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Anatomia e patologia benigna dello stomaco...

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STOMACO e DUODENO Anatomia e Fisiologia Lo stomaco, lungo circa 25 centimetri, viene anatomicamente distinto nelle seguenti parti:! - iI cardias, corrispondente alla giunzione esofagogastrica. Concorre a costituire la barriera che ostacola il reflusso del contenuto gastrico nell’esofago. ! - Il fondo, disposto superiormente e a sinistra della giunzione esofago-gastrica. La sua funzione è quella di accogliere il cibo durante la fase di accomodazione e di regolare la pressione endogastrica. ! - Il corpo, la porzione più capiente, interposto tra il fondo e l’antro;! - L’antro, porzione distale, disposta orizzontalmente, che si estende da metà della piccola curvatura fino al piloro. A livello dell’antro si nota un’incisura, detta angulus - incisura angolare - nella zona in cui la piccola curvatura di trova al confine tra corpo ed antro, ed è da ricordare in quanto è frequentemente sede di ulcera e cancerizzazione. ! - Il piloro, che rappresenta il confine tra lo stomaco e il duodeno.!

Fig. 19.2. Anatomia dello stomaco e del duodeno.

Il rivestimento peritoneale dello stomaco dalla piccola curvatura si dirige verso il fegato a costituire il legamento gastro-epatico e dalla grande curvatura verso il colon a costituire il legamento gastro-colico. Questi due legamenti, unitamente alla parete posteriore dello stomaco, costituiscono la parete anteriore della retrocavità degli epiploon, spazio virtuale che si dispone anteriormente al pancreas. ! I legamenti, inoltre, contribuiscono a rendere lo stomaco un organo poco mobile. ! I legamenti quindi sono: - Il legamento gastro-epatico viene anche chiamato piccolo omento ed è costituto da una pars tensa e da una pars flaccida. Nella pars tensa si trova sul peduncolo epatico, che contribuisce a delimitare il forame di Winslow, punto di ingresso per la retrocavità degli epiploon. - Il legamento gastro-splenico. - Il legamento gastro-colico, il quale se sezionato permette di mettere in evidenza il pancreas. (vi sono quindi due modi per mettere esporre il pancreas: sezionando il gastro-epatico oppure il gastro-colico. Il grande omento penzola dalla grande curvatura dello stomaco, entra nella costituzione del legamento gastro-colico e ricopre tutta la matassa intestinale. I rapporti anatomo-topografici dello stomaco (importanti da considerare nelle neoplasie che possono andare ad interessare gli organi contigui) sono con il pancreas (posteriormente), con la milza (a contatto con il fondo gastrico), con il albo sinistro del fegato (che si appoggia e copre lo stomaco) e con il colon trasverso.! La parete gastrica è costituita da 5 strati, che dall’interno verso l’esterno sono:! - Mucosa: si compone di uno strato epiteliale di tipo colonnare, di un sottile strato di connettivo con terminazioni vascolari, linfatiche e nervose (lamina propria) e di uno strato di cellule muscolari lisce deputate allo svuotamento del secreto ghiandolare (muscolaris mucosae). In particolare, lo strato epiteliale viene suddiviso in tre aree distinte dal punto di vista istologico in:" 1. Regione cardiale, distale alla linea di confine con la mucosa esofagea (linea Z) e caratterizzata da ghiandole cardiali prevalente secrezione mucosa." 2. Regione del corpo-fondo, con ghiandole composte da cellule mucipare, cellule principali

(che secernono pepsinogeno I e II) e cellule parietali (che secernono HCl e fattore intrinseco)." 3. La regione dell’antro, con ghiandole piloriche, a prevalente secrezione mucosa, cellule G che producono gastrina e cellule principali. " Infine nella mucosa gastrica sono presenti anche le cellule enterocromaffini (deputate alla secrezione di serotonina) e cellule endocrine (deputate alla secrezione di somatostatina, istamina e glucagone). " Fig. 19.3. Rappresentazione schematica della struttura della parete dello " stomaco. Nel dettaglio sono illustrati gli elementi costitutivi delle ghiandole Analizzando sezioni di mucosa normale si del fondo gastrico (parietali). possono evidenziare quindi differenti tipi di ghiandole: Cardiale: localizzate alla giunzione esofago-gastrica, presentano cellule mucipare deputate, • appunto, alla secrezione di muco. • Ossintica: localizzate a livello del fondo e del corpo gastrico presentano differenti tipi di cellule." 1. Mucipare, producenti muco;" 2. Parietali: producenti HCl e fattore intrinseco;" 3. Principali: producenti pepsinogeno I e II;" 4. Enterocromaffini: producenti serotonina;" 5. Endocrine: producenti somatostatina, istamina e glucagone. • Pilorica: localizzate a livello dell’antro e del piloro presentano differenti tipi cellulari:" 1. Mucipare;" 2. Cellule G: producenti gastrina;" 3. Entorocromaffini;" 4. Endocrine.

- Sottomucosa: è costituita prevalentemente da connettivo lasso, con fibre elastiche e

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collagene. Essa è sede di passaggio delle principali strutture vascolari e linfatiche prima delle ramificazioni terminali: è infatti ricca di elementi del sistema immunitario, che talora possono aggregarsi in veri e propri follicoli linfoidi. Ospita anche le fibre del plesso sottomucoso di Meissner. Muscolare: è composto da tre strati concentrici di fibre (dall’esterno all’interno: oblique, longitudinali, circolari) che si ispessiscono in corrispondenza del cardias e del piloro e consentono la notevole distensibilità del viscere. È sede inoltre del plesso mioenterico di Auerbach. Sottosierosa: è rappresentata da una porzione di tessuto connettivo particolarmente lasso e più sviluppato in corrispondenza delle curvature ed accoglie vasi, nervi e linfonodi. Essa, inoltre, tiene adeso lo strato muscolare sottostante alla sierosa. Sierosa: corrisponde al mesotermo peritoneale (peritoneo viscerale) ed a uno strato sottomesoteliale di connettivo denso. !

Nel suo versante luminale la parete gastrica assume una particolare conformazione: mucosa e sottomucosa si piegano a disegnare creste prominenti e pliche, che consentono al viscere di mantenere un elevato grado di distensibilità. ! Il duodeno è lungo circa 30 centimetri ed è adeso alla parete posteriore dell’addome per i suoi tre quarti distali, ove è mantenuto in sede dal legamento epato-duodenale, dal peritoneo, dalla testa del pancreas e dal legamento di Treitz. ! Viene suddiviso in 4 porzioni:! - I porzione, il bulbo: situata anteriormente e a destra del corpo della I vertebre lombare, si estende dal piloro al ginocchio superiore. A tale livello il duodeno è rivestito, anche posteriormente, dal peritoneo del legamento epato-duodenale che, con il legamento epatogastrico costituisce il piccolo omento.! - II porzione, discendente: decorre verticalmente alla destra della II e III vertebra lombare e della testa del pancreas fino al ginocchio inferiore. La radice del mesocolon trasverso la

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traversa orizzontalmente. Medialmente, a circa 10 centimetri dal piloro, la sua mucosa presenta una piega longitudinale, che in basso termina con una plica denominata papilla duodenale maggiore, in corrispondenza della quale sboccano il coledoco e il dotto di Wirsung, separatamente o fusi insieme a formare l’ampolla di Vater. La papilla duodenale minore, in corrispondenza della quale sfocia il dotto pancreatico accessorio (detto di Santorini), qualora presente, è localizzata circa 2-3 centimetri al di sopra della papilla maggiore.! III porzione, orizzontale: situata anteriormente al corpo della III o IV vertebra lombare, è incrociata posteriormente dalla vena cava e dall’aorta addominale, e anteriormente da arteria e vena mesenterica superiori. ! IV porzione, ascendente: è la diretta continuazione della parte orizzontale. Risale verso l’alto e verso sinistra fino alla flessura duodeno digiunale ed è tenuta in situ dal legamento di Treitz.!

La parete del duodeno è costituita da quattro strati concentrici che, dall’interno verso l’esterno sono:! - La tonaca mucosa: analogamente a quella gastrica, è costituita da epitelio, lamina propria e muscolaris mucosae. La superficie della mucosa duodenale è liscia nella I porzione, mentre nelle altre porzioni disegna pliche circolari costituite da sollevamenti della sottomucosa (valvole conniventi). Presenta, inoltre, i villi, il cui stroma connettivale è costituito da sollevamenti della lamina propria, la quale accoglie anche noduli linfatici isolati o a placche. L’epitelio duodenale è composto da una popolazione cellulare eterogenea: gli enterociti rappresentano l’elemento cellulare prevalente e tra di essi si localizzano cellule mucipare caliciformi, linfociti, cellule a ciuffo con funzione recettoriale, cellule di Paneth producenti lisozima e cellule del sistema endocrino diffuso. ! - La tonaca sottomucosa, composta prevalentemente da fibre elastiche, tra le quali si localizzano i follicoli linfatici profondi e le ghiandole di Brunner (specifiche del duodeno) secernenti muco debolmente alcalino e pepsinogeno II. Queste ghiandole, molto rappresentate nella parte superiore del duodeno, diminuiscono progressivamente fino a scomparire in corrispondenza della flessura duodeno-digiunale. ! - La tonaca muscolare, costituita da due strati concentrici di fibrocellule muscolari lisce (lo strato esterno a decorso longitudinale e quello interno a decorso circolare).! - La tonaca sierosa, rappresentata dal peritoneo viscerale e limitata al solo tratto superiore per poi essere sostituita da una tonaca avventizia costituita prevalentemente da tessuto connettivo denso con fibroblasti e collagene a disposizione reticolare. !

Vascolarizzazione

Le arterie originano dai rami del tronco celiaco e decorrono lungo la piccola e la grande curvatura.! I vasi arteriosi principali sono:! - l’arteria gastrica sinistra, che nasce direttamente dal tronco celiaco e decorre lungo la porzione superiore della piccola curvatura.! - L’arteria gastrica destra, che origina o dall’arteria epatica comune o dall’arteria gastroduodenale e decorre verso sinistra lungo la piccola curvatura, fino ad anastomizzarsi con l’arteria gastrica sinistra.! - L’arteria gastro-epiploica destra, che origina al di sotto del piloro dall’arteria gastroduodenale e che decorre lungo la grande curvatura. ! - L’arteria gastro-epiploica sinistra, ramo dell’arteria splenica, che decorre lungo la grande curvatura a livello del corpo gastrico e si anastomizza con l’arteria gastro-epiploica destra. ! Gli unici vasi che giungono direttamente allo stomaco senza afferire alla rete sopra citata sono la arterie gastriche brevi e l’arteria gastrica posteriore, rami dell’arteria splenica, che contribuiscono alla vascolarizzazione del corpo e del fondo. ! Facendo, quindi, anche le più spinte resezioni gastriche e legando tutte le arterie precedentemente illustrate, basta avere la vascolarizzazione delle arterie gastriche brevi per mantenere sufficientemente irrorato il tessuto. Per tale motivo, inoltre, aspetto importante nelle resezioni gastriche è salvaguardare la milza: se per un incidente intra-operatorio si fosse costretti ad asportare la milza, non si avrebbero più a disposizione le arterie gastriche brevi e sarebbe necessario trasformare l’intervento in una gastrectomia totale.

Le arterie sono riccamente anastomizzate tra loro, ma anche con l’arteria mesenterica superiore, attraverso le arterie gastro-duodenale e pancreatico-duodenale. Questa rete anastomotica arteriosa contribuisce a spiegare sia la gravità di un’emorragia di origine gastrica, sia la scarsa probabilità di un’ischemia arteriosa dello stomaco, anche dopo legatura di rami principali. Le vene ostriche sono satelliti delle rispettive arterie:! - Vena gastrica sinistra, che drena nella vena porta, o più raramente nella vena splenica. - Vena gastrica destra, che è afferente diretta della vena porta o più raramente della vena mesenterica superiore. - Vena gastro-epiploica destra, che drena nella vena porta. - Vena gastro-epiploica sinistra, che drena nella vena splenica. - Vene gastriche brevi, che drenano nella vena gastro-epiploica sinistra o direttamente nella vena splenica.! L’irrorazione arteriosa del duodeno è costituita dalle arterie pancreatico-duodenali superiore (ramo dell’arteria gastro-duodenale) e inferiore (ramo dell’arteria mesenterica superiore) anastomizzate tra loro a formare l’arcata pancreatico-duodenale. ! Le vene duodenali sono satelliti delle rispettive arterie e drenano nella vena mesenterica superiore e nella vena porta. !

Drenaggio linfatico

Le stazioni linfonodali coinvolte nel drenaggio linfatico dello stomaco vengono classificate con codice numerico da 1 a 16. Ai fini della classificazione chirurgica dell’estensione della dissezione linfonodale, inoltre, le stazioni linfonodali vengono distinte in tre livelli:! - I livello: a ridosso dello stomaco, lungo la piccola e la grande curvatura e attorno al cardias e al piloro;! - II livello: satelliti delle arterie gastrica sinistra, epatica, splenica e del tronco celiaco;! - III livello: a distanza dallo stomaco - paraortiche, diaframmatiche, satelliti dell’arteria mesenterica superiore.! I linfatici del duodeno drenano nelle stesse stazioni linfonodali del pancreas.!

Innervazione

Lo stomaco è innervato sia dal sistema nervoso simpatico che parasimpatico.! L’innervazione simpatica gastrica origina prevalentemente dal ganglio celiaco: i nervi simpatici (detti nervi splancnici) provengono da esso e decorrono come satelliti delle arterie afferenti allo stomaco. ! All’innervazione parasimpatica è deputato invece il nervo vago. I nervi vaghi sono due tronchi ampiamente interconnessi che originano dal plesso vagale esofageo a livello dell’esofago distale. Il tronco vagale anteriore origina dal vago sinistro, mentre il posteriore dal vago destro. Ad un livello superiore rispetto al cardias, il nervo vago anteriore da origine al ramo epatico; quindi si continua lungo la piccola curvatura nel piccolo omento, a una distanza di circa 1 cm dallo stomaco (nervo di Latarjet), inviando rami a raggiera lungo la piccola curvatura e terminando a livello antrale, dove si sfiocca a zampa d’oca. Il nervo vago posteriore, invece, presenta un ramo celiaco e un ramo principale posteriore (nervo di Latarjet posteriore).! Queste nozioni erano estremamente utili in passato quando, per il trattamento dell’ipercloridia nella malattia cloridopeptica/ulcerosa, si praticava una vagotomia chirurgica. Oggi tale procedura è stata quasi totalmente abbandonata e sostituita con la vagotomia farmacologica. L’innervazione del duodeno è di pertinenza sia simpatica che parasimpatica: essa è costituita da fibre originanti dal plesso celiaco, che decorrono satelliti alle arterie pancreatico-duodenali, superiore e inferiore. Le fibre nervose afferenti che propagano lo stimolo dolorifico a partenza gastrica e duodenale decorrono nei nervi splancnici. !

Fisiologia Lo stomaco funge da reservoir per gli alimenti provenienti dall’esofago (1 - 1,5 L di capienza media in stato di ripienezza, ma fino a 4 L in condizioni di massima distensione) e ne determina il rimescolamento nonché la progressione verso il duodeno, commisti al succo gastrico. ! Inoltre lo stomaco inizia la digestione delle proteine e dei carboidrati e, tramite la secrezione di pepsinogeno di tipo I e II e HCl, inizia anche l’assorbimento di alcune sostanze.! Infine va ricordata l’attività di secrezione endocrina esercitata a livello gastrico. ! MOTILITÀ

All’ingresso del bolo alimentare avviene un rilasciamento della parete gastrica, con stiramento delle pliche mucose, tale da incrementare notevolmente il volume endoluminale. ! A livello del corpo gastrico, lungo la grande curvatura, sembra localizzato un pacemaker della motilità gastrica. Esso genera potenziali con una frequenza di circa 3 cicli/minuto che progrediscono sia circonferenzialmente sia distalmente e aumentano in ampiezza e in velocità in direzione del piloro.!

I potenziali scatenano contrazioni peristaltiche nella parte distale del corpo e dell’antro e determinano il rimescolamento degli alimenti solidi, fino a anche questi vengono ridotti a particelle di pochi millimetri di grandezza. ! Lo sfintere pilorico si apre periodicamente per consentire il passaggio di liquidi e di boli semisolidi e immediatamente dopo tale passaggio, si chiude impedendo il reflusso dal duodeno. ! L’antro, il piloro e la prima porzione duodenale, infatti, funzionano in modo coordinato, cosicché la loro contrazione sequenziale determinale la progressione del bolo. Ogni onda peristaltica produce il passaggio in duodeno di circa 5 mL di chimo.! I recettori duodenali riducono la velocità dello svuotamento dello stomaco e nel rallentano la motilità mediante controllo neuro-ormonale. Lo svuotamento gastrico è regolato da numerosi fattori, quali il tono vagale, il grado di continenza dello sfintere pilorico, la distensione del duodeno, l’osmolarità e l’acidità del chimo che giunge in duodeno, nonché il suo contenuto proteico e lipidico (una composizione del cibo ricca di carboidrati determina un rapido svuotamento gastrico, mentre più lento è lo svuotamento in caso di alimentazione ricca di proteine e, soprattutto, grassi. Infatti, i grassi che giungono a contatto del duodeno determinato inibizione vagale e stimolazione dell’inscrizione di ormoni inibenti la motilità gastrica (colecistochinina e secretina).! inoltre, l’ingresso del chimo in duodeno determina il riflesso enterogastrico che diminuisce la motilità gastrica: esso ha una componente meccanica, da distensione della parete duodenale, e una componente ormonale indotta dalla secrezione di GIP, peptide inibitore gastrico. ! SECREZIONE ACIDO-PEPTICA GASTRICA

La mucosa gastrica secerne una quantità variabile tra 500 e 3000 mL di succo al giorno. Esso è costituito da muco, acqua, elettroliti, pepsinogeni I e II e fattore intrinseco. Inoltre contribuisce specificatamente a due funzioni: barriera gastrica e digestione.! La barriera mucosa gastrica consiste in uno strato mucoso di circa 0,2 mm che ricopre la tonaca mucosa. Essa protegge l’epitelio gastrico dall’insulto dell’HCl e si compone di glicoproteine e peptidoglicani ad alto peso molecolare (quindi molto viscosi) e di bicarbonato. Le mucoproteine costituiscono un gel di rivestimento che ricopre la superficie mucosa gastrica: esso è impermeabile agli enzimi proteolitici e poco permeabile all’acqua. Ciò significa che, se nel lume gastrico il pH arriva a 2, all’interno del gel il pH piò raggiungere valori fisiologici e ciò impedisce anche la retrodiffusione degli ioni idrogeno secreti nel lume. La componente glicoproteica del muco, inoltre, contribuisce a neutralizzare le pepsine, prevenendone l’azione digestiva sulla mucosa. infine, il rapido turnover delle cellule epiteliali dello stomaco garantisce la rapida riparazione dalle eventuali lesioni dovute all’azione aggressiva del succo gastrico. ! Il muco viene secreto dalle cellule mucipare superficiali astrali e fundiche, dalle ghiandole della regione pilorica e dalle cellule mucose del colletto delle ghiandole distribuite in tutto lo stomaco. ! I meccanismi che costituiscono la barriera gastrica possono essere distinti in:! - Pre-epiteliali: mucine, bicarbonato, fosfolipidi di superficie);! - Epiteliali: giunzioni strette, rinnovamento cellulare, scambio Na/H e Cl/HCO3;! - Post-epiteliali: flusso ematico. !

L’HCl, invece, viene secreto dalla cellule parietali delle ghiandole del corpo gastrico e la sua quantità in condizioni di stimolazione massimale è proporzionale al numero delle unità secernenti presenti nello stomaco. Lo stimolo vagale determina produzione di HCl da parte delle cellule parietali e induce le cellule G astrali a liberare gastrina, ormone in grado di stimolare a sua volta la produzione di HCl. L’innervazione vagale controlla una quota significativa (>70%) della secrezione acida. Anche l’istamina stimola in maniera potente la secrezione acida, con effetto mediato da H2-recettori delle cellule acido-secernenti. esistono, infine, altri fattori in grado di stimolare l’attività secretoria acida gastrica: ipoglicemia, alcol, caffeina. La secrezione acida viene invece inibita dal GIP e da altri ormoni prodotti dalla mucosa duodenale ed intestinale. ! La secrezione di HCl avviene attraverso un meccanismo attivo di scambio di ioni H/K operato dalla pompa protonica localizzata sulla membrana apicale delle cellule parietali e stimolata da...