CASO Clinico SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO PDF

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Summary

TRABAJO DE SOP ESTUDIADO, El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es una afección en la cual una mujer tiene un niveles muy elevados de hormonas (andrógenos). Se pueden presentar muchos problemas como resultado de este aumento en las hormonas, incluyendo: Irregularidades menstruales. Infertilidad....

Description

Ginecología Caso Clínico: Síndrome de ovario poliquístico DOCENTE : DRA. NEIRA

INTEGRANTES: ABARCA GUTIERREZ NATHALY AGUADO HERNANDEZ FRANCIS ALARCON HURTADO ALEJANDRA ALVIAR HUAMANI ANGGELO AQUIJE CONDEZO KENYIRO AYLLÓN CHUSQUISPUMA RONALDA BELLIDO LEON FRANK

HISTORIA CLÍNICA N°

Servicio:

Gineco-Obstetricia

I.

ANAMNESIS

I.1.

FILIACION: Nombre:

Edad:

72858471

Cama: 354

-

P.A.S

HORA DE INGRESO

15 años

Fecha de ingreso:

I.2.

Fecha: 27 / 11 /2021

10:00 AM 27/11/2021

Sexo:

F

Lugar de nacimiento:

Ica

Estado civil:

Soltera

Lugar de procedencia:

Ica

Raza:

Mestiza

Dirección:

Urb. San Jose Mz X1 Lt 24

Ocupación:

Estudiante

Fecha de nacimiento:

16/03/2006

Grado de instrucción:

Cursa secundaria

Fecha de elaboración de HC:

Religión:

Católica

Tipo de HC:

Directa - Indirecta

Idioma:

Español

Acompañante:

Madre

DNI:

72345467

Teléfono:

948 143 165 / 999 138 462

27/11/2021

ENFERMEDAD ACTUAL: Periodos menstruales irregulares, acné facial y abundante vello corporal Motivo de consulta Tiempo de enfermedad:

2 años

Inicio :

Insidioso

Curso:

Progresivo

Relato de la enfermedad: Paciente de 15 años que aparenta su edad cronológica , refiere que hace 2 años aproximadamente sus ciclos menstruales son irregulares “La duración de mi regla es de 7 días a 10 días y a veces me

viene una vez cada dos meses” acompañados con dolor , además refiere que hace 1 año notó la aparición de abundante vello corporal y unos días después la presencia de acné en el rostro. Acude al servicio de ginecología – obstetricia en el Hospital Regional de ICA para una revisión general.

I.3.

I.4.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Hambre: Conservada Sed:

Conservada 1.5Lt /día

Orina:

Conservada 1.5 Lt/día

Deposiciones :

Conservado 2/día

Sueño:

Conservado 9 horas/ día

ANTECEDENTES: A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: Vivienda: Propia ,Material Noble Alergia:

Niega

Alimentación:

Balanceada

Alcohol

-

Café

-

Vestimenta:

Adecuada para la estación

Tabaco

-

Té

-

Animales:

Niega

Droga

-

Fármacos

-

Higiene:

Buena higiene corporal

Servicios básicos:

Posee luz, agua potable, desagüe

Hacinamiento:

No hay hacinamiento

N° de grupo familiar:

3 personas

Hábitos nocivos:

Otros

ALIMENTACION : PROPORCION DE CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS QUE TIENE SUS COMIDAS DIARIAS

B.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES Control prenatal:

Control normal

Complicaciones:

Madre presentó Diabetes gestacional al 4to mes de embarazo sin complicaciones médicas aparentes.

ANTECEDENTES NATALES Edad gestacional:

40ss

Lugar de parto:

HOSPITAL

Peso al nacer:

3000 g

Natural

Tipo de parto:

APGAR

10/10

Inmunizaciones:

completa

Cesárea

Lactancia:

Lactancia materna hasta 2 años

Culminación del parto:

A Termino (40 ss)

ANTECEDENTES POSTNATALES Esquema de vacunación completa hasta la fecha actual

Inmunizaciones: Desarrollo psicomotriz:

Normal

Lactancia

Normal, sin complicaciones

Incubadora

No necesitó

ANTECENDETES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarquia:

11 años

Régimen catamenial:

7-10/40-45

Primera relación sexual:

NO

N° parejas sexuales:

NO

Tipo de relación sexual:

Fórmula obstétrica

G0P0000

FUR: 25-09-21

FP: -

Característica de menstruación

Duración: 7-10 dias

Frecuencia: irregular

Volumen: Abundante (6-7 toallas)

Síntomas asociados

Dismenorrea

Coágulos: si

Regularidad: --

Examen PAP:

s i

Hallazgos en el PAP: No aplica

Relaciones contranatura:

Método del ritmo

-

Fecha de ultimo PAP: No Aplica

--

DIABETES EN LA MADRE DURANTE DE LA GESTACION

Hormon al

-

D I U

Otros:

Condón

n o

-

-

Métodos anticonceptivos:

x

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades congénitas: Niega Enfermedades de transmisión sexual:

Niega

Enfermedades de la infancia:

Niega

Enfermedades de adultez:

Niega

Enfermedades gineco-obstétricas:

Endomet riosis

-

Pólipos

-

Hemorragia por Coagulopatías

-

Poliquist osis ovárica

-

Adenomiosis

-

Hemorragia por anovulación

-

Infección pélvica

-

Leiomioma

-

ITS

-

Tumor Maligno

-

Hemorragia por alteración del endometrio

Infertilida d

-

Mastopatías

-

Hemorragia iatrogénica

-

Amenorr eas

-

Aborto

-

Hemorragia inespecífica

-

Otros: Hospitalizaciones:

Niega

Transfusiones sanguíneas:

Niega

Antecedentes médicos:

Niega

Intervenciones quirúrgicas:

Ooforectomía unilateral

-

Miomectomía

-

Ooforectomía bilateral

-

Quiste ovárico

-

Mastectomía

-

Otros

-

Histerectomía total Legrado

-

D. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mamá : S.O.P Hermanos:

Niega patologías

II. EXAMEN FISICO ECTOSCOPÍA: Paciente femenina de 15 años que aparenta su edad cronológica, se encuentra en buen estado general, buen estado nutricional y buen estado de hidratación, consciente, orientada, de actitud bipedestación activa, de tipo constitucional pícnico y de facie no característica. FUNCIONES VITALES PA:

110/90

FC:

75x´

FR:

18

Pulso:

So2: 98

T°: 36ºC

III. EXAMEN GENERAL Piel y Faneras:

Piel: Tibia, húmeda, elástica , turgencia conservada . Uñas: De superficie lisa, color y brillo conservado, de forma rectangular, con

buena implantación. No lesiones. Llenado capilar < 2 segundos. TCSC: Sist. Linfático: Sist. Osteoarticular: Sist. Muscular:

Aparentemente normal. No se palpan adenopatías. No se evidencian alteraciones y Movilidad y rango articular conservado. Tono, fuerza y trofismo conservado.

IV. EXAMEN REGIONAL CRANEO : normocéfalo, Cabeza

Cara : si fascie característica, con pustulas y comedones a nivel región malar, bilateral. Presencia de vello faciales. ACNE VULGAR Cabello: color negro , regular cantidad , y regular implantación Ojos: simétricos con movimientos normales, párpados sin edemas. Conjuntiva conservada y pupilas isocóricas e fotorreactivas, reflejo consensual conservado, reflejo de acomodación conservado. Nariz: de tamaño regular, proporcional al rostro, fosas nasales permeables con poca pilosidad, mucosa nasal húmeda y poca cantidad de moco. Orejas : simétricas , conservadas, permeables, no se observa salida de secreciones , responde a estímulos sonoros Boca: con comisuras labiales simétricas, lengua húmeda, simétrica y central. Labios: Simétricos, grosor normal, rosados, húmedos. Cavidad bucal: Mucosa conservada.

Cara:

Simétrica

Cuello:

Sin adenopatías, no regurgitación yugular. movimientos conservados. Presencia de hiperpigmentación a nivel de pliegue cervical a predominio en la región de la nuca compatible con acantosis nigricans Tiroides: sin anomalías palpables

Inspección.- Tórax simétrico, no depresiones ni tumoraciones. Palpación.- Expansión y elasticidad torácica normal, vibraciones vocales conservadas. TORAX: AP. Res ´piratorio

Percusión.- Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares, no matidez ni timpanismo Auscultación.- Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se escuchan ruidos agregados.

Inspección: Simétricas. Sin abultamientos ni retracciones visibles, piel de características

Mama:

normales (no presencia de piel de naranja, ni descamaciones). Sin presencia de secreciones. Palpación: No se palpan adenopatías en fosas supra e infraclaviculares ni en región axilar. No se palpan abultamientos, retracciones, nódulos ni descamaciones, no se palpa piel de naranja ni edemas. A la compresión del pezón no presencia de secreciones glandulares mamarias

Ap. Cardiovascular

Inspección.- No se aprecia choque de punta, no depresiones en el área precordial. Palpación.- No se palpa choque de punta. Percusión.- Matidez cardiaca conservada en área precordial. Auscultación.- Ruidos cardiacos regulares , ritmicos, no soplos. Inspección: Abdomen globuloso, simétrico, con presencia de estrías en regiones de hipogastrio, flancos y fosas ilíacas. Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados 4 por minuto, no se auscultan soplos ni frotes abdominales. Palpación:

Abdomen

Superficial.- Piel abdominal turgente y tibia, con tono muscular conservado. Blando, Sin dolor a la palpación, sin masas palpables. Profunda .- No presenta dolor Puntos dolorosos: Signo de mcburney (-). Signo de Blumberg (-) Signo de Murphy (-)

EXAMEN OBSTÉTRICO

AU

●

FETO PRESENTACION

●

COMPATIBILIDAD CEFALOPÉLVICA

LCF

POSICIÓN

DU

SITUACIÓN

Ap. Urinario:

conservado

PPL

conservado

PRU

--

Ap. Locomotor

conservado

Edemas

-----

Reflejos

Conservados

EXAMEN GINECOLÓGICO ●

EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS

Vello Pubiano

Si

x NO

-

Ginecoide

Vulva

Si

No

Anormal

x

Clítoris

Si

No

Anormal

INSPECCIÒN: Genitales externos acorde a su sexo, se evidencia labios mayores cubriendo a labios menores. ●

Monte de venus: Presencia de vello pubiano romboidal

●

Labios mayores: Sin alteraciones.

●

Labios menores: Simétricos, superficie interna húmeda de color rosado

●

Clítoris: 3 cm aprox

●

Meato uretral: En la línea media

●

Ano: Pigmentación más oscura PALPACIÒN

●

●

Introito vaginal: Hendidura vertical, tejido húmedo. Hímen conservado.

●

Uretra y glándulas de Skene: No dolorosa a la palpación, no secreción

●

Glándulas de Bartholino: No palpables

●

Periné: Superficie lisa

VAGINA

A LA ESPECULOSCOPÍA : no se realiza por presencia de himen.

AL TACTO BIMANUAL: No se realiza por presencia de himen.

●

CERVIX

A LA ESPECULOSCOPÍA: No se realiza por presencia de himen

AL TACTO VAGINAL: No se realiza por presencia de himen.

●

ÚTERO

x

No se realiza por presencia de himen.

●

ANEXOS Y FONDO DE SACO Anexo derecho

I.

-

Anexo izquierdo

-

Fondo de saco

-

DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRABAJO SÍGNOS

SÍNTOMAS

Acné

Acné

Hirsutismo

Hirsutismo

Acantosis Negricans

Irregularidad menstrual

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Sobrepeso Descartar ovario poliquístico Descartar Hiperprolactinemia Descartar una hiperplasia congénita de las glándulas suprarrenales Descartar Hipertiroidismo

PLAN DE TRABAJO

Realizar exámenes de laboratorio: Hemograma, urea, creatinina Testosterona libre, Androstenediona, 17-hidroxiprogesterona sérica, LH, FSH Descartar VDRL /RPR / VIH Ecografía abdomino-pélvica Examen de orina Interconsulta a endocrinología Interconsulta a nutrición Interconsulta a dermatología : Por presentar Acné facial Interconsulta a cardiología – predisposición de pacientes con S.O.P a alteraciones cardiovasculares debido al aumento de LDL.

RESULTADOS DE TODOS LOS EXAMENES

Glucosa: 120 mg/dl Urea: 30 mg/dl Creatinina: 1 mg/dl Testosterona libre: 25 ng/ml Androstenediona: 10 nmol/L 17-hidroxiprogesterona: 200ng/dl LH: 60 UI/L FSH: 10 UI/L Ecografía abdomino-pélvica: Se observa la presencia de 12 pequeños folículos que miden 4x3x2.5 mm aproximadamente . Examen de orina: sin alteraciones

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome del ovario poliquístico Hiperplasia suprarrenal congénita Tumores secretores de andrógenos Enfermedad de Cushing Hipertiroidismo DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Síndrome el ovario poliquístico Acantosis, hiperglicemia, sobrepeso, acné, hirsutismo

TRATAMIENTO O INDICACIONES

Cambios en el estilo de vida (Alimentacion, Actividad Fisica) Consulta en Psicología Consulta en Nutrición Seguimiento por consultorio de ginecología cada 3 meses Metformina (endocrinología)

COMENTARIO El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de infertilidad en las mujeres, se manifiesta con frecuencia durante la adolescencia y se caracteriza principalmente por disfunción ovulatoria e hiperandrogenismo. Se desconoce la causa del SOP. Hay evidencia considerable que sugiere que surge como un rasgo complejo con contribuciones de factores intrauterinos y extrauterinos heredables y no heredables. El síndrome espectro de como por irregularidad a la insulina.

es heterogéneo clínica y bioquímicamente. Abarca un características clínicas asociadas de forma variable ejemplo: signos cutáneos de hiperandrogenismo, menstrual, ovarios poliquísticos, obesidad y resistencia

durante los últimos 25 años, se han desarrollado criterios de diagnóstico internacionalmente basados en diversas combinaciones de hiperandrogenismo, anovulación y ovario poliquístico, que de otro modo serían inexplicables, todos incluidos en los criterios de consenso de Rotterdam que nosotros lo hemos aplicado en este caso clínico para dar el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico; para ello también es importante que se realice una buena historia clínica, obteniendo los datos, ya que esta información será muy relevante a la hora de establecer nuestra presunción diagnostica y así poder llegar a un diagnóstico definitivo.

ESCALA DE VALORACION DATOS DEL ESTUDIA NTE

COGNOCITIVA

PROCEDIMENTAL

Identifica y correlaciona las estructuras de los temas

Conoce los conceptos teóricos

4 Apellidos y nombres

E xc el e nt e

3

B u e n o

PU NT AJ E

ACTITUDINAL

Respon de el cuestio nar de practica s

Realiza el procedimie nto estipulado en la guía de practicas

Interpreta los datos obtenidos en la práctica y concluye

Asiste puntualment e a la practica

Fomenta la cooperación y ayuda mutua

Aplica las normas de Biosegurídad y se presenta adecuadame nte vestido.

Participa activamente en la practica

2

1

0

4

3

2

1

0

1

0

2

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1

0

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2

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2

1

0

R e g ul ar

In s u f ci e nt e

N o lo s c o n o c e

Ex c el e nt e

B u e n o

R e g ul ar

In s u f ci e nt e

N o id e n ti f c a ni

Si

No

Ex c el e nt e

B u e n o

R e g ul ar

Ex c el e nt e

B u e n o

R e g ul ar

Es p u nt u al

T ar d e h as ta 5´

N o a si st e

Ex c el e nt e

B u e n o

R e g ul ar

E xc el e nt e

B u e n o

R e g ul ar

1

Si

0

No

2 0

T O T A L

ABARCA GUTIERREZ NATHALY

3

4

1

1

2

2

2

2

1

18

AGUAGO

3

4

1

1

2

2

2

2

1

18

ALARCON HURTADO ALEJANDRA

3

4

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2

2

2

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18

ALVIAR HUAMANI ANGGGELO

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2

2

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AQUIJE CONDEZO KENYIRO

3

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1

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2

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18

AYLLON CHUQUISPUMA RONALDO

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BELLIDO LEON FRANK

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4

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1

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HERNANDEZ FRANCIS...