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Chirurgia Maxillo-Facciale 5/11/Argomenti: Traumi e fratture della mandibolaTRAUMI E FRATTURE MAXILLO FACCIALIDal punto di vista epidemiologico i traumi rappresentano: La prima causa di morte al di sotto dei 40 anni La quinta causa di morte in tutta la popolazione La principale causa di ricovero La ...

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Chirurgia Maxillo-Facciale

5/11/2019

Argomenti: Traumi e fratture della mandibola

TRAUMI E FRATTURE MAXILLO FACCIALI Dal punto di vista epidemiologico i traumi rappresentano: - La prima causa di morte al di sotto dei 40 anni - La quinta causa di morte in tutta la popolazione - La principale causa di ricovero - La causa maggiore di disabilità e handicap In particolare i dati epidemiologici dell ’U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale di Catanzaro affermano che tra il 2003 ed il 2013 il 31% dei ricoveri è attribuibile principalmente ai traumi, al secondo posto per frequenza sono invece i ricoveri per le patologie neoplastiche ed al terzo per le patologie infiammatorie. Dal punto di vista eziopatogenetico, i principali fattori causali sono rappresentati da: - 55% traumi stradali e incidenti automobilistici - 17% traumi sportivi - 13% incidenti domestici - 9% traumi accidentali - 6% aggressioni, colluttazioni e lesioni da arma bianca definiti anche traumi balistici le parti dello scheletro facciale maggiormente interessate sono: - 36% mandibola - 30% politraumi - 24% condilo - 5% ossa nasali - 5% osso zigomatico

FRATTURE La frattura rappresenta l’interruzione della continuità di un segmento osseo. Il termine de-riva dal latino “frango” = “spezzare” Classificazione eziologica: Classificazione eziologica della scuola napoletana: • Fratture traumatiche: (dirette/indirette): forza vulnerante che supera la normale resistenza dell’osso. In genere sono secondarie a macrotraumi che hanno reso quel seg-mento osseo vulnerabile e seguono le linee di debolezza dell’osso. • Fratture balistiche: forza vulnerante che supera la resistenza delle linee di forza dello scheletro. Sono correlate ad agenti traumatizzanti ad alta energia cinetica, es. pallottole di pistola. • Frattura patologica: frattura determinata da un trauma di modesta entità, un micro-trauma (come una semplice trazione masticatoria) in grado di determinare l’interruzione del segmento osseo perché questo risulta indebolito da un processo patologico come: osteolisi, osteonecrosi farmaco indotta, osteosarcoma ed eventualmente anche la pre-

senza di cisti odontogene. In condizioni normali, lo stesso trauma non sarebbe in grado di provocare una frattura.

Classificazione della tipologia di frattura: - Diretta-indiretta: nella diretta la frattura si realizza nel punto di applicazione della forza lesiva, nell’indiretta invece avviene una trasmissione a distanza della forza lesiva per cui il trauma si realizza in una struttura anatomica diversa. - Chiusa-aperta (esposta-non esposta): a seconda che comunichi o meno con l’ester-no attraverso la lacerazione della pelle. - Monofocale-plurifocale: in base al numero dei focolai di frattura. - Completa (totale) – incompleta (parziale): a seconda che interessa tutto lo spessore osseo o meno, (il professore cita come incompleta una frattura dento-alveolare). Nella frattura completa la rima può essere: • longitudinale, • trasversale, obliqua (più fre-quente), • spiroide (la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento osseo). - Composta- scomposta: a seconda che vi sia allineamento o meno dei frammenti o monconi di frattura. Nella scomposta lo spostamento dei frammenti può essere: • trasversale (ad latus), • longitudinale (ad longitudinem), • angolare (ad axim, tipica dell’arco zigomatico), • rotatorio (ad peripheriam). - Semplice-comminuta (o multipla): la semplice origina due frammenti ossei distinti, la comminuta origina più frammenti ossei. - Monolaterale-bilaterale - Ingranata: se si verifica l’incastro di un frammento nell’altro. Se si verificano degli spostamenti dei frammenti della frattura questi ultimi possono essere condizionati da: - tipologia del trauma - inserzione e perciò trazione muscolare - linee di forza e linee di debolezza dello scheletro Diagnosi: 1) Anamnesi: familiare, fisiologica, patologica remota e prossima. Bisogna indagare su: - come, quando e in che circostanze è avvenuto il trauma - se è associato ad altre lesioni (paralisi per compromissione del facciale). - potranno essere riferiti alcuni sintomi quali: algie e paralisi. E’ bene ricordare che le condizioni del sistema stomatognatico al momento del trauma hanno un peso rilevante sulla gravità della frattura: Un trauma che intercorre nel momento di massima intercuspidazione (chiusura della boc-ca) in un soggetto che mostra la presenza di elementi dentali in entrambe le arcate, sarà meno dannoso rispetto ad un soggetto parzialmente o totalmente edentulo e con bocca

dischiusa. Nel secondo caso infatti vengono favorite le fratture condilari per perdita dei meccanismi di difesa agli insulti traumatici. 2) Esame obiettivo: comprendente ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione (della cute, dei mu-scoli, delle ossa dello scheletro maxillo facciale ed anche dei denti di cui si valuteranno mobilità, spostamenti e vitalità). - Nell’ispezione valutare la presenza di segni indiretti che possono sottacere la frattura quali: • ematoma (frattura lacera) • edema, ecchimosi • ferite lacero-contuse • limitazione funzionale apertura buccale • alterazione dell’occlusione (ex: laterodeviazioni, open-bite precontatti). - Nella palpazione un segno diretto è la discontinuità del segmento osseo, segno indiretto potrebbe essere la dislocazione/lussazione condilare - All’auscultazione valutare la presenza di rumori articolari 3) Indagini strumentali: - Esame ortopantomografico (OPT): è l’ indagine più economica presente in qualsiasi presidio ospedaliero, visualizza i traumi del terzo medio ed inferiore dello scheletro ma-xillo facciale - RX del cranio in proiezione antero-posteriore e latero-laterale (sebbene oggi si preferi-sca la TAC) - TAC esame principe per i tessuti duri, in proiezione assiale, coronale e sagittale e rico-struzione 3D - RMN esame principe per i tessuti molli insieme alla ecografia - Stratigrafia, scintigrafia statica e dinamica Ossificazione: Durante il processo di osteogenesi: - ossa membranose si formano direttamente, es: ossa mascellari, teca cranica, zigomatico, setto nasale, etmoide - ossa cartilaginee invece indirettamente, es: mandibola e base cranica. Classificazione delle fratture dello scheletro maxillo-facciale: Fratture del terzo medio - mascellare superiore - ossa e cartilagini nasali - osso zigomatico - pavimento dell’orbita - dentarie e dento alveolari - fratture complesse: date dall’associazione di più fratture, es: •COMZ: fratture del complesso orbito-maxillo-zigomatico •Fratture naso-etmoidali •Fratture franto-naso-etmoidali •Fratture naso-orbito-etmoidali •Fratture zigomatico-orbitarle •Fratture fronto-zigomatico-orbitarie

•Fratture naso-orbitarie •Fratture panfacciali (fracassi) con totale sconvolgimento delle ossa del massiccio facciale. Fratture del terzo inferiore - mandibola (le più frequenti)

FRATTURE DELLA MANDIBOLA (o del terzo inferiore) Sono le fratture più frequenti del maxillo-facciale. Dal punto di vista funzionale si dividono in: - parziali - complete Parziali: quando la linea di frattura interessa tutto lo spessore dell ’osso ma la continuità dell’osso non è interrotta. Possono essere classifi-cate come: - fratture dell’apofisi coronoide (I nell’immagine) - fratture dell’angolo mandibolare (gonion II nell’immagine) - fratture del margine posteriore/inferiore ( III nell’immagine) - fratture del margine alveolare (IV nell’immagine) Totali: quando la linea di frattura interessa tutto lo spessore dell ’osso ma la continuità dell’osso è interrotta. Possono essere classificate in base alla localizzazione della linea di frattura prendendo come parametri di riferimento le inserzioni dei muscoli genioioideo, miloioideo e massetere. Per cui distinguiamo fratture del:

• Corpo: - Intrageniene - Retrogeniene - Intramiloioidee - Retromiloioidee • Rami: - Intramasseterine - Retromasseterine - Condilari Le fratture totale presuppongono uno spostamento dei frammenti, che è influenzato da 3 variabili: - Tipologia del trauma (intensità, direzione e punto di applicazione) - Classe dentaria (normocclusione o malocclusione) - Trazione muscolare (quindi è importante ricordare l’inserzione dei muscoli abbassatori ed elevatori della mandibola)

- Linee di forza e linee di debolezza dello scheletro mandibolare Linee di forza: sono rappresentate da 6 nuclei di accrescimento, a partire dalla sinfisi mentoniera: - nucleo sinfisario - nucleo parasinfisario - nucleo del margine inferiore - nucleo angolare - nucleo della spina dello spix - nucleo condiloideo Linee di debolezza: sono le linee lungo le quali si verificano maggiormente le fratture, e si trovano intercalate tra le sei zone di resistenza: a partire dalla sinfisi mentoniera abbiamo:

- linea mediana: che corrisponde alla sinfisi mentoniera (frattura intrageniena o sinfisaria)

- linea paramediana o parasinfisaria: situata lateralmente al tubercolo mentoniero (frattura retrogeniena o parasinfisaria o paramediana) - linea passante per l’asse del canino: che va dal margine alveolare del canino fino al margine inferiore della mandibola (frattura intramiloioidea o del corpo) - linea angolare o retromolare: va dal margine alveolare del III molare fino al margine inferiore della mandibola, in corrispondenza del gonion (frattura retromiloioidea) - linea della branca ascendente: passa tra l’incisura sigmoide in alto e la linea dello spix in basso (frattura intramasseterine, retromasseterine) - linea della base dell’apofisi coronoide: frattura dell’apofisi coronoide - linea che corrisponde al collo condilare: la zona di debolezza per eccellenza della (oltre il 25% delle fratture della mandibola si verificano a tale livello) frattura retrotemporale o condiloidea - linea passante al di sopra della linea obliqua interna o di quella esterna: frattura del margine alveolare

Muscoli elevatori mandibola:

-massetere -pterigoideo interno (+ movi-

trusione e il movimento laterale. - temporale (+ retrusione)

mento laterale) -pterigoideo esterno può contribuire con il capo superiore ma determina principalmente la pro-

Muscoli abbassatori mandibola:

-digastrico ventre

ante-

riore -genioioideo

-miloioideo

Fratture intrageniene: Sono fratture che interessano il corpo della mandibola a livello dell ’inserzione dei muscoli genioioidei. In questo gruppo sono comprese: - fratture mediane o sinfisarie - fratture paramediane o parasinfisarie possono essere dirette o indirette. • fratture mediane (o sinfisarie): la linea di frattura decorre fra i due incisivi centrali. Non vi è spostamento dei frammenti per il perfetto equilibrio muscolare fra le due metà

destra e sinistra. • frattura paramediane (o parasinfisarie): la linea di frattura decorre fra incisivo centrale e incisivo laterale omolaterale. Può essere: - Monolaterale: il lato controlaterale alla lesione è trainato in basso per l’azione degli abbassatori della mandibola (ventre anteriore del digastrico, genioioideo, miloioideo,)

-Bilaterale: si formano tre frammenti: 1.centrale comprendente i due incisivi centrali: viene tirato verso il basso per azione dei muscoli abbassatori della mandibola (ventre anteriore del digastrico e genioioideo) 2.frammenti laterali: spostati in alto per azione dei muscoli elevatori (pterigoideo interno, massetere e temporale) Sintomatologia: - dolore spontaneo localizzato - no masticazione - trisma Esame obiettivo: - Se si chiede al paziente di chiudere la bocca si può osservare diastasi (allontanamento) fra i due denti. - incongruenza arcate dentarie: per riconoscerla si può utilizzare il segno dello scalino: si pone un corpo solido e lineare fra le due arcate e si nota come dal lato non colpito dalla lesione le due arcate dentarie superiore e inferiore entrano comunque in contatto, rivelando la presenza di uno scalino dal lato colpito. - mobilità e dolore nelle occlusioni Fratture retrogeniene: Sono fratture che interessano il corpo della mandibola, posteriormente rispetto all’inserzione dei muscoli genioioidei, sono comprese tra incisivo laterale e I premolare. (incisivo lateralecanino-premolare). Può essere: - Monolaterale: evidente mobilità dei frammenti, segno dello scalino positivo, spostamento dei capi ossei variabile con la direzione della rima di frattura - Bilaterale: • simmetrica, se abbiamo una frattura retrogeniena allo stesso livello in entrambi i lati • asimmetrica, se la frattura è a livelli diversi anche in questo caso si formano 3 frammenti: • 1 centrale: viene tirato verso il basso e verso l ’interno per azione dei muscoli ab-bassatori della mandibola (ventre anteriore del digastrico e genioioideo) • 2 frammenti laterali: spostati in alto per azione dei muscoli elevatori (pterigoideo interno, massetere e temporale)

Fratture intramiloioidee: Sono fratture che interessano il corpo della mandibola in corrispondenza del tratto in cui si inserisce il miloioideo, a partire dal I premolare in giù. La linea di frattura quindi può avere sede varia, ma il più delle volte si ritrova proprio all ’altezza per I premolare. Possono essere causate da traumi diretti e indiretti. Possono essere: - Monolaterale: • evidente mobilità dei frammenti • segno dello scalino positivo • spostamento dei capi ossei variabile con la direzione della rima di frattura: è sempre notevole ad eccezione di quei rari casi in cui per esempio abbiamo una rima di frattura obliqua da alto-basso, da dietro-avanti. • frammento prossimale (del lato della lesione): è spostato in alto per l ’azione traente degli elevatori, e può essere contemporaneamente spostato lingualmente o vestibolarmente a seconda della direzione della rima • frammento distale (del lato controlaterale): è spostato verso il basso per azione dei muscoli sotto ioidei che possono spostarlo anche posteriormente quando la rima di frattura è tagliata di sbieco. Quindi avremo: deviazione del mento dallo stesso lato della frattura, deviazione della line interincisiva dal lato della frattura, impossibilità di occludere denti frontali, entrano in occlusione i molari impiantati sul frammento prossimale - Bilaterale: • simmetrica, se abbiamo una frattura allo stesso livello in entrambi i lati • asimmetrica, se la frattura è a livelli diversi anche in questo caso si formano 3 frammenti: • 1 centrale: viene tirato verso il basso e verso l ’interno per azione dei muscoli abbassato-ri della mandibola (ventre anteriore del digastrico e genioioideo) • 2 frammenti laterali: spostati in alto per azione dei muscoli elevatori (pterigoideo interno, massetere e temporale) Fratture retromiloioidee: è detta anche frattura dell’angolo della mandibola perché si localizza al punto di passaggio tra branca orizzontale e verticale. È quasi sempre dovuta a un trauma diretto. Raramente è isolata, ma è spesso associata a: • frattura omolaterale del condilo • frattura retrogeniena controlaterale Lo spostamento dei frammenti è minimo o inesistente, grazie alla presenza di una fionda contenitiva rappresenta dai muscoli massete-re e pterigoideo interno. Nei casi in cui si ritrovi il III molare nella rima della frattura, sia esso

erotto o incluso, deve essere asportato prima di iniziare il trattamento della frattura, perché si comporta come un corpo estraneo che impedisce ai monconi di saldarsi correttamente.

Fratture intra e retromasseterine: Sono fratture che interessano la branca ascendente della mandibola: - intramasseterine: localizzata nella parte più bassa e anteriore - retromasseterine: localizzata nella parte più alta e posteriore Possono essere causate da fratture dirette, ma non sono molto frequenti in quanto questa regione della mandibola risulta in parte protetta dalla presenza del massetere esternamente e dello pterigoideo interno internamente. Per lo stesso motivo, per la presenza di questa fionda muscolare, gli spostamenti dei frammenti sono minimi. Nelle fratture orizzontali od oblique la cui rima è tagliata di sbieco, i monconi possono scivolare l’uno sull’altro sovrapponendosi con accorciamento della branca ascendente. In questi casi l ’arcata dentaria mandibolare del lato fratturato si solleva ed entra in occlusione prima di quella controlaterale. Questo insieme al dolore è uno dei pochi segni di queste fratture. Fratture condiloidee: Sono fratture della regione condiloidea, ossia quelle che vanno dalla superficie articolare del condilo mandibolare fino all ’unione del terzo superiore col terzo medio della parte po-steriore del ramo della mandibola. Possono essere dovute a un trauma: - diretto: a livello della regione articolare - indiretto: cause più frequenti, a livello della regione del mento (sinfisario o parasinfisario), ma anche angolo della mandibola, regione articolare controlaterale Possono essere classificate come: • •

• • • • •

intracapsulari: se sono comprese in quella zona che va dalla superficie articolare e alla zona di attacco inferiore della capsula extracapsulari: se sono comprese in quella zona che va dall ’inserzione inferiore della capsula fino alla zona di passaggio tra la porzione posteriore della branca ascendente della mandibola e il collo del condilo. Monolaterali / bilaterali Fratture della testa / del condilo / subcondilare (al di sotto della testa del condi-lo) con o senza Lussazione: se il frammento perde i suoi regolari rapporti con la cavi-tà glenoidea si parla si parla di fratture con lussazione o dislocate con o senza Spostamento dei Frammenti in base all’età del soggetto colpito dal trauma (in accrescimento o adulti)

Gli spostamenti dei frammenti in questi tipi di fratture sono condizionati da: - direzione ed entità dell’evento traumatico: sappiamo infatti che le fratture: • monocondilari sono causate il più delle volte da traumi in regione parasinfisaria controlaterale • bicondilari sono causate il più delle volte da traumi in regione sinfisaria

-condizioni del sistema stomatognatico al momento del trauma: se al momento del trauma il pz aveva bocca aperta, serrata, o semiaperta, infatti quando i denti sono serrati si ha un rinforzo dei punti di debolezza della mandibola, si dovrebbero avere meno danni.

-inserzione dei muscoli masticatori sui frammenti fratturati: In particolare un muscolo che si inserisce a livello del condilo è: •pterigoideo esterno, che è costruito da due capi muscolari: -capo superiore > si porta da grande ala della sfenoide al disco articolare

- capo inferiore > dai processi pterigoidei della sfenoide al condilo della man-

dibola (a livello della fossetta pterigoidea) quindi l’asse di inserzione sarà: dall’alto verso il basso, in senso medio-laterale per cui nel-le: fratture scomposte il condilo si troverà dislocato in fossa pterigoidea, avanti e medialmente. Sintomatologia:

- ecchimosi localizzata dietro il muscolo sternocleidomastoi-

deo edema di solito non molto considerevole dolore alla palpazione impotenza funzionale disturbi occlusali: dovute al fatto che si ha un accorciamen-to del ramo ascendente omolaterale, che viene tirato verso l’alto dalla tensione degli elevatori e ci darà: • precontatto tra i denti posteriori omolaterali • beanza tra i denti anteriori, open bite, controlaterale.

Monolaterale (monocondilare), si avrà: - laterodeviazione della mandibole omolaterale. - precontatto degli elementi dentali posteriori omolaterale - open-bite (“morso aperto”) controlaterale - cross-bite (“morso incrociato”) omolaterale: perché i denti dello stesso lato combaciano in maniera diversa - limitazione movimenti di lateralità opposta alla lesione Bilaterale (bicondilare), si avrà bilateralmente: - precontatto posteriore dei denti - open-bite subtotale - limitazione movimenti di lateralità

Complicanze: Le complicanze a medio e a lungo termine delle fratture condilari possono essere: - alterazioni e disfunzione temporo-mandibolari - asimmetria mandibolare - anchilosi ATM: definitiva perdita dei movimenti articolari Terapia: Le fratture intracapsulari non le trattiamo chirurgicamente, ma risentono bene di un trat-tamento riabilita- tivo di tipo ortognatico. Le fratture extracapsulari, a seconda anche dell ’et...