Semeiotica ginecologica - chirurgia generale PDF

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Lezioni specializzanda chirurgia generale di metodologia clinica...

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SEMEIOTICA GINECOLOGICA Anamnesi! Età, anamnesi familiare (tumori), ciclo mestruale (epoca del menarca, andamento dei primi flussi mestruali, menopausa, caratteristiche mestruazioni quindi ritmo, durata quantità e sindrome premestruale), metodiche contraccettive, sessualità, storia osterica (gravidanze, conclusive o abortive, parto naturale o cesareo)" Dolori pelvici o addomino-pelvici, perdite ematiche extra-mestruali (sanguinamenti uterini anomali), perdite vaginali non ematiche (leucorrea e xantorrea), prurito e bruciore vulvo-vaginale." Segni e sintomi:

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Perdita ematica atipica" Dolore pelvico" Prurito" Senso di gonfiore" Senso di peso"

PERDITA EMATICA ATIPICA Qualsiasi perdita ematica genitale non relativa alla mestruazione." In base alla quantità: SPOTTING (macchie) o METRORRAGIA." Relazione temporale con il ciclo (intermestruale o menometrorragia)" La causa più frequenta è la patologia fibromatosa dell’uter" Cause:" - Patologie del corpo dell’utero (fibromi uterini, polipi, iperplasia della cervice uterina e carcinoma endometrio)" - Patologie della cervice uterina (lesioni precancerose, il carcinoma della cervice, poliposi)" - Patologie annessioni (cisti ovariche e tumori)" - Patologie vulvo-vaginali (infiammazioni, lesioni precancerose e cancerose)" - Patologie ostetriche (minaccia di aborto, aborto in atto, gravidanza extrauterina)! Possiamo distinguere LESIONI PRECANCEROSE (anomalie) e TUMORI." In caso di perdita ematica atipica:" ISPEZIONE DEI GENITALI ESTERNI CON O SENZA COLPOSCOPIA" - Positiva: presenza di patologia che interessa vulva o vagina e andrebbe fatta biopsia" - Negativa: faccio ecografia della pelvi e dosaggio di un marcatore (gonadotropina corionica umana)" - Gravidanza extrauterina, minaccia di aborto o aborto in atto" - Lesione cervicale o endometriale, procedo con isteroscopia con o senza biopsia, se la lesione è precancerosa o carcinoma è di pertinenza oncologica, se è benigna faccio terapia e controllo." - Massa pelvica che richiede dosaggio di marcatori tumorali e esami radiologici, se la lesione è precancerosa o carcinoma è di pertinenza oncologica, se è benigna faccio asportazione e controlli" - Negativa (controlli ravvicinati)"

DOLORE PELVICO Sintomo avvertito nella regione dell’ipogastrio e/o delle fosse iliache. Può essere acuto o cronico, diffuso o localizzato, crampiforme o continuo, urente o trafittivo. " Può essere espressione di patologie banali o gravi." L’approccio decisionale dipenda dal tipo di dolore:" - ACUTO: visita, ecografia, dosaggio HCG, emocromocitometrico, esame urine.! $ Cause: gravidanza extrauterina, cisti ovariche torte o emorragiche, aborto, endometrite, miomi della cervicd che vengono espulsi, massa pelvica, pato di origine gastroenterologica o urologica." - CRONICO: sospetto di pato a crescita lenta nella pelvi, quindi tumorale. Se pz in età fertile posso pensare a dolore correlato al ciclo mestruale in caso di endometriosi."

PRURITO Sintomo fastidioso alleviato dallo sfregamento. La causa più frequente è la vulvovaginite. Fare visita ginecologica, tamponi e in biopsia in caso di lesioni sospette."

SENSO DI GONFIORE Dovuto a una gravidanza, patologie maligne come massa pelvica molto voluminosa che addirittura dà versamento ascitico."

SENSO DI PESO Senso di discomfort dovuto di solito al prolasso. In tal caso diventa più significativo in posizione eretta, soprattutto quando questa viene mantenuta a lungo."

INDAGINI DIAGNOSTICHE IN GINECOLOGIA

- VISITA GINECOLOGICA: divisa in due settori, il bimanuale e lo speculare" - ESAMI BATTERIOLOGICI (es. per vulvovaginite)" - COLPOSCOPIA, ECOGRAFIA PELVICA O TRANSVAGINALE, ISTEROSCOPIA, ISTEROSALPINGOGRAFIA, LAPAROSCOPIA

- TAC (stadiazione tumori) e RM (lesioni, soprattutto con grande matrice connettivale)" ESAME OBIETTIVO POSIZIONE GINECOLOGICA: decubito dorsale, cosce flesse sul tronco e gambe flesse sulle cosce sostenute da appositi supporti. Vescica e retto rigorosamente vuoti." Bisogna includere anche esame delle regioni inguinali (linfoadenomegalie), esplorazione rettale (valutazione cavo di Douglas) e EO della mammella (tumori BRCA1 e 2 spesso associati a neoplasie ginecologiche, soprattutto ovaio)" VULVA: morfologia, eventuale ipotrofia o ipertrofia della piccole e delle grandi labbra, la presenza di cicatrici perineali, il colorito delle mucose, presenza di tumefazione, di quadri fisiologici o distrofici, erosioni, caratteristiche dell’imene, aspetto del clitoride, sbocco delle ghiandole di Bartolini e di quelle periuretrali, presenza di secrezioni anche patologiche. " ESPLORAZIONE VAGINALE: nelle donne con imene non più intatto (nelle donne vergini si fa esplorazione rettale). Il ginecologo divarica con una mano le grandi e le piccole labbra e introduce l’indice dell'altra mano all'interno dei genitali. Successivamente, con la mano posta sulla parete addominale e in questo caso interviene la palpazione bimanuale o combinata, si valutano le strutture pelvche avvicinandole al dito esploratore che si trova già in vagina. Possiamo valutare utero (sede, forma , mobilità, volume, consistenza, la rapidità ai movimenti). Si vanno a valutare ovviamente con questa manovra anche gli annessi, e di questi annessi, la forma, il volume, la sede, dolorabilità.." ESAME SPECULARE: visualizzazione della portio, cioè della cervice uterina, e delle pareti vaginali tramite lo speculum che è introdotto in vagina e ne consente la divaricazione. Con la visione diretta è possibile rilevare delle alterazioni come le erosioni, le lacerazione, i polipi e le proliferazioni neoplastiche. "

PATOLOGIE DELLA VULVA

- BENIGNE: vulviti, lichen, bartolinite, malformazioni congenite (es. agenesia vulvare) e

urogenitali" $ " LICHEN: malattia infiammatoria cronica recidivante, caratterizzata dalla presenza di $ $ $ una placca a livello vulvare. La caratteristica principale è l’indurimento della zona $ $ $ interessata." $ " BARTOLINITE: infiammazione della ghiandola, spesso sostenuta da microrganismi, che provoca produzione di pus e ostruzione del dotto escretore." $ " - MALIGNE: lesioni precancerose, leuplachia vulvare, malattia di Paget, malattia di Bowen, lesioni cutanee vulvari croniche, lesioni intraepiteliali (a basso, medio e alto grado: VIN1, VIN2, VIN3), carcinoma della vulva." $ " LEUPLACHIA VULVARE: lesione cronica che si presenza come una chiazza $ $ $ madreperlacea, rilevata e scabrosa. (La differenza tra una placca ed una chiazza è che $ $ la prima è rilevata, mentre la seconda no.)" $ " MALATTIA DI PAGET: alterazione simil-flogistica che può interessare la vulva. Il 25% delle $ $ donne affette presenza espressione di HER2 sulle cellule tumorali (come nel cancro $ $ $ metastatico della mammella)" $ " MALATTIA DI BOWEN: singola chiazza o placca eritematosa, di piccole dimensioni, $ $ $ persistente e desquamante e talvolta crostosa. Generalmente asintomatica ma possono $ $ essere rifetrti dolore e prurito." $ " CARCINOMA VULVARE: in genere è un tumore delle cellule squamose della pelle, più $ $ $ spesso nelle pz anziane. La diagnosi viene formulata mediante biopsia. La terapia $ $ $ tipicamente comprende l'escissione chirurgica e la dissezione linfonodale o la mappatura $ $ linfonodale sentinella. " SIFILIDE (treponema pallidum): ulcera, singola e non dolente."

PATOLOGIE DELLA VAGINA

- BENIGNE: vaginite, vaginosi, endometriosi, malformazioni congenite " $ " VAGINOSI: sindrome polimicrobica in cui i lattobacilli sono rimpiazzati da agenti $ $ opportunisti ." $ " ENDOMETRIOSI: presenza di tessuto endometriale in sede ectopica." $ " MALFORMAZIONI CONGENITE: assenza della vagina (sindrome di Rokitansky) e aderenze $ vaginali." - MALIGNE: lesioni precancerose (VAIN 1 VAIN 2 VAIN 3), carcinoma della vagina " $ " LESIONI PRECANCEROSE: lesioni intraepiteliali (VAIN1, VAIN2 e VAIN 3)" $ " CARCINOMA DELLA VAGINA: in genere è un carcinoma squamocellulare, spesso dopo i $ 60 anni. Il sintomo più frequente è il sanguinamento vaginale. La diagnosi viene formulata $ mediante biopsia. Il trattamento di molti piccoli tumori localizzati prevede l'isterectomia più $ vaginectomia e dissezione linfonodale; per la maggior parte degli altri, viene utilizzata la $ radioterapia."

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VULVOVAGINITI: patologie su base infiammatoria e/o su base infettiva, che vanno ad interessare la vagina e la vulva. "

CAUSE INFETTIVE: candida, trichomonas, chlamydia, mycoplasma" CAUSE NON INFETTIVE: irritative, allergiche, post-menopausali" - VAGINITE DA CANDIDA: prurito e irritazione, abbiamo una scarsa secrezione ed una secrezione “a caglio di latte”, è presente una infiammazione e quindi arrossamento, il pH è generalmente inferiore a 4,5 e l’odore può essere più o meno presente. " - VAGINITE DA TRICHOMONAS: secrezioni più abbondanti e gialle, può essere presente un eritema della mucosa e il pH si aggira intorno ad un valore di 5, anche in questo caso l’odore può essere più o meno presente." - VAGINITE DA GARDNELLA VAGINALIS: secrezioni maleodoranti e arrossamento della regione cutanea." In caso di secrezioni dovute a vulvovaginiti possiamo fare:" - ESAME BATTERIOLOGICO A FRESCO: si pone una piccola quantità di secrezione vaginale su un vetrino con una goccia di fisiologica, coprendo con vetrino coprioggetto e osservando subito al microscopio. Si ha immediata diagnosi di Candida, Trichomonas.." - ESAME COLTURALE DEL SECRETO VAGINALE: in caso di negatività dell’esame a fresco. Metto il secreto vaginale in appositi terreni di coltura, evidenzia infezioni da parte di microrganismi presenti in quantità scarse."

PATOLOGIE DELLA CERVICE

- BENIGNE: cerviciti, polipo cervicale, lesioni precancerose (CIN1, CIN2, CIN3)" $ " CERVICITI: processo infiammatorio acuto o cronico della cervice, localizzato $ $ $ abitualmente a livello della portio o del canale cervicale. " $ " POLIPOSI: neoformazioni singole o multiple, sessile o peduncolate, con asse centrale $ $ connettivale rivestito da tessuto epiteliale. I polipi non li troviamo solo a livello della $ $ cervice, possiamo trovarli anche nell’endometrio."

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- MALIGNE: cancro alla cervice" TUMORE ALLA CERVICE Età media 50 anni ma può presentarsi precocemente a 20 anni. Deriva da una neoplasia intraepiteliale cervicale, che sembra essere provocata dall’infezione da HPV." La neoplasia intraepiteliale cervicale che può essere considerata il preambolo del carcinoma alla cervice, è classificata come: " 1. displasia cervicale lieve " 2. displasia moderata " 3. displasia e carcinoma in situ gravi " La regressione spontanea della displasia cervicale intraepiteliale 3 è improbabile; se non trattata chirurgicamente, essa può penetrare, in mesi o anni, la membrana basale, trasformandosi in carcinoma invasivo. " Circa l'80-85% di tutti i tumori della cervice uterina è costituito da carcinomi squamocellulari; la maggior parte delle altre è costituita da adenocarcinomi. " Fattori di rischio: - Primo rapporto sessuale in giovane età" - Numero elevato di partner sessuali" - Fumo di sigaretta" - Immunodeficienza" Sintomatologia: Può essere asintomatico. Quando i sintomi si manifestano, solitamente comprendono un irregolare sanguinamento vaginale, che è il più delle volte post-coitale. " Diagnosi: La diagnosi si esegue attraverso il test di Papanicolau e la biopsia. " Stadiazione: La stadiazione è clinica, combinata con i risultati di imaging e patologia quando disponibili. " Terapia: La terapia comprende la resezione chirurgica per gli stadi iniziali della malattia oppure la radioterapia associata alla chemioterapia per la malattia avanzata localmente. Se il cancro si è diffuso a distanza, la chemioterapia viene spesso usata come unico trattamento. " Agente eziologico principale: HPV (presente nel 99.7% dei cancri invasivi della cervice)" È la più comune delle infezioni a trasmissione sessuale e la trasmissione può avvenire anche per semplice contatto dell’area genitale." Il 50-80% degli individui sessualmente attivi si infetta nel corso ella vita e oltre il 50% con un tipo oncogeno."

L’infezione può regredire, persistere o progredire. La maggior parte sono transitorie, asintomatiche e scompaiono spontaneamente." Tipi di HPV:" - A basso rischio - A medio rischio - Ad alto rischio Genoma dell’HPV: " - Regione Early (E1-8)-> geni oncogeni" - Regione Late (L1-L2)-> proteine capside" - Regione di controllo LCR"

CITOLOGIA CERVICOVAGINALE (PAP-TEST) Il pap test è un esame in grado di rilevare la presenza di cellule anomale sulla superficie del collo dell’utero. " Il prelievo deve essere fatto preferibilmente nel periodo ovulatorio in quanto grazie alla maggiore fluidità del muco è più facile raccogliere le cellule colonnari della cerivice. Una lieve sensazione di pressione o di pizzichio può invece comparire quando viene effettuata la raccolta del campione cellulare ed è possibile inoltre che dopo il pap-test la paziente abbia piccole perdite di sangue." Vengono prelevate dall’esocervice (citologa esocervicale) o dal canale cervicale (citolgia endocervicale) con apposite spatole o spazzolini, delle cellule frammiste a muco che, strisciate su di un vetrino trasparente e appositaente clorante (pap-test tradizionale) o diluite in un liquido fissativo (Thin-Prep) ed inviate a un laboratorio per l’analisi al microscopio." METODO DI CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA PAP-TEST INADEGUATO (NON CONCLUSIVO): il campione non è adeguato, non c’è quantità sufficiente di cellule o sono qualitativamente incomplete" PAP-TEST ADEGUATO (CONCLUSIVO): il campione è adeguato sia quantitativamente che qualitativamente.! - NORMALE: non vi sono cellule anomale! - ANOMALO: vi sono cellule anomale (precancerose o cancerose)" Secondo le linee guida europee e nazionali a tutte le donne di età compresa tra 25 e 64 anni viene offerto tramite una lettera d’invito spedita a domicilio, il pap-test con scadenza triennale. Nelle donne dai 25 ai 29 anni è consigliato fare il pap-test ogni 3 anni, nelle donne in età compresa tra 30 e 64 anni è consigliato l’HPV DNA test ogni 5 anni, qualora questo risultasse positivo si procede con un pap-test. "

COLPOSCOPIA Indagine diagnostica di 2° livello effettuata in regime ambulatoriale." Consiste nel visionare a forte ingrandimento i genitali femminili (vulva, perineo, vagina, cervice uterina) servendosi del colposcopio, uno strumento con fascio luminoso. Il raggio di luce penetra nella cute e nele mucose e viene in parte assorbito e in parte riflesso." L’esame è indolore, non invasivo e non traumatico, non serve anestesia, il tempo impiegato è di 10-15 minuti." In età fertile, il periodo migliore è il periovulatorio (14°-16° giorno) perché il muco è più limpido." Può essere effettuato in gravidanza." Indicato in caso di:" - Pap-test anomalo. Può associarsi a prelievo bioptico per biopsia cervicale mirata." - Guida all’approccio diagnostico-terapeutico e follow up in CIN" - Diagnostica ed eventuale terapia mista delle malattie virali (condilomi) e sessualmente trasmesse; in presenza di ulcere o altre anomalie (es. verruca genitale) di vulva, vagina, collo dell’utero."

TEST DI SHILLER Applicazione della soluzione iodio-iodurata di Lugol che permette di evidenziare un epitelio esocervicale o vaginale maturo da uno immaturo." L’epitelio normale maturo (età fertile) è ricco di glicogeno e assume una colorazione rossomogano (iodio-positivo), l’epitelio atipico e quello con flogosi (vulvovaginiti) o quello distrofico della postmenopausa è povero di glicogeno e si colora debolmente (iodio-debole) o non si colora affatto (iodio-negativo)." Permette anche la visualizzazione della giunzione squamocellulare GSC tra epitelio colonnare endocervicale (iodio-muto) e quello squamoso esocervicale (iodio-positivo) nel cui contesti si trova l’epitelio metaplastico in vari gradi di trasformazione (zona di trasformazione TZ) la cui maturazione determina l’intensità di coloraione (metaplasia immatura: iodio-debole, metaplasia matura: iodio-positiva)"

CURETTAGE ENDOCERVICALE Si effettua nel caso in cui sia necessario un prelievo all’interno del canale endocervicale. Si può associare a una endocervicoscopia." Dato che questa zona non può essere esplorata con il colposcopio, si introduce un piccolo strumento dai margini taglienti, “curette”, con il quale si gratta una piccola porzione di tessuto."

PATOLOGIE DEL CORPO DELL’UTERO

- BENIGNE: fibromatosi, adenomiomatosi, polipo endometriale, malformazioni congenite" $ " FIBROMATOSI: neoplasia connettivale benigna dell’utero determinata da iperproliferazione $ cellule muscolari lisce e accumulo di matrice extracellulare." E’ la prima causa di sanguinamento uterino anomalo. I fibromi uterini sono le neoplasie $$ pelviche più frequenti e si manifestano in circa il 70% delle donne di 45 anni. Tuttavia, molti fibromi sono asintomatici e di piccole dimensioni. "

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La maggior parte dei fibromi nell'utero è: " • Sottosieroso (il più comune)" • Intramurale • Sottomucoso (meno comune) " Alcuni sono peduncolati." Nella maggior parte dei casi sono multipli e ciascuno ha origine da una singola cellula muscolare liscia. Poiché rispondono agli estrogeni, i fibromi tendono ad aumentare di dimensioni durante il corso della vita riproduttiva e a ridursi di dimensioni dopo la menopausa. " Causano frequentemente un anomalo sanguinamento uterino, dolore e tensione , sintomi urinari e intestinali e complicanze in corso di gravidanza. " La diagnosi di fibromi uterini è probabile se l'esame pelvico bimanuale individua un utero dilatato, mobile, irregolare e palpabile. La conferma richiede esami strumentali. Quando è indicato l'imaging, vengono generalmente effettuati l'ecografia (solitamente transvaginale) o la sonografia con infusione di soluzione fisiologica (sonoisterografia). " Se l'esame ecografico, compresa la sonografia con infusione soluzione fisiologica (se eseguita), non è diagnostico, si esegue generalmente una RM, il più accurato esame di imaging. L'isteroscopia può essere utilizzata per visualizzare direttamente il sospetto fibroma sottomucoso e, se necessario, per eseguire una biopsia o la di piccole lesioni. " Il trattamento prevede a volte, gli agonisti (analoghi) dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) o altri farmaci per il sollievo temporaneo dei sintomi minori. Si può intervenire anche chirurgicamente con una miomectomia (per preservare la fertilità) o isterectomia per fibromi sintomatici. I fibromi asintomatici non necessitano di trattamento. " Le pazienti devono essere rivalutate periodicamente (p. es., ogni 6-12 mesi). " $ " ADENOMIOMATOSI: sviluppo di tessuto endometriale nello strato muscolare del viscere " $ " ENDOMETRITE POLIPI ENDOMETRIALI MALFORMAZIONI CONGENITE: utero setto, utero bicorne, utero didelfo " $ " IPERPLASIA ENDOMETRIALE E CARCINOMA ENDOMETRIALE $ " SARCOMA UTERINO

- MALIGNE: carcinoma dell’endometrio, sarcoma uterino." CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO Più frequente nei paesi sviluppati in cui la dieta è ricca di grassi. Soprattutto donne in menopausa. Età media: 61 anni." Fattori di rischio: - Squilibrio ormonale di estrogeni" - Età > 50 anni" - Obesità " - Diabete " Di solito è preceduto da un’iperplasia endometriale. Classificazione: - TUMORI DI TIPO I: sono più frequenti, sono solitamente estrogeno-sensibili, e sono di solito diagnosticati in soggetti giovani, obesi o donne in perimenopausa. Sono preceduti da un'iperplasia endometriale. Questi tumori sono generalmente di basso grado; la prognosi è buona. " - TUMORI DI TIPO II: sono di solito di alto grado e comprendono carcinomi endometrioidi di grado 3 e tumori con istologia non endometrioide, la prognosi è sfavorevole. " La maggior parte (> 90%) delle donne con tumore endometriale ha un sanguinamento uterino anomalo ( es., sanguinamento postmenopausale, metrorragia premenopausale ricorrente); un terzo delle donne con un sanguinamento postmenopausale ha un tumore dell'endometrio. Perdite vaginali si possono verificare settimane o mesi prima del sanguinamento postmenopausale. " La diagnosi viene formulata mediante biopsia. " La stadiazione è chirurgica. " Il trattamento richiede isterectomia, salpingo-ooforectomia bilaterale e, in pazienti ad alto rischio, s...