Soporte Vital Avanzado PDF

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24/4/2020

Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e

En el año 2015 la American Heart Association (AHA) publicó la última actualización de las guías de práctica clínica de reanimación cardiopulmonar (RCP) y cuidados cardiovasculares de emergencia. Este capítulo se enfoca en las diversas intervenciones del soporte vital cardiovascular avanzado en el paciente adulto, entre las que se incluye el manejo avanzado de la vía aérea, algoritmos terapéuticos para los ritmos cardíacos causantes de paro cardiorrespiratorio (PCR), descripción básica de las terapias eléctricas, algunos aspectos de los cuidados iniciales de los pacientes en estado de postparo cardiorrespiratorio y finalmente el pronóstico de los pacientes con PCR.

El soporte vital cardiovascular avanzado del adulto (ACLS, por sus siglas en inglés) se basa en las siguientes intervenciones: 1. Reconocimiento inmediato y activación del sistema de urgencia. 2. Reanimación cardiopulmonar temprana y de calidad. 3. Desfibrilación rápida. 4. Terapia farmacológica. 5. Manejo avanzado de la vía aérea y ventilación. 6. Monitoreo de variables fisiológicas.

Las medidas terapéuticas propuestas por la AHA van encaminadas al tratamiento de los cuatro ritmos de paro reconocidos: fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia. Tales medidas incluyen una serie de acciones específicas sintetizadas en dos algoritmos; la implementación de estos algoritmos depende del ritmo inicial desencadenante del PCR y es importante considerar que durante el PCR es común cambiar de algoritmo de acuerdo con el ritmo identificado (en los pasos intermedios de verificación del ritmo). 1/15

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La realización de un ACLS exitoso se basa en un RCP de alta calidad y para los casos de FV y TVSP desfibrilación en cuanto se tenga el desfibrilador disponible. En el algoritmo, mismo que aparece en la figura 2-1, se incluyen la opción de colocar un dispositivo avanzado de la vía aérea, obtener una vía intravenosa (IV) o intraósea, la administración de fármacos vasopresores e identificar y tratar las causas desencadenantes del PCR. Algoritmo de tratamiento del paro cardiorrespiratorio.

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El algoritmo de paro cardíaco de la AHA hace énfasis en que las interrupciones periódicas de la RCP deben ser lo más cortas posible y solamente está indicado interrumpirlas para verificar o checar el ritmo, desfibrilar los casos de FV/TVSP y la colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea.

La fibrilación ventricular se define como la presencia de actividad eléctrica irregular y caótica sin complejos QRS identificables. La taquicardia ventricular se define (para fines de ACLS) como la taquiarritmia con frecuencia > 100 lpm con complejos QRS anchos (> 120 milisegundos), ya sea regular o irregular. Estos dos ritmos corresponden a 20.7% de los casos de paro cardíaco intrahospitalario y 23% en el contexto extrahospitalario. Cuando estos ritmos se identifican en el trazo del monitor o desfibrilador, un rescatador debe reiniciar la RCP mientras otro de los reanimadores carga el desfibrilador; una vez que el desfibrilador se encuentre cargado, la RCP se interrumpe para realizar una sola descarga, posterior a lo que se reinician las compresiones torácicas, así se brindan cinco ciclos (30:2) en dos minutos. En el caso de haber un solo reanimador, la desfibrilación es prioridad, por lo que se debe conectar y analizar el ritmo en el momento que se tenga disponible. La dosis de energía recomendada para la desfibrilación varía de acuerdo al desfibrilador disponible; en caso de contar con un desfibrilador bifásico, la dosis recomendada por la AHA es de 120 a 200 J, la cual varía de acuerdo al tipo onda de desfibrilación bifásica (rectilínea o exponencial truncada) que genera el desfibrilador. Por lo que la dosis inicial es la recomendada por el fabricante en ese rango y si el reanimador desconoce la dosis recomendada debe administrar la dosis inicial de 200 J (con la misma dosis para las subsecuentes descargas si son necesarias). En caso de contar con un desfibrilador monofásico, la dosis de descarga recomendada es de 360 J. Cuando el ritmo de FV/TVSP persiste después de al menos una descarga o un ciclo completo de RCP, se debe administrar un fármaco vasopresor con el objetivo de incrementar el flujo miocárdico de sangre.

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Si posterior a la desfibrilación y uso de vasopresores persiste el ritmo de FV/TVSP, está indicado el uso de antiarrítmicos; la amiodarona (300 mg en bolo) es el fármaco de elección. Como ya se mencionó, la búsqueda intencionada y dirigida de la causa subyacente del paro cardíaco es fundamental en el tratamiento. Las causas más comunes de PCR se describen en el cuadro 2-1. Cuadro 2-1

ipovolemia

Neumo órax a tensión

ipoxia

aponamiento cardíaco

idrogeniones (acidosis)

oxinas o fármacos

ipo/hiperpotasemia

romboembolia pulmonar

ipotermia

rombosis coronaria

Es importante considerar que la única terapia efectiva y específica que ha demostrado un incremento en la supervivencia en el contexto de la FV/TVSP es la desfibrilación.

La actividad eléctrica sin pulso se define como la presencia de cualquier ritmo organizado, ya sea bradiarritmia, taquiarritmia o inclusive ritmo sinusal, que no sea taquicardia ventricular, en ausencia de pulso carotídeo palpable (por definición la fibrilación ventricular y asistolia son ritmos no organizados); es un ritmo de paro cardiorrespiratorio en el cual la actividad mecánica del corazón está gravemente afectada y es incapaz de generar gasto cardíaco y presión arterial. La asistolia es la ausencia de ritmo cardíaco (línea isoeléctrica) y de pulso carotídeo palpable; ante la presencia de asistolia se debe verificar la conexión de los electrodos y cambiar de derivación en el monitor para corroborar este ritmo. Estos ritmos no desfibrilables corresponden a 79.3% de los ritmos de paro cardíaco intrahospitalario y a 77% en el escenario extrahospitalario. En presencia de un ritmo no desfibrilable, como corresponde a la AESP/asistolia, la RCP debe iniciarse o, en su defecto, reiniciarse de manera inmediata y comenzar por compresiones; se deben realizar cinco ciclos (30:2) o dos minutos; después es preciso analizar el ritmo cardíaco y valorar la presencia de ritmo organizado; si el ritmo es organizado se debe verificar el pulso; en caso de no palparse se deben reiniciar

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compresiones; en el caso de asistolia (después de corroborar el ritmo) no está indicado palpar el pulso y se deben reiniciar compresiones. En presencia de un ritmo no desfibrilable se recomienda el uso temprano de adrenalina con el fin de mejorar el flujo sanguíneo coronario y cerebral. Debido a la falta de evidencia del beneficio con el uso de atropina en el manejo del paro cardíaco, este fármaco ya no se recomienda. Al igual que con los ritmos desfibrilables, la identificación de las causas reversibles (cuadro 2-1) es de suma importancia; en el caso particular de la AESP existe una potencial asociación con la presencia de hipoxemia, por lo que el manejo avanzado de la vía aérea es de mayor relevancia en este ritmo de paro. La asistolia habitualmente es un ritmo que sigue a un tiempo de paro cardíaco prolongado y es la evolución final de los otros ritmos de paro cardiorrespiratorio; sin embargo, como ya se mencionó, puede presentarse de manera inicial. Hasta hace algunos años no existía evidencia para introducir nuevos fármacos en el algoritmo de paro cardíaco; sin embargo, en el 2013 se publicó un estudio clínico aleatorizado multicéntrico, en el que se administró vasopresina 20 UI, adrenalina 1 mg y metilprednisolona 40 mg en conjunto y se comparó contra adrenalina sola; los autores indicaron un aumento en la RSOC en pacientes tratados con la combinación de fármacos (83 vs. 65.9%, p < 0.05) y un aumento en la supervivencia con déficit neurológico leve (21.1 vs. 8.2%, p < 0.05); cabe destacar que el ritmo inicial en ambos grupos eran ritmos no desfibrilables (83% de los casos). Por consiguiente, las recomendaciones actuales indican que se puede considerar administrar los tres fármacos (con las dosis descritas previamente) en el paro cardíaco intrahospitalario.

Una parte importante del ACLS es la monitorización de la calidad de la reanimación; tal monitorización puede realizarse mediante parámetros fisiológicos. En la actualidad (si el recurso está disponible) está indicada la monitorización de la presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración (PETCO2) y la presión arterial diastólica (invasiva). La recomendación es que debe mejorarse la calidad de las compresiones si el PETCO2 es < 10 mmHg o la presión arterial diastólica es < 20 mmHg, si el PETCO2 es < 10 mmHg después de 20 minutos de RCP, la probabilidad de recuperar la circulación espontánea es prácticamente nula.

De acuerdo con las causas más comunes de PCR súbito, durante los primeros minutos el aporte de oxígeno a los diversos órganos se encuentra limitado por el flujo sanguíneo y no por el contenido de oxígeno en la sangre arterial; la AHA plantea que la colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea no debe retrasar el inicio de la CPR ni la desfibrilación cuando ésta se encuentre indicada. En el caso de PCR asociado a hipoxemia, toma mayor relevancia la asistencia de ventilaciones adecuadas y de oxígeno suplementario. 5/15

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La norma indica el uso de una FIO2 al 100% en cuanto se encuentre disponible; está recomendado por el beneficio teórico de optimizar el contenido arterial de oxígeno. La ventilación con el dispositivo bolsa-mascarilla (BMV, por sus siglas en inglés) es el método recomendado en los minutos iniciales de la RCP; su uso es más efectivo cuando se administra por dos reanimadores. La ventilación asistida adecuada se comprueba con la elevación de tórax visible en cada ventilación. Si las ventilaciones asistidas no son efectivas, se indica la aspiración de secreciones orofaríngeas (ya sea con cánula suave o rígida) e insertar dispositivos para mantener permeable la vía aérea superior, como la cánula orofaríngea (de Guedel) o nasofaríngea. No se recomienda el uso rutinario de la presión cricoidea (maniobra de Sellick).

La colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea, ya sea tubo orotraqueal o dispositivos supraglóticos (mascarilla laríngea, tubo laríngeo o tubo esófago-traqueal) debe considerarse en cualquier momento durante la realización de la RCP cuando la ventilación con la BMV resulte inadecuada. Cuando la ventilación con BMV es adecuada, el momento para la colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea no se encuentra bien establecido; el médico debe considerar colocarlo a partir de los cinco minutos del PCR; es muy importante no interrumpir las compresiones para colocar estos dispositivos en un paciente que se ventila de forma adecuada con BMV y debe diferirse su uso hasta que haya administrado desfibrilación o cuando se recupere la circulación espontánea. Una vez colocado un dispositivo avanzado en la vía aérea, las ventilaciones asistidas deben realizarse cada seis segundos (10 ventilaciones por minuto) sin realizar interrupciones durante las compresiones torácicas.

La intubación orotraqueal (IO) se considera el método óptimo para el manejo de la vía aérea durante el PCR, pues ofrece ventajas como el proteger la vía aérea de la aspiración de secreciones (es la única que provee una vía aérea definitiva dentro de los dispositivos avanzados de vía aérea), una ruta alterna para la aplicación de fármacos; sin embargo, los intentos de IO realizados por rescatadores sin la experiencia suficiente tiene una frecuencia significativa de complicaciones. Si el equipo de reanimadores decide realizar la IO, los intentos no deben prolongarse por más de 10 segundos; en condiciones ideales las compresiones torácicas sólo deben interrumpirse si impiden visualizar las cuerdas vocales y durante el paso de la cánula orotraqueal a través de las mismas. Si el intento inicial por realizar la IO no es exitoso, puede realizarse un segundo intento; sin embargo, se debe tener presente la posibilidad de usar dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea apropiados para reanimadores que no tienen la experiencia suficiente en IO. Actualmente se recomienda tanto la IO y los dispositivos supraglóticos como opción inicial de dispositivos avanzados para manejo de la vía aérea durante la RCP. 6/15

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Una vez colocada la cánula orotraqueal (o un dispositivo supraglótico) es necesario confirmar de inmediato la adecuada posición mediante la valoración clínica (expansión simétrica del tórax, ausencia de ruidos en el epigastrio a la auscultación y presencia de murmullo vesicular en los ápices y bases de ambos pulmones) y con onda de capnografía continua (si se dispone del recurso).

Si se provee RCP de acuerdo a ACLS, 57% de los pacientes se recuperan y mantienen la circulación espontánea (ROSC, por sus siglas en inglés) > 20 min; es mayor el porcentaje cuando el ritmo inicial es FV/TVSP (71%) que en AESP/asistolia (54%). La meta final de la reanimación cardiopulmonar avanzada es la superviviencia del paciente con recuperación neurológica completa; la recuperación de la circulación espontánea es sólo una meta intermedia. La mayor parte de las muertes en pacientes que han logrado la ROSC ocurren en las primeras 24 horas posteriores a la reanimación. Por lo anterior, la AHA recomienda la implementación de un programa multidisciplinario y estructurado de cuidado para los pacientes posparo. Dicho programa debe incluir diversas intervenciones estructuradas, entre las que se incluyen hipotermia terapéutica, optimización hemodinámica y del intercambio gaseoso, control glucémico, diagnóstico neurológico y pronóstico. La figura 2-2 muestra el algoritmo de cuidados posparo cardíacos. Algoritmo de cuidados posparo cardíaco.

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Inmediatamente después de presentarse circulación espontánea, es preciso valorar la presencia de respiración o ventilación espontánea efectiva (lo cual es poco común) por lo que es crucial continuar con la administración de ventilaciones cada cinco a seis segundos (10 a 12 ventilaciones/min). Si no se ha colocado un dispositivo de vía aérea avanzada está indicado colocarlo en este momento, de preferencia mediante intubación orotraqueal (lo cual ocurre en 71% de los pacientes que logran la ROSC) y el inicio de ventilación mecánica invasiva. La FIO2 debe ser titulada para obtener una SpO2 entre ≥ 94% y evitar hiperoxemia. En todo momento se debe evitar la hiperventilación, debido a que el flujo sanguíneo cerebral se ve afectado por la PaCO2; un descenso de 1 mmHg en la PaCO2 condiciona una disminución del flujo sanguíneo cerebral de aproximadamente 2.5 a 4%, además de generar un aumento en la presión intratorácica. La meta de PaCO2 debe ser entre 40 a 45 mmHg a nivel del mar (lo cual puede variar de acuerdo a la altitud) pero nunca menor 8/15

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de 26 mmHg. Se debe mantener un volumen corriente entre 6 a 8 ml/kg de peso predicho y una presión meseta < 30 cm de H2O con la finalidad de reducir la incidencia de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). Los estudios de laboratorio y gabinete deben incluir una radiografía de tórax y gasometría arterial.

Tras garantizar el soporte ventilatorio se debe medir la presión arterial sistémica (invasiva o no invasiva) y buscar mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg. Es común que los pacientes con RSOC presenten inestabilidad hemodinámica y estado de choque, lo cual a menudo es multifactorial. Estas alteraciones requieren el uso de soluciones intravenosas, así como fármacos vasopresores e inotrópicos, cuyas dosis se mencionan en la figura 2-2. Debido a que los síndromes coronarios agudos son una causa común de PCR, todo paciente que presente ROSC debe contar con un electrocardiograma de 12 derivaciones y en caso de que exista alta sospecha de infarto agudo del miocardio (IAM) o elevación del segmento ST sugestivo de IAM, se debe considerar coronariografía para revascularización.

Después de la estabilización hemodinámica se debe valorar la respuesta neurológica a estímulos verbales y táctiles; si el paciente no sigue órdenes, está indicada la inducción de hipotermia terapéutica. De acuerdo a la AHA, la única maniobra terapéutica que mejora el pronóstico neurológico en pacientes comatosos que han logrado la ROSC es la inducción de hipotermia terapéutica, cuya meta actual de temperatura es de 32 a 36 °C, que se debe mantener durante las primeras 24 horas posteriores a la ROSC; por otra parte, se debe evitar en todo momento las elevaciones térmicas y tratar éstas agresivamente. En 5 a 20% se presentan crisis convulsivas (secundarias a hipoxia-isquemia), por lo que se recomienda realizar un electroencefalograma tan pronto como las condiciones lo permitan en pacientes que se encuentren en estado de coma posterior a la ROSC. En caso de que se encuentre actividad epiléptica se debe tratar de acuerdo con las recomendaciones de estado epiléptico.

A pesar de los avances en el cuidado posparo cardíaco, la mortalidad y el grado de discapacidad neurológica posterior a la reanimación cardiopulmonar continúan elevados. En 2012 se publicó el registro de los casos de paro cardíaco intrahospitalario en los 374 hospitales incluidos en el programa Get with the guidelinesresuscitation entre 2000 y 2009; dicho registro —que incluyó a 84 625 pacientes— mostró un aumento global en la supervivencia de 13.7% en 2000 a 22.3% en 2009, en todos los pacientes independientemente del ritmo de paro inicial, así como una disminución en el grado de discapacidad neurológica clínicamente significativa (definida como un CPC 1-2, de la escala CPC [Cerebral Performance Scale ]) de 32.9% en 2000 a 28.1% en 9/15

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2009. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con discapacidad neurológica grave (CPC 3-4) no se ha modificado a lo largo del tiempo con 10.1% en el 2000 y de 10.7% en el 2009. Las categorías 3 y 4 de la escala CPC indican daño neurológico grave y dependencia de otras personas para las actividades de la vida diaria. Es importante considerar que en específico las estadísticas han mejorado de forma notable cuando el ritmo inicial es FV/TVSP; ya que en este subgrupo, la supervivencia al alta hospitalaria es de 40%; con discapacidad neurológica significativa (CPC 1-2) de 28.7% y grave de 8.2%; lo anterior enfatiza la probabilidad de un mejor pronóstico con la desfibrilación temprana. En los casos de AESP/asistolia, el pronóstico es todavía desalentador, con la supervivencia al alta hospitalaria de 14%; con discapacidad neurológica significativa (CPC 1-2) de 48.3% y grave de 21.6%; esto indica que aunque ha mejorado la supervivencia en este grupo, la gran mayoría de los pacientes presentan disfunción neurológica significativa. En 2013 se publicó el registro de los casos sobrevivientes de PCR > 65 años de edad; se reportó que 34.3% de los pacientes egresan del hospital con un CPC 2, 14.4% con CPC 3 y 3.2% con CPC 4; con una supervivencia a un año de 54% con CPC 2, 34% con CPC 3 y 8.2% con CPC 4.

Un componente esencial de la valoración neurológica en pacientes posparo cardíaco es el pronóstico neurológico temprano; sin embargo, ningún parámetro anterior o durante el paro cardíaco tiene la capacidad de predecir el desenlace neurológico de los pacientes que logran la ROSC. En las primeras 72 horas posparo cardíaco ningún hallazgo a la exploración clínica neurológica tiene valor predictivo del desenlace neurológico de pacientes en coma; sin embargo, posterior a 72 horas del paro cardíaco, la ausencia de reflejo corneal y pupilar en pacientes que no han sido tratados con hipotermia, predicen poca recuperación neurológica.

Respecto a los estudios paraclínicos, los potenciales evoc...