Historia Clinica Ginecologica PDF

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Historia Clínica GinecológicaI. Ficha de Identificación.Nombre: Eudokia Jimena Fons Edad: 30 Años Sexo: Femenino Ocupación: Ama de Casa Escolaridad: Licenciatura Estado civil: Casado Religión: Católica Lugar de nacimiento: Huimanguillo, Tabasco Lugar de Residencia: Villahermosa Tabasco Domicilio: Ca...

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Historia Clínica Ginecológica I. Ficha de Identificación. Nombre: Eudokia Jimena Fons Edad: 30 Años Sexo: Femenino Ocupación: Ama de Casa Escolaridad: Licenciatura Estado civil: Casado Religión: Católica Lugar de nacimiento: Huimanguillo, Tabasco Lugar de Residencia: Villahermosa Tabasco Domicilio: Calle Revolución N° 465, Colonia Atasta Fecha de Nacimiento: 20 de mayo de 1985 Referencia: Ninguna Interrogatorio: Directo Fecha: 20 de noviembre del 2015 Hora: 09:25 am II. Antecedentes Heredo Familiares. Abuelo paterno fallecido a la edad de 56 años en accidente automovilistico, aparentemente sano. Abuela paterna viva de 74 años, padece Alzheimer. Abuelo materno vivo de 76 años, padece hipertensión arterial sistémica en tratamiento con Enalapril y diabetes mellitus en tratamiento con metformina. Abuela materna, fallecida a la edad de 56 años de cáncer cervicouterino. Padre vivo de 55 años, aparentemente sano. Madre Viva de 48 años de edad, padece de hipercolesterolemia en tratamiento con pravastatina. Tiene un hermano de 27 años aparentemente sano. Esposo de 31 años de edad aparentemente sano. Tiene un hijo de 2 años aparentemente sano. III. Antecedentes Personales No Patológicos. Vive en casa rentada, de material de mampostería, piso de mosaico, techo de concreto, cuenta con 2 habitaciones, un baño, sala, comedor y un patio delantero, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis negativa. Alimentación regular en cantidad y calidad, carnes rojas 2/7 pollo 4/7 pescados 1/7 legumbres 5/7 verduras 2/7 frutas 1/7. Higiene adecuada, se baña dos veces al día con sus respectivos cambios de ropa y con cepillado de dientes dos veces al día. No realiza activad física más que las labores del hogar que la mantienen ocupada todo el día, los fines de semana convive con su familia y de vez en cuando se reúne con amigos, o asiste al cine de vez en cuando con su esposo. Refiere tener una adecuada relación con su familia, amigos y vecinos. Refiere

tener todas sus vacunas y pero no presenta su cartilla de vacunación en la consulta

IV. Antecedentes Personales Patológicos. Refiere haber sido muy sana de niña, solo presento varicela a los 6 años sin mayores complicaciones. No ha tenido hospitalizaciones, ni a recibido transfusiones sanguíneas ni paquetes globulares, no refiere traumatismos ni fracturas, no es alérgica a ninguna comida, pero refiere ser alérgica a las sulfas. Alcoholismo positivo desde los 23 años ocasional, tomándose una o dos bebidas alcohólicas en fiestas o fines de semana sin llegar a embriagarse. Tabaquismo negativo y niega consumo de drogas y sustancias psicotrópicas.

V. Antecedentes Gineco-Obstetricos. Pubarca a los 11 años, Telarca a los 11 años, Menarca a los 10 años, ciclos menstruales irregulares de 30x8 hasta 45x8, fecha de ultima regla 12 de octubre del 2015, con flujo abundante, con presencia de coágulos y dismenorrea. Citología vaginal anual, fecha de último Papanicolaou hace 1 años con resultados normales. Inicio de vida sexual activa a los 22 años, con dos parejas sexuales, método de planificación familiar con preservativo desde los 22 años, actualmente utiliza el DIU desde hace dos años, Gestas: 1, Partos: 1, Cesárea: 0, Abortos: 0, fecha de ultimo parto 15 de septiembre del 2013. Embarazo con control prenatal regular desde el primer trimestre que curso sin complicación alguna, con producto de 40 semanas de gestación con peso de 4.200 kg, lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses.

VI. Padecimiento Actual. Paciente femenino de 30 años de edad que acude a consulta por presentar sangrado trasnvaginal abundante desde hace 4hrs con sangre de color rojo oscuro, sin olor fétido, que no cede y le incapacita en sus labores, refiere además tener dolor tipo cólico en abdomen de predominio en hipocondrio izquierdo e hipogastrio, refiere que sus ciclos menstruales son irregulares y cuando se presenta le dura hasta 8 días pero que no es incapacitante, como en esta ocasión y que solo de vez en cuando ha tenido ligeros cólicos, que se calman tomando buscapina, la cual tomo actualmente hace 3 horas cuando empezó a sentir dolor, pero no mejoro.

VII. Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas. Visión: Niega oftalmalgia, astenopía, diplopía, fotofobia, escotomas. Audición: Niega otalgia, otitis, otorrea, hipoacusia, hiperacusia. Olfato: Niega anosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia, rinorrea.

Gusto: Niega ageusia, disgeusia, parageusia, hipogeusia, gingivorragia. Tacto: Niega hiperestesia, hipoestesia, anestesia, hiperalgesia, astereognosia. Respiratorio: Niega disnea, apnea, polipnea, bradipnea, ortopnea. Cardiológico: Niega arritmias, cianosis, dolor precordial, bradicardia, palpitaciones. Gastrointestinal: Refiere dolor abdominal desde hace 3hrs, niega vómito, diarrea, disfagia, meteorismo, pirosis. Evacua 3 veces al día con características de 2 en la escala de Bristol Genitourinario: Presenta dismenorrea, niega disuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, coluria. Neurológico: Niega convulsiones, alucinaciones, afasia, disartria, delirio Musculo-esquelético: Niega mialgias, artralgias, lumbalgia, hemiplejia, clonus. VII. Exploración Física. Habitus exterior: Paciente femenino de edad aparente a la real, con fascies de angustia y dolor, muestra deterioro y mal estado general, acude a consulta acompañado de su esposo, deambulando con ayuda, y posición antialgica, presenta adecuada higiene con vestimenta limpia y adecuada para la ocasión, palidez de tegumentos. Al interrogatorio se encuentra cooperador y consiente en tiempo, espacio y persona, por lo cual el interrogatorio se considera confiable. Signos Vitales: 36.8°C Somatometria:

TA: 110/70mm/Hg

FR: 16x’

FC: 60x’

T:

Talla 1.58 mts

Peso: 58 kg

IMC: 23 kg/m2

Cabeza y cuello: Cabeza: A la inspección el paciente presenta cabello de color rubio, rizado, sin presencia de seborrea ni descamaciones, a la medición se encuentra un cráneo normocéfalo, sin presencia de exostosis ni endostosis. Ojos: Agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, presenta buena implantación de cejas y pestañas, conjuntivas bulbares y tarsales sin presencia de ictericia, secreciones, hemorragias ni hiperemia o cuerpos extraños, conducto nasolagrimal permeable, cornea cóncava, transparente no opaca, cámara anterior amplia, pupilas isocoricas normorreflexicas con una adecuada respuesta al estímulo luminoso, acomodación y convergencia presente y adecuado, movimientos oculares simétricos alcanzando la mirada extrema, campos visuales no presentan limitación periférica, presencia del reflejo rojo a la oftalmoscopia, en la exploración del fondo de ojo se puede observar la papila redonda, sin presencia de congestión y edema, relación 2:1 entre arteria-vena, macula integra de coloración naranja, sin datos de exudados o hemorragias. Oído: Prueba de reloj simétrica, prueba de weber central y prueba de rinne positiva, a la inspección ambos pabellones auriculares se encuentra simétricos, bien implantados, sin presencia de lesiones, con perforaciones estéticas, no hay dolor a la palpación y tracción de ambos pabellones auriculares, a la otoscopia ambos conductos auditivos externos se encuentran permeables, cerumen en escasa cantidad, no existe presencia de otorrea ni otorragia, ambas membranas timpánicas se encuentran integras de color perlado, cóncavas, con bordes bien delimitados, reflejo luminoso presente y es apreciable la inserción del martillo.

Nariz: A la inspección se observa nariz pequeña, convexa, sin desviación del tabique septal, sin presencia de lesiones ni perforaciones estéticas, a la palpación no se encuentran masas o abultamientos ni dolor, senos nasales no dolorosos a la palpación, fosas nasales permeables, en la rinoscopia se encuentra mucosa nasal sin datos de lesión, hemorragias o secreciones ni datos de congestión, cornetes con forma y tamaño adecuado. Boca: Labios simétricos, delgados, poco humectados sin presencia de lesiones, piezas dentales completas, sin presencia de sarro y caries, encías integras sin gingivorragias o inflamación, frenillos íntegros, conductos de wharton y schlen permeables lengua no atrófica con presencia de todo los movimientos, paladar duro y blando de color rosado sin perforaciones, uvula central en línea media, amígdalas sin hiperemia ni hipertróficas y reflejo de cortina y nauseoso presente. Cuello: largo, cilíndrico sin datos de lesiones, sin presencia de pliegues cutáneos, no hay datos de ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías, la tráquea se encuentra central y desplazable sin desviaciones o masas, pulsos carotideos simétricos de buena intensidad y frecuencia, a la auscultación no se encuentra soplos y la tiroides no encuentra palpable. Tórax: Tórax Anterior: a la inspección se encuentra un tórax normolineo con respiración torácica, sin presencia de vellosidad, sin lesiones o cicatrices, se observaba el choque de punta, a la palpación se encuentra presente y es posible delimitarlo, a la auscultación comparativa con pulso carotideo se encuentra sincrónico, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia de soplos, presencia de 2° ruido, a la delimitación hepática y cardiaca no se encuentra hepatomegalia ni cardiomegalia, thrills presentes y simétricos. Tórax posterior: a la inspección no hay presencia de lesiones ni cicatrices, caja torácica con presencia de amplexion y amplexacion, frémito vocal presente, a la auscultación se encuentra campos pulmonares limpios normoaudibles, sin presencia de estertores, sibilancias o crepitaciones, transmisión de la voz y voz cuchicheada de adecuada intensidad, a la percusión de los campos pulmonares se encuentra ruido claro pulmonar, diafragma delimitado y simétrico. Abdomen: A la inspección se encuentra abdomen plano distendido, sin presencia de vello, no hay lesiones, ruidos peristálticos presentes y disminuidos, sin aumento de la temperatura en los cuatro cuadrantes, no hay datos de hiperestesia, hipoestesia e hiperrefexia en los cuatro cuadrantes, abdomen doloroso a la palpación superficial y bimanual en hipocondrio izquierdo e hipogastrio, percusión con timpanismo generalizado, no se palpan hernias ni diastasis de rectos, no hay datos de hepatomegalia ni esplenomegalia, riñones no dolorosos ni palpables, sigmoides perceptible y doloroso a la palpación, signo de Murphy (-), Glennar (-) signo de la ola (-) matidez cambiante (-) edema (-) puntos costovertebrales y puño percusión sin presencia de dolor. Extremidades y columna: Extremidad superior: a la inspección ambas extremidades aparentemente simétricas, sin presencia de lesiones, cicatrices, tatuajes, higiene de las uñas adecuada con todas las uñas completas, falanges

completas, llenado capilar de tres segundos, temperatura comparativa en ambas extremidades adecuada, pulsos radial, cubital, braquial y axilar, presentes sincrónicos de adecuada intensidad y frecuencia, a la palpación no hay datos de dolor ni presencia de masas, reflejos osteotendinosos presentes de adecuada intensidad, a la pruebas de sensibilidad no se encuentra hipoestesia o hiperestesia, ambas extremidades son simétricas a la medición, hay presencia de todos los movimientos activos y contra resistencia en falanges, muñeca, codos, hombros, sin dificultad y no dolorosos. Extremidad inferior: aparentemente simétricas, sin presencia de vello, adecuada coloración, sin presencia de lesiones, cicatrices y tatuajes, adecuada higiene de las uñas, con todas las piezas, y falanges completas, llenado capilar de tres segundos, no hay aumento de la temperatura a la medición comparativa de ambas extremidades, pulsos poplíteo, tibial y pedial presentes, sincrónicos de adecuada intensidad y frecuencia, a la palpación no se encuentra dolor ni presencia de masas, reflejos osteotendinosos presentes y de adecuada intensidad, signo de cajón, bostezo, meniscos, Homman y Mosses todos negativos, movimientos de la extremidad inferior presentes y no dolorosos en falanges, pie, rodilla y cadera. Columna: sin presencia de escoliosis, cifosis, línea escapular, crestaileaca y poplítea simétricas, no se palpan masas paravertebrales, a la percusión de apófisis espinosas no hay datos de dolor, movimientos del eje axial presentes y no dolorosos en cuanto flexión, extensión, lateralización, y circunducción, marcha normal, marcha punta-talón normal y romberg(-). Exploración Mamaria: Tanner 5, se observan mamas aparentemente simétricas, cónicas con una coloración homogénea, con presencia de pezones y areola centrales, hiperpigmentados, no hay lesiones, deformaciones ni retracciones cutáneas, a la palpación no hay presencia de masas, no hay presencia de secreciones purulentas o sanguinolentas por el pezón ni galactorrea. Genitales Externos: Tanner 5, a la inspección labios mayores sin presencia de hiperemia, de coloración rosado, sin datos de inflamación, labios menores no edematosos, ni dolorosos a la palpación, meato urinario permeable con orificio vaginal sin obstrucción. Genitales internos, a la exploración armada vaginal, el introito vaginal se muestra con presencia de coágulos sanguíneos, no doloroso a la palpación, paredes vaginales con presencia de sangrado. VIII. Paraclínicos Previos y Actuales. Se solicita biometría hemática completa Se solicita prueba de embarazo Se solicita Ultrasonido abdominal

IX. Terapéutica Empleada Y Resultados Obtenidos. Danazol 800 mg tomar una vez al día por vía oral.

X. Diagnósticos Previos Y Actuales. Leiomiomatosis Uterina

Emilio Sarao Jeronimo Estudiante de Medicina de la UAG 2534543...