SOAP orientado a un caso de tricomoniasis, diabetes mellitus y ovario poliquistico PDF

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Formato SOAP acerca de patología ginecologicas y endocrinas muy comunes, se incluye la exploración física del paciente, datos de relevancia como diagnóstico y tratamiento...

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SOAP SUBJETIVO ● Maria Fernanda Perez Ramirez ● 28 años ● Soltera ● Alergias: Penicilina ● Ocupación: Secretaria ● Flujo vaginal anormal de 2 semanas de evolución de color blanco verdoso olor fétido, flujo abundante que llega a machar, de consistencia grumosa ● Dolor en la parte baja de abdomen tipo cólico, no disminuye ● EVA 5 ● Inicio de vida sexual: 18 años ● Última relación sexual: 3 días ● 4 veces a la semana tiene relaciones sexuales con la misma pareja desde hace un año ● Paciente con antecedentes de clamidia no medicado ● Pareja sexual sin antecedentes de ETS ● Sangre después de tener relaciones sexuales ● Alteración en ciclo menstrual 35x5 hace 15 días FUM, FPM: 14 años ● Método anticonceptivo: condón (ocasional) ● Parejas sexuales: 10 ● Prurito ● Ardor ● Acné ● Crecimiento de vello en cara, espalda, axilas, abdomen, pezones ● Dispareunia ● Disuria , tenemos tenesmo vesical, poliaquiuria ● Antecedentes: hermana con ovario poliquístico ● 0 gestas 0 abortos 0 cesáreas 0 partos ● Ganglio en ingle de 3mm, no móvil, dura, no depresible, dolor a la palpación ● Fuma 3 cigarros desde los 18 años ● Alcohólica social ● Diabetes mellitus 2 desde 5 años tratada con metformina 850 gr en mañana y tarde ● Tomo Lomecan V sin sentir mejorias ● Usa ropa interior de algodón y ropa ajustada ● Fecha de último papanicolau hace 3 años OBJETIVO ● Fc: 65 lpm ● Fr: 12 rpm ● Temperatura: 36.5ºC ● TA: 110/80 Hgmm ● Peso: 60kg ● Talla: 1.70m

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Glucosa capilar: 150 IMC 20.786

Piel y tegumentos: cabello fragilidad delgado, se desprende fácilmente, mucosas orales bien hidratadas sin palidez en los tegumentos, se observa crecimiento de vello en cara, abdomen, axilas, pezones. Hirsutismo: 2 Sistema respiratorio:: sin datos patológicos Sistema gastrointestinal: normal Renal: giordano positivo de lado derecho Abdomen: palpación bimanual, palpable ovario derecho, hipertrófico Sistema genitourinario: palpación bimanual, palpable ovario derecho, hipertrófico ● Especuloscopia: flujo vaginal blanquecino, cérvix en fresa ● orina de color amarilla ● Labios vaginals eritematosos con fisuras laterales ● Prueba de hidróxido de potasio: Positivo S: Paciente femenino de nombre Fernanda Perez Ramirez, de 28 años de edad que labora como secretaria, llega a consulta en su propio pie bien orientada en sus tres esferas, ingresa a consulta por un flujo vaginal anormal de 2 semanas de evolución, es de color blanco verdoso, con olor fétido, de consistencia grumosa que llega a manchar, acompañado de un dolor en epigastrio de tipo cólico que no disminuye, con una escala de EVA de 5. Menciona iniciar su vida sexual a los 18 años, teniendo un total de 10 parejas sexuales, menciona que su pareja actual con la que cual es estable desde hace un año, niega presentar síntomas,refiriendo no tener antecedentes de its, su última relación sexual fue hace 3 días, la cual hubo sangrado vaginal después de terminar. Comenta que el método anticonceptivo más utilizado es el condón,pero que lo usa en pocas ocasiones, ya que prefiere sin el, recurriendo a pastilla del dia siguiente,menciona tener por lo menos relaciones cuatro veces a la semana,también comenta haber tenido anteriormente candidiasis. Ha padecido de dispareunia,polaquiuria,además de presentar tenesmo vesical,niega haber estado embarazada,presenta un ganglio en la ingle de 3 mm,el cual indica que no es depresible,es duro,no es móvil y duele a la palpación. Paciente indica padecer diabetes mellitus tipo 2,desde 5 años tratada con metformina 850 gr en mañana y tarde. Últimamente ha tenido mucho acne,ardor e irritación en la cara,comentando que le ha crecido vello en cara,abdomen,espalda baja,axilas,pezones. O: A la toma de los signos vitales, presenta 65 lpm de frecuencia cardiaca, 12 rpm de frecuencia respiratoria, temperatura de 36.5ºC, una presión arterial de 110/80, un peso de 60kg, una talla de 1.70m, también le tomaron la glucosa capilar teniendo como resultado 150. A la exploración de órganos:

Piel y tegumentos: cabello fragilidad delgado, se desprende fácilmente, mucosas orales bien hidratadas sin palidez en los tegumentos, se observa crecimiento de vello en cara, abdomen, axilas, pezones. Hirsutismo: 2 Sistema respiratorio:: sin datos patológicos Sistema gastrointestinal: normal Renal: giordano negativo de lado derecho Abdomen: palpación bimanual, palpable ovario derecho, hipertrófico Sistema genitourinario: palpación bimanual, palpable ovario derecho, hipertrófico ● Especuloscopia: flujo vaginal blanquecino, cérvix en fresa ● Orina de color amarilla ● Labios vaginales eritematosos con fisuras laterales ● Prueba de hidróxido de potasio: Positivo A: 1. Diabetes Mellitus 2 Esta enfermedad ya fue diagnosticada hace 5 años en la paciente, actualmente la paciente al seguir su tratamiento de forma adecuada ya no presenta síntomas que hagan referencia a complicaciones por esta patología. 2. Ovario poliquístico Es un trastorno endocrino y metabólico que se da en la edad reproductiva, se caracteriza por un aumenta de hormona LH y FSH disminuida, ocasionando varios síntomas característicos hiperandrogénicos, como los que presenta la paciente, tales como hirsutismo, acné, irregularidad de su ciclo menstrual pueden ser ocasionadas por una probable disfunción disfunción metabólica que se expresa por una hipersecreción de insulina, aumentando la secreción de andrógenos por el ovario y glándulas suprarrenales, también aumenta la secreción de LH y disminuye la secreción de globulina transportadora de hormonas sexuales, por lo que por consecuencia aumentará la actividad de las andrógenos ocasionando síntomas de la Diabetes mellitus 2. La resistencia de insulina lo presentan casi todas las pacientes con OP que precede a la disminución de la tolerancia de la glucosa, desarrollando posteriormente DM2. Considerando que también familiares de la paciente tienen esta patología, entra en uno de los principales factores de riesgo por antecedentes. A la exploración presenta palpación de ovario derecho, esto podría ser por la hipertrofia presentada en el mismo.

3. Tricomoniasis Es una inflamación de la mucosa vaginal que se puede presentar con labios eritimetasos asi como los que presenta nuestra paciente. Tambien es un protozoo unicelular flagelado los cuales se ubican en el tracto urogenital del humano, el cual podemos pensar que es como el ganglio en la ingle de 3 mm que presenta nuestra paciente; ademas se puede decir vaginosis bacteriana la cual se caracteriza por crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos, perdida de lactobacilos y acidez vaginal ademas incremento del ph > 4.5. Dicha patología puede ser transmitida a neonatos por el canal de parto infectado. Además esta patología se caracteriza por presentar cérvix en fresa y es una caracteriza que presenta nuestra paciente. Algunos signos y síntomas son aumento de la cantidad de

secreción vaginal (flujo) tal cual por el que vino nuestra paciente a consulta de color blanco verdosos con olor fetido, gromoso el cual mancha su ropa interior, ademas la patologia presenta prurito, ardor, irritación, disuria y dispareunia. Esta enfermedad tiene como factores de riesgo múltiples parejas sexuales por lo cual podemos afirmar que es una causa por la cual nuestra paciente la diagnosticamos con tricomoniasis ya que ella nos comentó que tuvo 10 diferentes parejas sexuales. Diagnosticamos dicha patología por todos los síntomas y signos que coinciden con nuestra paciente.

P: DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dx. ESTUDIOS DE LAB ➔ glucemia en ayunas: 70-100 mg/dl en pacientes normales y en pacientes diabéticos niveles superior a 126 mg/dl Tx. ➔ metformina 850 gr en mañana y tarde Ex. ➔ modificación en el estilo de vida para control de glucosa OVARIO POLIQUÍSTICO: Dx: ➔ Ultrasonido transvaginal: Se debe de ver un volumen ovario mayor de 10cm para definirse un SOP, o presencia de mas de 12 foliculos ovaricos ➔ Examenes estimulantes de folicuo y hormona leutinizante: Para comprobar los niveles de cada uno, abajo de 5ng se consideraria perdida hormonal ➔ Insulina serica: menor a 4.5 se considera resistencia a insulina Tx: ➔ Anticonceptivos orales como ciprotestera o drospirenona uno diario a la misma hora ➔ Medrociprogesterona 10mg durante 7 dias en caso que que la paciente ya este en segunda fase del ciclo ➔ Farmacos antoadrogenos como espironalactona para el hirsustismo, acne, etc. Ex: -

Actividad fisica de 30 minutos diarios

TRICOMONIASIS: Dx. ➔ pH: normal oscila ente entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor a 4.5 se observa en aproximadamente 80% de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. ➔ Papanicolaou en base líquida: sensibilidad de 60-96% y especificidad de 98-100% ➔ APTIMA Trichomonas vaginalis Assay: sensibilidad de 95-100% y especificidad de >95% Tx.

➔ METRONIDAZOL 500mg, 1 cada 12 horas por 7 días Ex. ➔ Uso de protección durante el acto sexual ➔ No tener múltiples parejas sexuales ➔ Evitar tener sexo con sexo-servidoras...