Chirurgia Ogólna - wykład 03 PDF

Preview

Summary

Download Chirurgia Ogólna - wykład 03 PDF

Description

WYKŁAD 3 – KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO Krwawienie ostre – jednorazowa utrata krwi >500ml Krwawienie przewlekłe – dzienna utrata krwi ok. 50ml Krwawienia utajone – wykrywane tylko metodami laboratoryj.

Więzadło Treitza = mięsieo wieszadłowy dwunastnicy - mięsieo dochodzący do zgięcia dwunastniczo-czczego - stanowi granicę między GOPP, a DOPP

Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) - źródło krwawienia powyżej więzadła Treitza (czyli z przełyku, żoładka lub dwunastnicy) - stanowią ok. 80-85% wszystkich krwawieo z przewodu pokarmowego - 3 najczęstsze lokalizacje krwawieo  dwunastnica (wrzody) > żołądek (nadżerki i wrzody) > przełyk (żylaki) - zgony (ok. 2%)  większośd spowodowana wstrząsem krwotocznym, a nie samym krwawieniem. W wyniku wstrząsu dochodzi do  niewydolności nerek, wątroby, niedokrwienia mózgu i mięśnia sercowego - w 80-85% dochodzi do samoistnej hemostazy (zatrzymania krwawienia); w 15-20% potrzeba leczenia endoskopowego; 15% leczonych endoskopowo wymaga zabiegu operacyjnego - 70% krwawieo musi byd zaopatrzona w trybie pilnym, 30% w trybie planowym - wywiad musi obejmowad : * wygląd stolca (smoliste stolce z GOPP; krew zmieszana ze stolcem z DOPP) * dolegliwości bólowe * wygląd wymiocin * zażywane leki (NLPZ, p/krzepliwe, preparaty Fe) * inne objawy (zasłabnięcie, zawroty głowy) - badanie przedmiotowe  tętno, RR, badanie „per rectum” - wdrożenie leczenia  założenia cewnika naczyniowego i przetoczenie krystaloidów - ocena ciężkości krwawienia w skali Rockalla * gdy 0-2 pkt.  endoskopia w trybie elektywnym przyspieszonym (nie później niż 24h po przyjęciu lub zgłoszeniu z oddziału) * gdy 3 pkt.  endoskopia w trybie pilnym po wyrównaniu zaburzeo hemodynamicznych

Przed endoskopią w trybie pilnym: - przygotowanie chorego, dostęp do żył, konsultacja chirurgiczna, powiadomienie zespołu endoskopowego, zabezpieczenie opieki anestezjologa w trakcie zabiegu (powinna byd wykonana w analgosedacją lub znieczuleniem ogólnym dożylnym - przy masywnych krwawieniu u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym rozważyd intubację dotchawiczą - badania laboratoryjne  morfologia krwi, grupa krwi + próba krzyżowa, APTT, INR, jonogram (Na+, K+), kreatynina, glukoza, panel wątrobowy (bilirubina, AST, ALT, ALP, GGTP), w razie potrzeby gazometria, EKG spoczynkowe - resuscytacja płynowa  przetoczenie krystaloidów (ewentualnie krwi w odpowiednich sytuacjach) - monitorowanie (czynnośd serca, RR, saturacja) - leczenie farmakologiczne przed endoskopią * dieta ścisła * IPP  bolus 80 mg i.v. * erytromycyna  250 mg i.v. na 30-60min przed planowaną endoskopią (ma szybkie działanie prokinetyczne) * Remestyp (terlipresyna)  2 mg i.v. przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku

Klasyfikacja znamion krwawienia wg Forresta (6 stopni)  st. Ia (aktywne krwawienie tętnicze), st. III (czyste dno wrzodu, brak znamion krwawienia)

Leczenie endoskopowe - iniekcyjne  adrenalina, leki obiterujące (zmniejszające przepływ krwi w naczyniu), alkohol, trombina, klej fibrynowy - termiczne  laser, sonda cieplna, elektrokoagulacja, bimer argonowy - mechaniczne  zaciski naczyniowe, pętle, szwy endoskopowe

Ograniczenia leczenia endoskopowego: - zbyt masywne krwawienie (bo nic nie widad w endoskopii) - tętniące krwawienie z naczynia o średnicy >2cm - lokalizacja źródła krwawienia na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy lub górnej części krzywizny mniejszej żołądka - duża średnica niszy wrzodowej Unaczynienie krzywizn żołądka (ogólnie od pnia trzewnego):

Postępowanie po endoskopii:

- krzywizna mniejsza żołądka  t. żołądkowa prawa (od t. wątrobowej właściwej) i lewa (od pnia trzewnego) - krzywizna większa żołądka  t. żołądkowo-sieciowa lewa (od t. śledzionowej) + prawa (od t. żołądkowo-dwunastniczej)

- leki p/krwotoczne, p/wrzodowe - IPP (bolus 80 mg, potem we wlewie ciągłym i.v. 8mg/h) - zimne płyny przez sondę żołądkową - eradykacja Helicobacter pylori - po stwierdzeniu żylakowej etiologii krwawienia  Remestyp (terlipresyna) 1mg i.v. co 6h - gdy wystąpi nawrót krwawienia  zawsze endoskopia w trybie pilnym

Wskazania do leczenia operacyjnego: - chory wymagający przetoczenia 4j. KKCz/24h lub 8j. KKCz/48h - czynne krwawienie endoskopowe - chory po 60 r.ż. - nawrót krwawienia podczas tego samego pobytu w szpitalu - owrzodzenie o średnicy >2cm - brak możliwości leczenia endoskopowego

Sonda Sengstakena-Blakemore’a - wypełnienie balonu żołądkowego  200ml płyn lub powietrze - wypełnienie balonu przełykowego  30-50 mmHg powietrzem

Leczenie żylaków przełyku: - leki i.v.  wazopresyna, sandostatyna, Remestyp (terlipresyna) - zabieg endoskopowy  obliteryzacja żylaków, opaskowanie żylaków, sonda Sengstakena - zabieg operacyjny  operacja Tannera

Leczenie wrzodu żołądka/dwunastnicy - podkłucie krwawiącego naczynia z operacją drenażową - plastyka odźwiernika * sposobem Heineke-Mikulicza (podłużne nacięcie i poprzeczne zszycie) * sposobem Finneya (nacięcie w kształt odwróconego U obejmujące krzywiznę większą i dwunastnicę, które następnie się ze sobą zszywa) * Jaboulaya - zespolenie żołądkowo-jelitowe; żołądkowo-czcze; żołądkowo-przedokrężnicze; żołądkowo-zaokrężnicze - zabiegi resekcyjne żołądka: * Billroth I = Rydygiera  usunięcie odźwiernika i zespolenie pozostałej części żołądka z dwunastnicą * Billroth II = Reichel-Poly  zespolenie górnej części żołądka (pozostałej po resekcji odźwiernika) z pętlą jelita czczego. Odcięta od odźwiernika dwunastnica jest zaszywana "na głucho" i wyłączona z pasażu przewodu pokarmowego, ale doprowadza do jelita czczego żółd i sok trzustkowy. * sposobem Roux-en-Y  odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po resekcji żołądka całkowitej / częściowej - wagotomia selektywna  przecięcie przedniego i tylnego nerwu Latarjeta (gałązki n. X unerwiające żołądek) zachowując nieuszkodzoną gałązkę wątrobową pnia przedniego - zabiegi nowotworów żołądka  endoskopowe (polipektomia, mukozektomia), zabiegi resekcyjne

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP) - źródło krwawienia poniżej więzadła Treitza (czyli jelito czcze, kręte, jelito grube) - przyczyny w jelicie grubym  uchyłki > choroby zapalne > zmiany naczyniowe > polipy > rak - przyczyny w jelicie cienkim  przetoka między protezą naczyniową i dwunastnicą, nowotwory jelita cienkiego, choroby zapalne, uchyłek Meckela, wgłobienie, polipy młodzieocze - przyczyny u dorosłych do 25 r.ż.  colitis ulcerosa, choroba Crohna, polipy jelita grubego, hemoroidy - przyczyny u dorosłych do 60 r.ż.  uchyłki jelit, colitis ulcerosa, chor. Crohna, polipy j. grubego, angiodysplazje, hemoroidy - przyczyny u dorosłych >60 r.ż.  angiodysplazje, uchyłki jelita grubego, rak jelita grubego, polipy j. grubego, hemoroidy

Diagnostyka: - im wyżej źródło krwawienia, tym ciemniejsza krew i bardziej zmieszana ze stolcem - krew zmieszana ze stolcem  nowotwór okrężnicy - krew na stolcu  nowotwór odbytnicy - krew po oddaniu stolca  krwawienie z odbytu - krew + śluz  zapalenie jelita - sama krew  choroba uchyłkowa - krew + ból  szczelina odbytu, rak odbytu

Gdy masywne krwawienie z DOPP  kolonoskopia przy łóżku chorego w warunkach oddziału intensywnej terapii z możliwościami leczenia endoskopowego

Metody diagnostyczne: - badanie per rectum - endoskopia  rektoskopia, kolonoskopia, enteroskopia - TK jamy brzusznej, wirtualna kolonoskopia (czuła dla polipów > 1cm oraz bardzo czuła - angiografia, scyntygrafia

100% dla raków)

Objawy specyficzne raka jelita grubego: 1) krwawienie z odbytu 2) wyczuwalny guz 3) anemia 4) zmiana rytmu wypróżnieo

Tylko 5% chorych z rakiem j. grubego nie ma jednego z tych 4 objawów

Leczenie wewnątrznaczyniowe krwawieo z DOPP: - metody wewnątrznaczyniowe angiografia  przez cewnik do angiografii można podad wazopresynę, zembolizowad tętnicę (pozwala zahamowad krwawienie w 70-100%, ale nawet do 10% nawrotów krwawienia) - metody termiczne * niekontaktowe  laser-podczerwieo (drogi, skomplikowany w obsłudze), laser argonowy (światło niebiesko-zielone, bezpieczny i prosty w użyciu) * kontaktowe  elektrokoagulacja (monopolarna, multipolarna, elektrohydrotermiczna, mikrofalowa) - metody nietermiczne  iniekcje Epinephryna, Polidocanol, Alkohol absolutny

Leczenie endoskopowe polipów: - polipy do 2cm  usuwamy każdy polip i oddajemy do badania hist.-patologicznego - redukcja ryzyka rozwoju raka  75-90% - nadzór  gdy średnie ryzyko  kolonoskopia co 10 lat po polipektomii  kolonoskopia co 1-5 lat...