Appunti, Patologie maligne dello stomaco - Chirurgia Generale - a.a. 2015/2016 PDF

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Chirurgia generale (Canale A) 17/11/2015

L’altra volta avevo parlato della patologia gastrica neoplastica, ovviamente quello che si chiede all’esame, sono soprattutto le indicazioni e il percorso della patologia gastrica neoplastica, il trattamento viene fatto in maniera superficiale qualche volta, sia per motivi di tempo, sia perché ovviamente non vi si chiede di saper fare una gastrectomia e i tempi, però può essere importante conoscere come può essere fatta perché potete trovarvi in un reparto e magari c’è un paziente gastroresecato, che ha una PEG, o ha una digiunostomia, e quindi è bene sapere come viene confezionata l’anastomosi, quali sono i rischi. Magari avete un paziente appoggiato, operato a livello gastrointestinale, quindi dobbiamo sapere quali possono essere le complicanze. Quindi la resezione chirurgica, per quanto riguarda il cancro gastrico è la strategia terapeutica più importante, se il cancro gastrico è meno avanzato, è importante anche la chemioterapia neoadiuvante, però generalmente la terapia chirurgica è il trattamento più importante, quindi per eseguire una corretta gastrectomia ci deve essere anche un adeguato margine di resezione, sia prossimale che distale, per evitare problemi di recidiva, quindi vanno bene dai 4 ai 6 cm dal bordo macroscopico del tumore, il pezzo operatorio qualche volta viene aperto, si guardano le dimensioni della neoplasia , il pezzo operatorio si apre di solito dal versante antimesenterico e generalmente si tenta , per quanto possibile, in base alle informazioni preoperatorie di non danneggiare la neoplasia. Quindi quando lo apriamo dobbiamo stare attenti perché possiamo poi dare complicazioni all’anatomopatologo per analizzare il pezzo. Esistono ancora oggi discussioni sull’estensione della resezione d’organo, ed è discusso anche il problema della linfoadenectomia, questo però è un problema più prettamente tecnico che didattico. Andiamo avanti. Come possiamo operare il cancro gastrico? La scelta dell’intervento varia in rapporto: 

alla sede della neoplasia

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al tipo della neoplasia. Ribadiamo che la classificazione più importante è quella che divide il cancro gastrico in tipo intestinale e tipo diffuso (classificazione di Lauren)

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Anche dimensioni, indagini preoperatoria con TAC e altri indagini strumentali, ecoendoscopia anche, ci può essere di notevole aiuto per vedere l’estensione transmurale del tumore.

Tutte queste considerazioni che possiamo fare pre operatoriamente, ci inducono a stabilire la strategia terapeutica più importante, che è anche soprattutto personalizzata, in base alle caratteristiche del paziente, in base soprattutto all’età, se può sopportare o meno un intervento chirurgico altamente demolitivo, se l’aspettativa di vita è abbastanza lunga, ovvero ad esempio in caso di paziente molto anziano, con neoplasia gastrica avanzata, ovviamente il rischio/ beneficio di fare una linfoadenectomia estesa D3, coinvolge anche tutti i linfonodi più 1

Chirurgia generale (Canale A) distanti, cavali, retropancreatici, e ovviamente espone il soggetto a un rischio operatorio molto elevato. Quindi è importante riuscire a stabilire su ogni paziente la strategia terapeutica più mirata. Questo viene fatto anche con ausilio: se un caso è più o meno facile, la decisione può essere presa anche solamente dal chirurgo, in caso di piccoli tumori, però se ci sono tumori un po’ complessi e di notevoli dimensioni, è bene sempre discutere il caso clinico all’interno di un gruppo multidisciplinare costituito da chirurghi, oncologi, medici, radioterapisti, per stabilire quando la decisione del gruppo multidisciplinare è unanime, il paziente va incontro a quella decisione. Questo è un documento che viene stilato al momento della discussione, che può essere allegato e ha un valore importante sia dal punto di vista clinico che anche medico legale, nel senso che la strategia terapeutica è questa: faccio un esempio = prima terapia neoadiuvante, poi aspettiamo un pochino che i tessuti abbiano rigenerato, e ci sono degli step per cui dopo può essere fatto l’intervento chirurgico. Poi in base alla risposta alla terapia neoadiuvante, e al grado di resezione che abbiamo fatto, si valuta se necessita o meno di un’altra terapia adiuvante, quindi in ogni caso il caso deve essere discusso all’interno del gruppo multidisciplinare. I gruppi multidisciplinari in un’ azienda sono molti: ci sono quelli dell’apparato gastroenterico, della mammella, quello della chirurgia toracica, quindi ogni settore ha il proprio gruppo multidisciplinare. Quindi un trattamento con intento curativo, come una gastrectomia totale o una resezione gastrica, che a sua volta può essere più o meno estesa al terzo inferiore, al terzo medio, o una resezione al terzo superiore, che si chiama anche resezione polare. Resezione gastrica può essere : tipica, si fa una resezione a livello del piloro, o atipica: si fa una resezione oltre il piloro, e affondando il moncone duodenale. Resezione gastrica è con margini di sicurezza se il tumore è in sede antrale, in una zona medio gastrica riusciamo a fare la nostra gastroresezione. I vari tipi di ricostruzione hanno avuto una notevole evoluzione: si è partiti da una ricostruzione secondo Billroth 1, quindi ricongiungendo il duodeno direttamente con lo stomaco, ma si è visto che aveva diverse complicanze soprattutto fisiologiche. A questo punto è stato perfezionato anche un altro tipo di intervento, ricostruzione secondo Billroth 2, che viene tutt’ora eseguita, è una ricostruzione che prevede che si monti un’ansa digiunale in maniera latero-laterale, latero-terminale se vogliamo, con lo stomaco. Quindi la bile e i succhi pancreatici vanno a finire in questa anastomosi (c’è la C duodenale), e poi partono nell’ansa efferente. ( c’è infatti un’ansa afferente e una efferente dello stomaco). Anche qui c’erano diverse complicanze. Ci possono essere perché c’è un reflusso biliare a livello dello stomaco, e quindi ci possono essere gastriti biliari o ulcere del moncone, perché sono sempre soggette a reflusso, non è una cosa fisiologica, la bile è aggressiva. Oppure c’è la ricostruzione in “ansa alla roux” che prevede un montaggio di questa che si chiama “piè d’ansa”, un’ anastomosi a piede d’ansa, e qui vengono deviati tutti i succhi gastrici a circa 50 cm dall’anastomosi gastro-digiunale e quindi si evita il passaggio della bile a livello del moncone, che dava diverse problematiche. L’ansa efferente, quindi il bolo alimentare, incontra i succhi bileo-pancreatici a circa 50-60 cm. 2

Chirurgia generale (Canale A) Andando avanti: gastrectomia totale= viene fatta una esofago-digiuno anastomosi su ansa alla roux, la roux è un’ansa a y, la vediamo più avanti come viene confezionata. Come ho detto prima, il trattamento chirurgico può avere finalità radicale o palliativa. Le gastroresezioni possono essere sia palliative che radicali , a seconda dell’estensione della linfoadenectomia. Altri interventi, che non sono radicali, sono palliativi: sono le derivazioni biliari o le derivazioni intestinali, quindi dei bypass a delle neoplasie molto voluminose che ostruiscono la normale canalizzazione, protesizzazioni e posizionamento di PEG. Le PEG sapete cosa sono, sono delle gastrostomie posizionate per via endoscopica, e hanno sostituito la classica gastrostomia chirurgica, e spesso anche la gastrostomia endoscopica. Sono di facile esecuzione e risparmiano l’intervento chirurgico, soprattutto in pazienti che non solo hanno neoplasie gastriche ma anche problemi di discinesie esofagee, è una via di alimentazione alternativa. Per quanto riguarda le resezioni gastriche le distinguiamo in : gastrectomia totale gastrectomia totale allargata gastroresezione subtotale gastroresezione normale gastrectomia prossimale (che sarebbe tecnicamente una resezione polare superiore per tumore della regione del cardias).

Tempi operatori I tempi operatori in che cosa consistono: nella gastroresezione/ gastrectomia totale, indipendentemente da quello che facciamo, inizia con un tempo operatorio importante, l’esplorazione del cavo addominale, poi se l’intervento viene fatto con intento radicale, ovviamente viene via anche il grande omento, quindi si esegue uno scollamento coloepiploico (viene scollato il grande omento dal colon). Si accede allora alla retrocavità degli epiploon e si esegue tutta la scheletrizzazione della grande curva, fino al secondo vaso breve, se vogliamo fare una gastroresezione, o se seguiamo tutti i vasi brevi, arriviamo fino al pilastro diaframmatico di sn. Poi dall’altra parte abbiamo il duodeno: quindi scheletrizzando verso sn, sezioniamo l’arteria gastroepiploica e i vasi brevi, dall’altra parte sezioniamo l’arteria gastroepiploica di dx e dall’altra parte del duodeno cosa abbiamo: l’arteria gastrica di dx. Fatto questo possiamo sezionare il duodeno. Abbiamo liberato infatti tutta la grande curvatura, facciamo una resezione fino al secondo vaso breve, abbiamo liberato tutto il legamento omentale dal colon, e ce lo portiamo dietro con lo stomaco, qui sezioniamo il duodeno , sezioniamo l’arteria gastrica di dx che si anastomizza con l’arteria gastrica di sn, l’arteria gastrica di sn o una sua 3

Chirurgia generale (Canale A) tributaria è l’arteria che sezioniamo per ultima. In questo modo abbiamo scheletrizzato la porzione di stomaco che intendiamo asportare. Se asportiamo tutto lo stomaco, andremo a sezionare l’arteria gastrica di sn proprio alla sua origine. Da qui vedremo nel filmato come viene fatta la linfoadenectomia. Quindi gastroresezione in questo modo, indipendentemente poi dal tipo di gastroresezione, è chiaro che la scheletrizzazione verrà fatta più in alto se facciamo una gastrectomia totale, comunque questa parte viene sempre eseguita, è un tempo operatorio standard, però poi andiamo a sezionare tutti i vasi brevi, liberiamo l’esofago dal pilastro diaframmatico, sia a dx che a sn, e quindi abbiamo l’esofago in mano. Quindi scheletrizzato tutto lo stomaco e anche ribaltato, dopo aver sezionato il duodeno possiamo procedere alla fase ricostruttiva. Andando avanti: gli interventi radicali, abbiamo detto, sono resezioni gastriche vs gastrectomie totali e linfoadenectomia. (cosa significa affondiamo il moncone: significa che quando noi lo sezioniamo con una suturatrice lineare, quindi una suturatrice che mette tante graffette in fila, in doppio strato, il moncone può essere soggetto a delle pressioni endoluminali. Se si forma un buco nella sutura del duodeno è un problema molto importante, perché le fistole duodenali hanno un alto tasso di morbilità e di mortalità post operatoria, quindi dobbiamo impedire in qualche modo già durante l’intervento che ci possa essere questa deiscenza del moncone duodenale, è la cosa più importante insieme all’ anastomosi esofago-digiunale o gastro-digiunale, che deve tenere. Affondare allora vuol dire che introflettiamo il moncone e poi si mettono i punti sieromuscolari, in modo che la pressione endoluminale non incida direttamente sul margine di sutura. È lo stesso motivo per cui “affondiamo “ il moncone appendicolare, si introflette il moncone di resezione per garantire una maggior tenuta.) La ricostruzione secondo Billroth 1 prevedeva una continuità quasi anatomica, ma dava un’alta percentuale di insuccessi sia per quanto riguarda la sutura che per quanto riguarda le caratteristiche funzionali. Mentre la ricostruzione secondo Billroth 2 è stata proposta e ha modificato l’intervento per riuscire a ovviare alle possibili complicanze che potevano insorgere per la ricostruzione Billroth 1. Altro schema. Questa ricostruzione mi fa vedere una cosa: quest’ ansa di solito viene montata trans mesocolica, questa invece è un’anastomosi montata ante-colica. Ante-colica si fa quando magari c’è un tumore molto esteso per cui dobbiamo fare un bypass e il tumore potrebbe anche infiltrare il nostro bypass gastrodigiunale. Però di solito l’anastomosi si fa trans mesocolica: si prende il mesocolon, si fa un’apertura e l’ansa viene fatta passare dietro, e l’anastomosi viene fatta sulla parete posteriore. Mentre l’ anastomosi ante-colica, viene privilegiata se non possiamo fare l’altra, perché magari c’è un tumore che si estende posteriormente quindi non possiamo accedere alla parete posteriore, infiltra il pancreas quindi risulta difficile andare a farla, quindi si monta, allora, l’ansa gastrodigiunale antecolica. Stazioni linfonodali: sono diverse, molte, e hanno un numero. Linfoadenectomia può essere D1= coinvolge i linfonodi perigastrici, D2, più ampia, D3, vengono eseguite a seconda delle stazioni linfondali che asportiamo. I numeri quindi sono internazionali, è una convenzione. 4

Chirurgia generale (Canale A) La ricostruzione secondo roux è una ricostruzione a Y, per ovviare al reflusso.questa è una gastrectomia totale, o ricostruzione esofago-digiunale, secondo roux. L’ansa forma una Y, anastomosi tra esofago e digiuno, nell’esempio è una anastomosi termino laterale. Altri esempi: questo è l’esempio della gastrectomia totale in cui abbiamo: un’anastomosi secondo roux, a Y, esofago digiunale, e qui c’è una resezione di colon, perché è allargata al colon, perché magari la neoplasia era molto avanzata e quindi era infiltrato il colon. Queste resezioni possono essere estese a resezioni epatiche, oppure ad asportazione in blocco di stomaco, digiuno, fegato, milza, per completare la linfoadenectomia a livello splenico a volte la milza viene sacrificata, il grande omento, e qui una porzione di colon trasverso. Questo è un intervento abbastanza importante, la scelta di fare un tale intervento deve considerare le condizioni generali del paziente, l’età, il paziente firma il consenso informato, quindi è un intervento molto pesante che potrà avere possibili complicanze post operatorie che il paziente deve accettare e di cui deve essere consapevole prima di operare, deve valutare i pro e i contro e magari altre alternative. Adesso per quanto riguarda la tecnica vi faccio vedere questa suturatrice, per riuscire a capire come si confeziona l’anastomosi. Queste anastomosi, circolari, possono essere fatte anche a mano, però ultimamente si tendono a utilizzare le suturatrici circolari per confezionare direttamente l’anastomosi in un colpo solo. (costo della suturatrice è limitato, è scelta in base alle preferenze del chirurgo, al contrario di, ad esempio, un intervento con il robot, dove invece i costi sono notevoli. Anastomosi fatta a mano rispetto a una anastomosi confezionata con la suturatrice può essere più rischiosa: se il chirurgo mette tanti punti per paura che non regga l’anastomosi, ma il tessuto del soggetto va in ischemia, il paziente muore. ). In settima giornata, oltre che il drenaggio sul moncone duodenale, c’è il controllo della tenuta dell’anastomosi esofago-digiunale, prima di far alimentare il paziente, che deve essere sia ben pervia e che non deve avere fistole laterali. Si va a valutare il tubo digerente con il mezzo di contrasto (Gastrografin) che dall’esofago deve passare nell’ansa montata, e non c’è spandimento. Quando c’è questa prova, visto che la letteratura dice che l’anastomosi se deve crollare crolla in settima/ottava giornata, facendo questa prova siamo sicuri. Se ci fosse anche un piccolo passaggio di mezzo di contrasto, ci potrebbe essere un po’ di mezzo di contrasto che esce lateralmente e si raccoglie, in quel caso il paziente viene tenuto ulteriormente in nutrizione parenterale e si fa di nuovo un Gastrografin a distanza. Comunque non si può far mangiare il paziente se abbiamo la fistola, perché poi se l’anastomosi esofago-gastrica è intraperitoneale è un conto, se abbiamo fatto un’ anastomosi esofago-digiunale al terzo inferiore dell’esofago, è chiaro che ci sarà una fistola mediastinica, e lì non si può correre il rischio che ci sia una sepsi a livello del mediastino. Sondino naso-gastrico= si può mettere in caso di gastrectomia totale, serve a tenere asciutta il più possibile l’anastomosi da eventuali reflussi dell’ansa, perché il paziente è allettato e quindi il sondino tiene asciutta e tutela l’anastomosi. Mai rimettere un sondino nasogastrico in un paziente che è stato gastrectomizzato totale, perché potremmo fare una falsa strada e quindi una fistola. Quindi se il sondino si rimuove accidentalmente, mai rimetterlo! Se nel 5

Chirurgia generale (Canale A) reparto è appoggiato un paziente che perde il sondino e poi si va a rimettere, si è fatto un errore gravissimo se non sai che cosa ha fatto e perché sta lì in reparto. Se ha fatto una gastroresezione si può più o meno rimettere, se ha fatto un intervento al colon anche. Se perde il sondino allora rimane senza, perché è un ausilio in più per tenere asciutta l’anastomosi. È pericoloso se il sondino che si va a rimettere crea una falsa strada, a livello dell’anastomosi, la scuola vuole che non si vada a rimettere. La linfoadenectomia: ne parliamo con questa diapositiva. Di scelta sia per la gastrectomia totale che per la resezione gastrica è la D2. Le stazioni coinvolte, in questa figura, sono dalla 1 alla 6, che sono quelle perigastriche, periduodenali, e dalla 7 alla 12, dall’arteria splenica, ilo splenico e l’ilo epatico. Una linfoadenectomia deve comprendere almeno 25 linfonodi. Quali sono le complicanze che possiamo vedere in reparto, di un paziente che ha fatto un intervento allo stomaco? Sono aspecifiche: il sanguinamento, il paziente può sanguinare sia in caso di gastroresezione che di gastrectomia. Possono essere allora sanguinamenti che possono provenire da un vaso, perché abbiamo fatto male una legatura, ad esempio un vaso breve, un’arteria epiploica, più o meno massivo, può essere un sanguinamento dovuto a uno scollamento importante, per la linfoadenectomia estesa che è stata fatta, anche se ci sono metodiche per bloccare l’emostasi, qualche volta può succedere che ci sia abbondante sanguinamento. si deve intervenire per correggere il sanguinamento. Dobbiamo capire se il paziente può essere solo trasfuso, oppure necessita di un reintervento per bloccare l’emostasi. Ci può essere la febbre che può essere un sintomo aspecifico, ci può essere un’infezione intraaddominale, spesso invece l’anastomosi va bene, il polmone va bene, si viene a scoprire che è una sepsi della ferita, quindi ispezionare bene la ferita chirurgica in ogni intervento. Ci possono essere ascessi, febbre generalizzata, un versamento pleurico, e altre complicanze post chirurgiche… La deiscenza, dove si può verificare: si può verificare: a livello dell’anastomosi esofagodigiunale e a livello del bulbo duodenale suturato. La febbre: circa il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore ha febbre nel post operatorio. È una febbre transitoria, che si risolve entro 48 ore. Può essere dovuta a varie cause: se il paziente ha fatto splenectomia, possiamo avere versamento pleurico consensuale, perché spesso il diaframma viene sezionato, oppure la febbre può comparire per infezione della ferita, per la deiscenza anastomotica, oppure per una raccolta ascessuale, una raccolta saccata di sangue che rimane addominale e poi si sovrainfetta,e dà la febbre anche dopo 10 giorni. Questo può succedere anche a livello della ferita, per un ematoma che si infetta. (domanda: perché si fa l’anastomosi termino-laterale e non quella termino-terminale? Termino-terminale è molto più rischiosa, ci devono essere dei monconi ben vascolarizzati, mentre nel fare un’ anastomosi termino-laterale, la parte laterale è sempre molto ben vascolarizzata. Per l’esofago è obbligatoria fare la termino-terminale, spesso si fa anche per il colon, però è un’anastomosi a doppio rischio, perché può essere devascolarizzato sia un moncone che l’altro. Quindi di solito l’anastomosi termino-terminale funziona ugualmente ma è molto più rischiosa, e dunque per fare l’anastomosi esofago-digiunale si tende sempre a 6

Chirurgia generale (Canale A) fare l’anastomosi termino-laterale, anche perché poi si riesce a usare la suturatrice naturalmente.)

Dopo gastrectomia viene meno la funzione di serbatoio gastrico, e quindi l’ansa digiunale che è montata si deve adeguare e dilatare. Quindi i pazienti devono fare dei pasti più piccoli e frequenti, è chiaro che ci vorrà un po’ di tempo perché si adegui il volume dell’ansa, che spesso si dilata aumentando di v...