community based health insurance preminya dan benefitnya kecil dan seringkali tidak bisa bertahan. • Asuransi ini juga sering tidak efektif dalam mencapai populasi yg termiskin.

A.q.

Community-Based Health Insurance (2) • Asuransi semacam ini dapat dikembangkan bila banyak sektor informal serta tidak terdapat institusi yg memadai untuk mengelola asuransi. • Tetapi syaratnya harus ada komitmen & solidaritas tinggi diantara masyarakat. • Intervensi pemerintah seperti pemberian subsidi, bantuan teknis & inisiatif u/ menghubungkan antara community based insurance dgn sistem pembiayaan kesehatan yg lebih formal ad/ penting u/ meningkatkan efisiensi & keberlangsungan sistem ini.

A.q.

Community-Based Health Insurance (3) • Banyak literatur menganggap bahwa model ini “lebih baik daripada tidak ada sama sekali” • Namun demikian community based insurance harus dianggap sebagai pelengkap bukan pengganti dari yg sudah ada (Preker and others 2004). • Tantangan yang paling besar ad/ bagaimana merancang community based insurance agar berubah menjadi sistem pembiayaan yang lebih komprehensif & canggih.

A.q.

Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela) • Dalam sistem ini, setiap orang berhak untuk ikut atau tidak ikut menjadi anggota sebuah perusahaan asuransi swasta komersial. • Sistem ini memerlukan adanya perusahaan komersial yg kompeten. • Sistem ini dapat mengambil untung dari (tetapi tidak tergantung dari) kapasitas pemerintah yg kuat. • Tidak seperti asuransi sosial yg lebih sulit dikembangkan, asuransi sukarela tidak tergantung pada solidaritas sosial atau nasional & pasar formal yg stabil, walaupun kondisi semacam ini membantu.

A.q.

Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela) (2) • Namun demikian, sistem ini, kecuali disubsidi oleh pemerintah, hanya dapat mengandalkan pada kemampuan membayar masyarakat & kalangan bisnis. • Selain itu sistem ini rentan terhadap kegagalan pasar dan isu keadilan (Tapay and Colombo 2004). • Oleh karenanya harus dikembangkan secara hati-hati dan perlu ada peraturan pemerintah yang kuat. • Dalam ketiga sistem asuransi di atas, perusahaan asuransi yang membayar pemberi pelayanan kesehatan (PPK) sedangkan pemerintah berfungsi sebagai regulator

A.q.

Asuransi Sosial Vs Asuransi Komersial A.q.

Asuransi Kesehatan • Dalam kamus/ perbendaharaan kata bangsa indonesia, tidak dikenal kata asuransi • Yg dikenal ad/ istilah “jaminan” / “tanggungan” • Kata asuransi berasal dari kata insurance, dengan akar kata in-sure yg berarti “memastikan” • Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertiannya ad/ memastikan seseorang yg menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yg dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan kondisi ekonomisnnya • Asuransi kesehatan merupakan jawaban atas sifat ketdakpastian (uncertainty) dari kejadian sakit dan & kebutuhan pelayanan kesehatan • Asuransi ad/ suatu mekanisme gotong-royong yg dikelola secara formal dgn hak & kewajiban yg disepakati secara jelas.

A.q.

Asuransi Sosial • Banyak pihak yg mempunyai pengertian keliru ttg asuransi sosial • Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial ad/ program bagi asuransi u/ masyarakat miskin atau kurang mampu • Tahun 1990-an bayak pejabat kesehatan yg menyatakan bahwa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) bukan asuransi. • JPKM sebenarnya ad/ asuransi komersial yg dilandasi kepesertaan sukarela.

A.q.

Asuransi Sosial • Asuransi sosial memungkinkan kegotongroyongan kelompok2 tersebut. • Bertujuan untuk menjamin akses semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa memperdulikan status ekonomi atau usianya. • Prinsip dari asuransi sosial ini disebut keadilan sosial (social equity/ social justice) • Jika dilihat dari latar belakang mewajibkan penduduk ikut serta di dalam sosial, maka kewajiban itu bukan pemerkosaan hak → upaya memenuhi HAM melalui pembiayaan secara kolektif

A.q.

Asuransi Sosial (2) • Dalam asuransi sosial, manfaat/paket jaminan yg ditetapkan oleh UU ad/ sama/ relatif sama bagi seluruh peserta karena tujuannya u/ memenuhi kebutuhan dasar para anggotannya • Iuran umumnya proporsional terhadap pendapatan/upah atau berbeda2 untuk golongan pendapatan yg berbeda & besarnya ditetapkan oleh peraturan perundangan → agar terciptanya equity egaliter (keadilan yang merata)

A.q.

Asuransi Sosial (3) • Pada prinsipnya iuran asuransi sosial sama dengan pajak penghasilan. • Bedanya pajak penghasilan umumnya progresif semakin tinggi upah semakin besar presentase pajak sedangkan iuran asuransi sosial tidak progresif bahkan cenderung regresif.

A.q.

Asuransi Sosial (4) • Pada asuransi sosial, penggunaan dana hanya terbatas untuk membayar manfaat asuransi yang telah ditetapkan dalam peraturan perundangan. • Dana pajak dapat digunakan untuk berbagai program yang disusun bersama pemerintah dan DPR yg tidak ditentukan di muka. • Itulah sebabnya, iuran asuransi sosial atau jaminan sosial disebut juga sebagai pajak jaminan sosial (sosial security tax)

A.q.

Asuransi Sosial (5) • Karena sifatnya yg wajib sama dengan pajak penghasilan maka pengelolaan asuransi sosial haruslah secara not for profit (nirlaba). • Dimasa lalu, pengelolaan asuransi sosial oleh PT (persero) jamsostek dan PT (Persero) Askes yang berorientasi laba (for profit) merupakan kekeliruan besar.

A.q.

Keunggulan Asuransi Sosial Penyelenggara asuransi sosial mempunyai banyak keunggulan mikro dan keunggulan makro yang dapat dijelaskan dibawah ini: 1. Tidak terjadi seleksi bias 2. Redistribusi/subsidi silang luas (equity egaliter) 3. Kumpulan dana (pool) besar 4. Menyumbang pertumbuhan ekonomi dengan penempatan dana amanat & dana cadangan pada portofolio investasi seperti obligasi, deposito maupun saham

A.q.

Keunggulan Asuransi Sosial (2) 5. Administrasi sederhana 6. Biaya loading (termasuk biaya pemasaran, komisi, biaya administrasi manajemen) yang murah selain produk 7. Mampu mengendalikan biaya kesehatan melalui pengaturan tarif layanan kesehatan yang seragam 8. Memungkinkan pemerataan dokter/fasilitas kesehatan diseluruh tanah air 9. Memungknkan semua penduduk terjamin dan menikmati keadilan sosial.

A.q.

Kelemahan Asuransi Sosial Beberapa kelemahan asuransi sosial antara lain: • Pilihan asuradur terbatas atau tidak ada • Manajemen kurang kreatif / responsif • Perspepsi kualitas buruk oleh kelas atas • Penolakan fasilitas atau profesi kesehatan

A.q.

Asuransi Komersial • Kepersertaan Asuransi komersial bersifat sukarela. • Kata komersial berasal dari bahasa inggris berarti commerse yang berarti perdagangan. • Asuransi komersial merespons demand (permintaan) masyarakat sedangkan asuransi sosial merespons needs (kebutuhan) masyarakat. • Tujuan utama penyelenggaraan asuransi kesehatan komersial adalah pemenuhan permintaan (demand) yg beragam

A.q.

Asuransi Komersial • Dalam asuransi komersial premi dihitung & ditetapkan sesuai dgn paket jaminan/ manfaat asuransi yg dijamin. • Asuransi komersial memfasilitasi ekuitas liberter (you get what you pay for). • sifat kontrak adhesi dimana asuradur mengetahui lebih banyak dari pembeli/pemegang polis/ peserta, berpotensi menimbulkan moral hazard/ fraud oleh asuradur • Peserta dapat saja membeli paket yg jauh lebih mahal dari sebelumnya. • Agen asuransi dengan mudah dapat mengarahkan atau bahkan menggiring (twisting) orang u/ membeli produk tertentu ya kurang sesuai dengan kondisinya

A.q.

Keunggulan Askes Komersial • Pemenuhan kebutuhan unik seseorang atau sekelompok orang • Merangsang pertumbuhan perdagangan/ ekonomi • Kepuasan peserta/ pemegang polis relatif lebih tinggi • Produk akan sangat beragam sehingga memberikan piihan luar bagi prospek

A.q.

Kelemahan Asuransi Komersial • Kumpulan (pool) relatif kecil • Produk sangat beragam dan manajemen kompleks • Menyediakan ekuitas liberter yang disukai penduduk kelas • Biaya administrasi besar • Tidak mungkin mencapai cakupan universal • Secara makro tidak efisien

A.q.

Berbagai Aspek Yg Dapat Dihasilkan/ Difasilitasi Oleh Asuransi Kesehatan Sosial & Komersial Asuransi

Aspek

Sosial (wajib)

Komersial (Sukarela)

Sifat gotong royong antar golongan

Tua muda, kaya miskin, sehat sakit

Sehat sakit

Seleksi bias

Tidak ada

Adverse / favorable, tegantung keahlian/asuradur

premi

Not risk-related biasanya proposional (%) terhadap upah (income related)

Risk related biasanya dalam jumlahy harga tertentu

Paket jaminan/manfaat asuransi

Layanan medis sama seluruh peserta

Bervariasi sesuai pilihan peserta

A.q.

Berbagai Aspek Yg Dapat Dihasilkan/ Difasilitasi Oleh Asuransi Kesehatan Sosial & Komersial (2) Asuransi

Sosial (wajib)

Komersial (Sukarela)

Aspek Pilihan asuradur

Tidak ada atau terbatas

Banyak

Pilihan provider

Bisa terbatas / luas

Bisa terbatas / luas

Kemampuan pengendalian biaya

Sangat tinggi

Sangat rendah

Kompetisi asuradur

Umumnya rendah / tidak ada

Umumnya tinggi

Response pelayanan medis

Pemenuhan kebutuhan medis (medical needs)

Pemenuhan permintaan (demand)

Badan penyelenggara

Pemerintah quasi Bebas (dapat badan usaha pemerintah bersifat nirlaba pemerintah atau swasta) (BPJS) bersifat pencari laba/nirlaba

Pembayaran fasiltas kesehatan

Bervariasi dari kapitasi sampai fee for service

Bervariasi dari kapitasi sampai fee for service

A.q.

Contoh Badan Asuransi/ Asuradur & Pemberian Manfaat Asuransi Asuransi

Asuransi (wajib)

Manfaat

Asuransi komersial (sukarela)

Uang (indemnitas/reimbursement)

Jasa raharja, JKN, Medicare di AS, Medicare dikanada, Medicare di Taiwan, dan lain-lain

Produksi asuransi berbagai perusahaan diindonesia, asuransi dalam kartu kredit, dan lain-lain

Pelayanan/ Managed care

Medicare kanada, Medicare Taiwan, AKN Filipina, AKN Korea, Asuransi sosial Muangtai, dan akses sosial dinegara maju lainya didunia

Produk managed care komersial diindonesia. Di Amerika: Blue cross/ Blue Shield, HMO,PPO,POS ( Managed care organizations)

A.q.

Matriks Negara2 Menurut Dominasi Pendanaan & Penyediaan Layanan Kesehatan Penyediaan Layanan Kesehatan

Pendanaan Publik

Swasta

Publik

Ingris, Spanyol, Italia, Malaysia, Hong kong, Saudi Arabia, Sri lanka

Indonesia sebelum JKN dan negara berkembang lainya

Swasta

Kanada, Jerman, Jepang, Korea, Taiwan dan negara-negara maju lainya. Indonesia di era JkN

Amerika

A.q.

Model Perkembangan Sistem Pembiayaan di berbagai Negara

A.q.

TIGA KUNCI KEBIJAKAN GERMAN PADA ABAD 19 • Setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit • Dana tersebut dikelola sendiri oleh kelompoknya (karena tradisi yang berkembang sudah demikian) • Sumber dana bukan dari pemerintah, tetapi dari pekerja itu sendiri

Menjadi Dasar Penyelenggaraan Asuransi/ Jaminan Sosial

A.q.

KONSEP ASURANSI SOSIAL • Pertama kali berkembang di Eropa tahun 1883, ketika Otto van Bismark (JERMAN) mewajibkan seluruh pekerja bergabung dalam dana sakit (sickness fund)Penghimpunan dana secara tradisional yang bersifat suka rela • Dana berasal dari kontribusi pegawai itu sendiri • Manfat yang diberikan bukan biaya perawatan, tetapi pengganti upah yang hilang karena tidak mampu bekerja (tuna karya sementara) • Awalnya diterapkan pada pekerja kelas atas → pekerja kasar → pelajar dan mahasiswa → petani

A.q.

SICKNESS FUND (GERMAN) • Menjamin seluruh penduduk • Jumlah penyelenggara sickness fund, ribuan dan bersifat nirlaba → dorongan efisiensi & saat ini menjadi 420 bapel • Kontribusi : 14 % dari upah sebulan Penduduk yang diwajibkan : yang mempunyai upah dibawah : 3.375 euro / per bulanDi atas upah tsb boleh tidak ikut, tetapi sekali mereka tidak ikut (membeli askes komersial), maka selamanya tidak boleh ikut → akibatnya hanya 10% penduduk yang membeli askes komersial

A.q.

AKN di Jerman • Jerman adalah negara pertama yang memperkenalkan asuransi kesehatan sosial dizaman otto von bismarck di tahun 1883 • Pada masa lalu, jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang seluruhnya bersifat nirlaba,berjumlah sekitar lima ribuan. • Namun ,karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak sickness funds yang merjer sehingga kini jumlahnya sudah menyusut menjadi beberapa puluh saja.

A.q.

AKN di Belanda • Banyak meniru pola Jerman dimana pendanaan skala nasional • Belanda menerapkan pooling resiko dengan biaya medis yang besar (exeptional medical expenses) • Dikelola badan berskala nasional : AWBZ

A.q.

ASURANSI KESEHATAN NASIONAL di INGGRIS • Pertama kali diperkenalkan oleh Inggris pada tahun 1911, meskipun sistem kesehatan di Inggris saat ini lebih dikenal dengan National Health Service (NHS) • NHS dibiayai oleh kontribusi wajib oleh tenaga kerja (termasuk sektor informal) dan pemberi kerja • Karena penyaluran dananya melalui anggaran belanja negara, yang dibiayai lebih banyak dari pajak dana umum (tax funded) yang tidak dipisahkan khusus untuk kesehatan maka lebih dikenal dengan istilah NHS dari pada AKN • Tujuan NHS menjamin seluruh penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis tanpa mempertimbangkan kemampuan ekonomis nya

A.q.

AKN di Kanada • AKN di Kanada lebih dikenal dengan sebutan : Medicare (sejak 1961) • Prinsip dasar : – Menjamin akses universal – Portabel – Paket jaminan sama bagi semua penduduk – Dilaksanakan otonom di tiap propinsi • Pendanaan AKN berasal dari kombinasi dari kontribusi wajib dan subsidi dari anggaran pemerintah pusat • Benefit : awalnya hanya menanggung rawat inap kemudian diperluas dengan rawat jalan • Beberapa jenis layanan dan obat non esensial tdk ditanggung krn pangsa pasar askes komersial

A.q.

Asuransi Kesehatan di AS • Tahun 2013 sekitar 25 % penduduk produktif tidak mempunyai Asuransi Kesehatan • Hampir 40 tahun AS tidak mampu meningkatkan perluasan cakupan Medicare

Gagal mengembangkan Universal Coverage Akibat Mekanisme Pasar Karena As Didominasi Askes Komersial

A.q.

Obama Care • Obama care ad/ upaya obama mewujudkan sistem asuransi kesehatan nasional yg belum berhasil. • Program itu disebut obama care karena memang obamalah yg memiliki inisiatif & memperjuangkan cakupan universal di Amerika. • Mekanismenya bertumpu p...