CASO Clínico DE Anemia - caso clinico PDF

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UNIVERSIDAD “CESAR VALLEJO” – trujilloFACULTAD: DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINATEMA: 1er caso clínico.CURSO: semiología y medicina integrada IIIRotación: hematología.DOCENTE: Dr. Lorenzo Buenaventura MendozaALUMNO: BERKIN MIRANDA CAMACHOTRUJILLO – PERÚCASO CLÍNICO DE ANEMIAMujer de 32 años, ...

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UNIVERSIDAD “CESAR VALLEJO” – trujillo FACULTAD: DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

TEMA: 1er caso clínico.

CURSO: semiología y medicina integrada III

Rotación: hematología.

DOCENTE: Dr. Lorenzo Buenaventura Mendoza

ALUMNO: BERKIN MIRANDA CAMACHO

TRUJILLO – PERÚ

CASO CLÍNICO DE ANEMIA Mujer de 32 años, natural de Tumbes y procedente de Trujllo, casada; ocupación su casa, raza mestiza, pertenece a la religión "Testigos de Jehová". La paciente refiere que desde un mes antes del ingreso al hospital se siente cansada y débil, no refiere mareos. Se cansaba al caminar una cuadra y al subir las escaleras; además notó que las piernas se le hinchaban cuando realizaba muchas actividades. Una semana antes del ingreso presenta sangrado vaginal con coágulos con un volumen aproximado de 100 cc, hasta dos veces por día, hecho que ha ido remitiendo en los últimos días. Niega parestesias, agitación psicomotriz, así como otra sintomatología. Funciones biológicas: Apetito: conservado. Sueño: normal. Sed: normal. Orina: normal. Heces: de consistencia normal, de color amarillento, dos veces al día. Peso: conservado. Antecedentes personales: Menarquia: a los 17 años. Primera relación sexual en 1999. PARA: G3P1021. Embarazo ectópico en 1999, fué intervenida quirúrgicamente en Hospital de Tumbes; no aceptó transfusiones por ser Testigo de Jehová. En 2004 aborto espontáneo con legrado uterino. Alérgica a penicilina. No refiere otras alergias Medicación habitual: ácido fólico y suplemento de fierro por espacio de un mes; además ha recibido cuatro ampollas de fierro de depósito intramusculares. Viaje a Tumbes en Diciembre -2005. Antecedentes familiares: Una de sus hermanas tiene los mismos síntomas que ella, pero no recuerda el nombre de la enfermedad con exactitud. Padre con artritis reumatoide. Examen físico: Presión arterial : 100/60 mm/Hg. Frecuencia cardiaca: 72/minuto. Frecuencia respiratoria: 20/minuto. Temperatura: 37°C. Paciente en regular estado general, buen estado de hidratación y nutrición, comunicativa y colaboradora. Piel y mucosas con palidez marcada ++/+++. Llenado capilar < 2 segundos. Tejido celular subcutáneo con adecuada distribución, no hay edemas. Ojos: normales. Cavidad Oral: normal. Cuello: no hay bocio. Aparato cardiovascular: no hay ingurgitación yugular; pulsos periféricos normales; ruidos cardiacos rítmicos regulares, soplo sistólico II/IV que se ausculta en todos los focos. Aparato respiratorio: el murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no hay estertores. Abdomen: blando, depresible, ruidos gastrointestinales de caracteres normales, no hay dolor a la palpación superficial; el hígado se palpa a 2 cm. por debajo del reborde costal derecho; se palpa bazo de una dimensión aproximada de 20 x 15 cm, blando y discretamente doloroso, espacio de Traube ocupado. Sistema génito urinario: no hay dolor a la puño percusión lumbar. Examen

neurológico: Glasgow 15; no hay déficit motor ni sensitivo; no hay signos meningeos; los reflejos osteotendinosos son normales. La ecografía abdominal mostró presencia de colecistitis crónica calculosa y esplenomegalia, y la ecografía pélvica útero y ovarios normales. Los resultados de los exámenes auxiliares se muestran en la tabla N°1.

CUESTIONARIO:

1. ENUMERE Y SUSTENTE FISIOPATOLÓGICAMENTE LOS PROBLEMAS DE SALUD DE LA PACIENTE EN ORDEN JERARQUIZADO USANDO LOS DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO.

Datos de laboratorio:

DATOS RELEVATES: 1. Mujer 32 años. 2. Religión: testigo de jehová. 3. Cansada 4. Débil. 5. Cansancio al caminar. 6. Sangrado vaginal con coágulos 7. Hipotensión (PA: 100/60) 8. Piel y mucosas pálidas (++/+++) 9. soplo sistólico II/IV. 10. Bazo palpable, dolor leve. 11. Espacio de traube ocupado 12. Ecografía: esplenomegalia.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Hematocrito 15% Hemoglobina: 4,9 gm/dl Macrocitosis Microcitosis Poiquilocitosis Hipocromía Leucocitos disminuidos. Plaquetas disminuidas. Eritrocitos disminuidos. Tes de Ham : +

PROBLEMAS DE SALUD: a) Anemia severa: (3-4-5-7-8-9-13-14-15-16-17-18) La anemia es un trastorno en la que la sangre no cuenta con suficientes glóbulos rojos en el torrente sanguíneo, provocando una disminución de los niveles de hemoglobina, al disminuir los niveles de Hb, puede a ver presencia de microcitosis (G.R pequeños) esto es ya que la hb es el principal componente de los eritrocitos y si disminución afectaría su estructura; también habrá presencia de hipocromía (GR sin suficiente color). En nuestro paciente muy aparte de las manifestaciones clínica características de una anemia (palidez, fatiga, cansancio, debilitada, hipotensión, pérdida de sangre) tenemos datos importantes en los valores de laboratorio, entre ellos tenemos el hematocrito y los valores de hemoglobina.

El htco, es el valor que se define por la cantidad de volumen de la sangre ocupado por los glóbulos rojos, respecto al ocupado por a sangre total . los valores por debajo (35 %), nos pueden indicar la presencia de anemia, que puede estar asociada a distintas causas tales como pérdida de sangre, disfunción de la medula ósea , deficiencia de fierro entre tras patologías. . Con respecto a la hemoglobina , sabemos que es una proteína importantes que esta unidad a los G.R y que trasporta el O2; niveles debajo de Hb de sus valores normales (12 – 16 mg/dl) es un gran indicador de anemia.

b) Pancitopenia: (19-20-21) Descenso anormal de los glóbulos rojos, glóbulos blanco y plaquetas ya sea por la destrucción de estas o por fallas en la producción a nivel de la medula ósea. entre otras causas tenemos las hipoplasias de la medula ósea por fármacos, hemoglobinuria paroxística nocturna, infecciones por virus, entre otros. En nuestra paciente podemos observar que en los datos de laboratorio que nos presenta tenemos una disminución significativa de los valores de las 3 células sanguíneas.

c) Esplenomegalia (10-11-12) Una de las funciones del bazo es la eliminación de G.R (viejos), llamamos esplenomegalia al incremento de tamaño del bazo a su diámetro normal, que tiene diferentes causas, entre ellas encontramos enfermedades hematológicas, como las anemias. Esto se debe a que en la esplenomegalia los glóbulos rojos normales, serán destruidos en mayor cantidad, dando a lugar a la anemia; también habrá destrucción de plaquetas (trombocitopenia) y glóbulos blancos (leucopenia). En nuestra paciente sospechamos de esplenomegalia por la presencia del bazo a la palpación y el leve dolor que tiene, además nos dice que el espacio de traube está ocupado so nos da referencia que el bazo ha crecido; y confirmamos nuestro problema con el resultado de la ecografía, en el que ya nos confirman la presencia de esplenomegalia.

d) Tes de Ham + (22) Prueba de HAM o también llamada prueba de hemolisina acida, es un análisis de sangre que se hace para el diagnóstico de anemias, en este caso anemia paroxística nocturna, y tiene como función verificar s los glóbulos rojos se vuelven frágiles cuando se lo colocan en un ácido suave.

2. HIPOTESIS

Hemogloinuria paroxística nocturna e hiperesplenismo. Es una anemia hemolítica en la que los glóbulos rojos se descomponen debido a un defecto en la membrana que da a lugar a una anemia crónica. Se presenta asociada a trombocitopenia y trastornos como insuficiencia medular, en la que la medula ósea es incapaz de producir las células sanguíneas requeridas. Ahora viendo en los datos de laboratorio no dan el resultado del Test de HAM positivo, este dato que nos permite el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna También planteamos al hiperesplenismo como parte del diagnóstico ya que se habla de hiperesplenismo cuando existe, esplenomegalia, disminución de los valores de plaquetas, glóbulos blancos y glóbulos rojos y dolor en el cuadrante superior izquierdo, y puedes ser causado por problemas del mismo bazo o por enfermedades subyacentes como trastornos de la sangre.

3. TRATAMIENTO MAS ADECUADO. (DOSIS, VIA DE ADMINISTRACIÓN Y DURACIÓN.) Anemia severa: Transfusión sanguínea  Es el principal método y el mas recomendable en seguir, como podemos ver en nuestro paciente sus niveles de hematocrito y hemoglobina están muy bajos, pero, como vemos nuestro paciente es testigo de jehová (rechazan la trasfusión de sangre por sus creencias).  Alternativa:  Hierro endovenoso: venofer IV. De 5 a 10 ml (100-200 mg de hierro). Eritropoyetina IV: Dosis de 40.000 Ul

Sales de Hierro:  sulfato ferroso comprimidos VO: 2 a 3 mg/kg/8 o 12h

Hiperesplenismo Esplectomia: tratamiento de elección, pero tener en cuenta que el riesgo de infecciones por patógenos encapsulados aumenta, por eso se recomienda dar profilaxis de antibióticos y vacunarse. Antibióticos:  Amoxicilina + clavulánico V.O: 500/125mg/ 8h /7dias.  Cefuroxima VO: 1g/12h/ 7 dias  Moxifloxacino VO: 400mg/24h /7dias  Levofloxacino VO: 500mg /24h /7dias Vacunas:  Antimeningocócica  Antineumocócica  antigripal hemoglobinuria paroxística nocturna:  Eculizumab Fase inicial: 4 semanas (600mg – 25 -45min).

Fase de mantenimiento: 900mg

4. ELABORE Y COMENTE SU APRECIACIÓN PRONÓSTICA. Pronostico: desfavorable El pronostico de este paciente se basa en que podamos corregir los niveles de hemoglobina y de hematocrito, ya que si dejamos que estos niveles sigan bajando podrían llevarlo a la muerte. Es por eso que se tendrá que hablar con el paciente y explicarle que es lo que pasaría si n recibe el tratamiento recomendado. En el caso de que el paciente no acepte, procedemos hacer firmar un consentimiento informado; para luego comenzar con las terapias de reemplazo y esperar la evolución del paciente....