Appunti, chirurgia maxillo-facciale - Clinica e patologia degli organi di senso can.a - a.a 2014/2015 PDF

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Appunti completi del corso, parte di chirurgia maxillo-facciale...

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20.04.2015 – Ramieri

INTRODUZIONE Il Professore non prende le firme e non passa le slide, perciò quelle inserite sono fotografie; mi scuso se la qualità non è eccellente. In questa lezione sarà presentata velocemente la chirurgia maxillo-facciale. Il programma d’esame si trova su campusnet, durante la lezione saranno presentati alcuni libri su cui poter studiare. Nei quattro incontri dedicati a questa materia saranno visti alcuni casi clinici esemplificativi, però è impossibile riuscire a spiegare tutto. Si sono scelti quattro argomenti che verranno affrontati a lezione, che sono: la malformativa, oncologia, traumatologia e ricostruttiva. Quindi è necessario studiare sui libri, mentre a lezione sarà dato il senso clinico. Questa è una materia molto specialistica e, purtroppo, gli studenti del terzo anno sono ancora molto indietro dal punto di vista clinico per apprendere al meglio, ma così è. Il Professore che tiene questa lezione si chiama Guglielmo Ramieri e dirige la scuola di specializzazione di chirurgia maxillo-facciale dell’Università di Torino. Il corso è tenuto anche da altri due docenti: il Prof. Garzino Demo e il Prof. Fasolis. Se si hanno domande riguardo il corso o gli appelli si può contattare la segreteria al numero 011.6335407, o eventualmente mandare una email al professore all’indirizzo [email protected] La chirurgia maxillo-facciale è una specialità chirurgica della durata di 5 anni che, in Europa, è accessibile solo da parte di laureati in Medicina e Chirurgia. È una specialità abbastanza giovane, in quanto esiste dal 1990 (esiste da 25 anni quindi non è proprio così giovane, ma di certo non è consolidata come altre). In alcuni Paesi occorre la doppia qualificazione, e questo è un problema per la libera circolazione.

Quella in foto è la nuova sala operatoria del dipartimento di chirurgia maxillo-facciale. Gli studenti che vorranno, eventualmente più avanti (non è un problema farlo anche adesso ma sarà più utile più avanti), possono accedere alle strutture (reparto, sala, seguire interventi, ecc.) previa richiesta.

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20.04.2015 – Ramieri AREE DI COMPETENZA DEL CHIRURGO MAXILLO-FACCIALE

Le principali cose che di cui i chirurghi maxillo-facciali si occupano e che gli studenti devono studiare per l’esame sono: L’oncologia di questo distretto, prevalentemente del cavo orale e limitrofi (soprattutto ghiandole salivari e seni) e la parte ricostruttiva, di cui un po’ si parlerà. L’oncologia dell’estremo cefalico comporta dei problemi funzionali e anche morfologici, importanti per l’individuo nella vita di relazione, sociale, già solo familiare. È intuitivo che senza un pezzo di colon uno possa comunque avere una vita di relazione (in quanto si può nascondere), mentre senza un pezzo di faccia è più difficile. Questo già di per sé comporta una serie di problemi ricostruttivi. Il tumore più frequente in assoluto è quello della lingua (ne parlerà in modo più approfondito il Prof. Garzino Demo nelle prossime lezioni). I tumori del cavo orale sono tra i primi sette tumori più frequenti (dipende dalle aree geografiche). Quindi in una regione come il Piemonte circa 400-500 nuovi casi l’anno. Complessivamente (lingua + cavo orale) i tumori di questo distretto sono circa 2000 nuovi casi e principalmente vengono trattati chirurgicamente.

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20.04.2015 – Ramieri La parte lunga e complessa del lavoro è tutta la ricostruzione; oltre a seguire i pazienti, stadiarli, fare un follow-up cronico. Si usano tutta una serie di lembi per la ricostruzione (qualcosa si vedrà a lezione). Quello nella foto a sinistra è il lembo antibrachiale, usato ormai menoperché è un po’ brutto esteticamente e come morbilità del sito di prelievo. È un lembo classico sull’avambraccio per fare una lingua.

Quello che interessa è far possibilmente recuperare al paziente la deglutizione, l’alimentazioneper os, la fonazione corretta e ovviamente controllare la malattia. Nella lezione successiva si parlerà di ricostruttiva, anche se sarebbe meglio farla dopo l’oncologia, e si faranno vedere vari esempi di ricostruzioni in alcuni distretti. I casi mostrati sono da considerarsi come aneddotici, cioè esempi di una categoria più generale di ragionamento, ma che dovrebbero un po’ aiutare a contestualizzare le informazioni trovate sui libri.

La traumatologia è la montagna di trattamenti. Cioè, i numeri riguardanti la traumatologia sono assolutamente superiori; l’estremo cefalico è interessato in un buon 1/3 di tutta la traumatologia. Non ci si riferisce solamente agli incidenti della strada, che comunque sono un numero importante(quindi automobilisti, motociclisti, passeggeri vari, ciclisti, pedoni), ma anche incidenti sul lavoro, incidenti domestici, cadute varie di bambini, ferite da arma da fuoco, ferite da taglio, contusioni, incidenti sportivi che possono essere anche molto violenti (il trauma sportivo non è la gomitata durante la partita di calcio, ma ci sono traumi in cui si può anche perdere un occhio, oppure una grave caduta da cavallo). La traumatologia colpisce molto di più i bambini e adolescenti. C’è da considerare che i traumi sono la prima causa di morte nel bambino, e l’estremo cefalico è molto coinvolto (un caso su tre). Spesso sono politraumi, per svariate lesioni.

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20.04.2015 – Ramieri I traumi hanno tutta una loro problematica di gestione; il percorso del traumatizzato è più o meno codificato in una sequenza logica di avvenimenti. L’organizzazione della chirurgia maxillo-facciale si inserisce all’interno di questo. Quello nella foto è un ragazzo che rispondeva ad un sms mentre guidava. Il fatto che colpisca dei giovani ha anche tutta una serie di ricadute sociali, lavorative, e sui costi del reinserimento. A questo ragazzo in particolare è andata abbastanza bene, ma un traumatizzato può avere code neurologiche di danni neuromotori permanenti che limitano o impediscono del tutto la vita lavorativa. La problematica della traumatologia (che verrà affrontata nelle prossime lezioni) è quella della gestione dell’emergenza: problemi respiratori, sanguinamenti, recupero dei tessuti, ecc. Questo caso è ovviamente complesso, con perdita di sostanza perché dei segmenti dell’arco mandibolare son volati via,però dà l’idea di cosa vuol dire una problematica rianimatoria immediata e una gestione chirurgica d’urgenza . È importante non perdere tessuti, bloccare il sanguinamento, mettere sotto controllo levie aeree e riuscire a riassemblare il tutto. Poi in un caso come questo si fa una ricostruzione pre-secondaria. Quello che si vede a sinistra (immagine precedente) è la stabilizzazione d’urgenza, quindi il controllo delle funzioni vitali, che non sono le lesioni della faccia; la cosa fondamentale è che ci sia attività cardio-circolatoria e che respiri (quindi bloccare il sanguinamento e liberare le vie aeree). Nell’immagine in basso a sinistra si vede che è stata messa una tracheotomia, però appena terminata la diagnostica d’urgenza vengono riassemblate una serie di parti scheletriche, parti molli ecc. Invece la ricostruzione del pezzo di mandibola andato perso verrà fatta in un secondo momento, 1-2 settimane dopo.

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20.04.2015 – Ramieri Nell’immagine a destrasi vede l’esito a cui si arriva, tanto per dare un’idea di quello che viene fatto.

Un altro ampio campo di cui la chirurgia maxillofacciale si occupa sono le articolazioni temporo-mandibolari con cui tutti apriamo e chiudiamo la mandibola,mastichiamo, deglutiamo, parliamo, suoniamo strumenti, ecc. Queste articolazioni possono essere affette da diverse patologie, più o meno gravi, che possono richiedere un trattamento fino alla sostituzione protesica, come si fa in altri distretti. Ci sono i tumori, le artrosi, le artriti varie, ecc. Poi tutta la traumatologia, perché la classica frattura da pugno, o da caduta accidentale sul mento, porta alla rottura di uno o due condili. Ad esempio questo (immagine a sinistra)è un esito di trauma. È un signore giovane, del Friuli, e quella che si vede in alto a destra è la sua massima apertura. Cadendo ha battuto la mandibola che si è rotta in due-tre punti, tra cui il condilo. Questo è stato trattato non correttamente in acuto e quindi è esitata in un’anchilosi. Il risultato è che l’apertura massima è sotto 1 cm, il che vuol dire che non è possibile inserire il cucchiaio, eneanche lavarsi i denti, poter addentare un panino o altro. Inoltre è progressivamente ingravescente. È fastidioso e anche potenzialmente pericoloso, perché, ad esempio, se questo signore dovesse essere intubato questo comporterebbe una serie di problematiche: non si può intubare in maniera tradizionale, ma bisogna usare le fibre ottiche. Perciò l’intubazione d’urgenza non si riesce a fare, bisogna ricorrere alla tracheotomia. Inoltre è fastidioso vivere senza poter aprire la bocca. Nell’immagine qui a lato si vede nella parte sinistra (la nostra sinistra, non quella del paziente) un’articolazione normale in un taglio coronale, quella che si vede in alto è la glenoide (fossa glenoidea)e si vede bene il condilo. Dall’altro lato si vede l’alterazione artrosica, è ormai anchilotica. Il condilo si è rotto in frammenti piccoli: la frattura più problematica è proprio quando latesta del condilo si sbecca in più frammentini, e tra l’altro si associa ademartro. Se queste fratture non

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20.04.2015 – Ramieri vengono trattate correttamente esitano in una produzione d’osso che può far saldare completamente la mandibola al cranio. Quindi tutta quella “roba” viene resecata via e viene messa una protesi (come quella nella figura a lato). Una delle cose che caratterizzano la chirurgia maxillo-facciale sono gli accessi perché rispetto ad altri distretti c’è anche il problema di fare, quando possibile, degli accessi rispettosi sia dell’estetica sia delle strutture nobili, ad esempio il nervo facciale deve essere evitato. L’anatomia del facciale impedisce un gran numero di accessi. I peduncoli sensitivi termina li, quindi l’infraorbitario, il nervo mentale, sovraorbitario, ecc. vengono tutti saltati. In generale anche le incisioni visibili, per quanto è possibile. Ad esempio per andare su un’orbita possibilmente si passa o dalla congiuntiva o dai capelli, eventualmente sotto le ciglia. Oggi l’orbita si fa più spesso con gli accessi transcongiuntivali. A nessun chirurgo verrebbe mai in mente di fare un bel taglio sulla fronte per vedere bene una lesione; si incide più in alto e si fa un lembo coronario (?). Per la gestione di una situazione tumorale di un mascellare, nelle ricostruzioni, questa esigenza di non avere cicatrici fortemente antiestetiche, o con danno funzionale, vincola molto. L’accesso ad esempio sull’articolazione(che si vede nella a sinistra) è pretragico e poi corre nei capelli.

È comunque una disciplina caratterizzata da accessi relativamente piccoli e disagevoli, quindi è stata sviluppata tutta una serie di tecnologie abbastanza sofisticate utili per lavorare, quali ad esempio la navigazione chirurgica. Il navigatore in chirurgia è come un navigatore sull’auto: permette di orientarsi e ?(il professore non ha finito la frase). La carta geografica è la TAC del paziente, radiografato con dei reperi dentro. Un individuo ha svariati reperi anatomici, ma non sono molto affidabili: ad esempio due denti, il sopracciglio, l’angolo mandibolare, ecc. Quindi prima vengono avvitate delle viti al paziente e lo si manda a fare la TAC, perché una vite è un punto più certo. Poi l’individuo in sala operatoria e questa TAC vengono registrate toccando i punti di repere sull’individuo; in questo modo il computer, che ha un’antenna, collima i diversi reperi.Il chirurgo vede, dunque, il paziente con gli strumenti dentro. Quindi mentre il chirurgo opera riesce ad orientarsi, perché quando tocca qualcosa vede sullo schermo che, ad esempio, è la carotide. Prima di operare, inoltre, si fa un progetto operatorio, da eseguire, che poi il

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20.04.2015 – Ramieri chirurgo vede sovrapposto alla TAC. Proprio come uno decide di andare da qua a Roma e di seguire il percorso prestabilito. Quello che si vede nell’immagine della pagina precedente è il blocco anchilotico (l’ovoide davanti all’orecchio) visto nella TAC del paziente di cui si è parlato prima. È una neoproduzione ossea. Il professore ha mostrato un video di un’articolazione temporo-mandibolare che si muove. Per chi volesse vederlo è stato caricato nella cartella “Maxillo” della dropbox del canale. Quella nell’immagine a lato è una radiografia dello stesso signore. Si vede che ha una serie di mezzi di sintesi sulla mandibola (circa sei placche e qualche altra vite), per via di una frattura probabilmente della sinfisi mandibolare. Nel lato dove c’è la protesi (facilmente identificabile alla nostra destra) c’era la frattura del condilo; poi si vedono una serie di impianti dentari sul mascellare perché durante il trauma ha perso anche tutto il segmento diritto alveolare. Quindi anche un trauma non particolarmente violento può provocare moltissimi danni. Quello nell’immagine a destra è il ragazzo dopo l’intervento. Ora la bocca si può aprire.Si nota che questo volto è palesemente asimmetrico. L’emivolto destro (la sua destra) è molto più bombato dell’altro lato. Probabilmente proprio il destro è quello sbagliato; il motivo è che al momento del trauma la riduzione di questa frattura non è stata corretta, quindi la mandibola si è aperta. Quando ci sono più fratture (a volte ci sono fratture delle due orbite frontali, gli zigomi, il mascellare, la mandibola) il paziente arriva gonfissimo. In questo caso è molto difficile ritrovare le forme corrette e basta relativamente poco, un errore di 1-2 millimetri nella riduzione, per portare a questo risultato. Questo si può correggere rifacendo l’osteotomia, ma il ragazzo non desiderava questo tipo di trattamento, anche se richiederebbe una correzione della simmetria della mandibola.

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20.04.2015 – Ramieri Altro grandissimo campo (di cui si sarebbe dovuto parlare in questa lezione, ma non c’è tempo) è tutta la malformativa. C’è un gran numero di pazienti che spazia dalle sindromi degli archi branchiali, sindromi malformative varie, craniostenosi, malformazioni maggiori anche non sindromiche come le schisi, ad esempio la palatoschisi; da lì fino a tutta una serie di difetti che finiscono nel confine tra uno che è un po’ più bello e uno che è un po’ più brutto. È ovvio che la variabilità delle forme del corpo umano è ampia: c’è uno spettro di forme che consideriamo normali e poi c’è un confine non molto definito oltre al quale decidiamo che c’è il patologico. È intuitivo che c’è un continuum. Ci sono, però, delle situazioni evidentemente patologiche, come ad esempio avere un’orbita sola, o un mascellare rimasto aperto, non avere il padiglione o l’orecchio medio o l’articolazione temporo-mandibolare e avere una mandibola in miniatura. Ci sono tutta una serie di anomalie che portano ad avere una mandibola troppo lunga o troppo corta, o una faccia storta, il mascellare più indietro o più avanti. Questo comporta una serie di problemi funzionali dell’occlusione dentaria, a volte respiratori (malattie chiamate OSAS), problemi di fonazione, problemi articolari e muscolari che portano a cefalee croniche, e poi dei problemi estetici. Un esempio lo si può vedere nelle foto qui accanto. È una signora di una trentina d’anni con un’occlusione inversa (immagini in basso), cioè ha un morso incrociato; il mascellare sta dentro la mandibola invece di chiudere correttamente. Questo in realtà non è il problema, la signora non ha una grande capacità masticatoria per la triturazione dei cibi, ma non è la motivazione fondamentale perché con il tipo di dieta che si ha oggi non esiste quasi il problema di triturare i cibi. Però questo può avere dei problemi muscolari gravissimi di contrattura e instabilità, cefalea cronica e anche problemi articolari. Un problema importante è soprattutto quello estetico, la signora ha una faccia un po’ da “strega”. Questo perché il mascellare è retruso, non è cresciuto sagittalmente, ma è cresciuto molto verticalmente. Ha un difetto di sviluppo. La mandibola, si nota, non ha un angolo goniaco, è quasi dritta; si vede bene se guardata di ¾ (seconda immagine da sinistra in alto). È una faccia piuttosto comune, con queste caratteristiche vengono operate circa 150 persone all’anno dal professore e colleghi. Questo tipo di problema comporta che non ci sia sostegno della spina (? 31.40) nasale, questo terzo medio è poco sostenuto. Anche il labbro superiore non è sostenuto; qui è truccata, se no non avrebbe vermiglio esposto. Pure la spina nasale è poco sostenuta, quindi il naso tende ad avere una caduta della punta. Questo dà l’aspetto vecchieggiante, perché son le caratteristiche dell’invecchiamento; ecco perché la befana viene rappresentata con il naso aquilino ed il mento a punta. In realtà non è il mento in fuori, ma il mascellare in dentro; quindi c’è

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20.04.2015 – Ramieri caduta delle labbra indietro e il terzo medio vuoto. Questa situazione invecchia l’individuo di molto. Noi percepiamo i volti come strumento di comunicazione, questo è stato ben dimostrato. Cioè gli individui, della nostra specie, vengono giudicati dagli altri individui in base alle caratteristiche fisionomiche del volto anche riguardo a temperamento, intelligenzae aspetti emotivi. Agli esami orali è così, nei tribunali è così, la selezione sul lavoro anche. Questo ha una ricaduta anche sull’individuo che si autopercepisce, quindi tende a cambiare realmente carattere. Non c’è tempo di approfondire l’argomento, ma esiste abbondante letteratura che lo dimostra. È un aspetto molto delicato per il chirurgo, ad esempio, nei bambini. La donna dell’immagine vista in precedenza durante la prima visita era arcigna, antipatica, cercava marito, perfezionista, non le andava bene nulla, ecc. Fortunatamente i pazienti che raggiungono, quando adulti, un certo tipo di equilibrio psicologico migliorano anche caratterialmente dopo il trattamento. Il problema è molto più serio nei bambini malformati per l’inserimento a scuola, quindi c’è bisogno di intervenire molto presto per evitare che abbiano un ’immagine degradata di sé conla scolarizzazione e che questo renda permanente il loro senso di int eriorità. Nell’immagine in basso si nota il cambiamento nell’occlusione.

Questa è la classica tipologia di interventi che non prevede incisioni cutanee, sono fatti solo per via endorale. È evidente che se si vuole correggere per motivi estetici un volto non si vuole incorporare cicatrici, occasionalmente però può capitare. Quello che si vede nell’immagine a destra è il risultato finale della correzione della malformazione.

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20.04.2015 – Ramieri Quest’altro è un caso un po’ più complesso (immagine a sinistra).Questo ragazzo ha una malformazione dovuta a un problema di sviluppo, è una cosa un po’ più grave. La faccia è palesemente storta, non è che c’è un’asimmetria in cui una guancia è più grossa dell’altra o un orecchio più grosso dell’altro. Qui c’è proprio una torsione facciale; se si guardano le labbra si vede che sono inclinate anche sul piano frontale, se sorridesse si vedrebbe l’occlusione dentale storta. Mascellare e mandibola sono ruotati, il mento è deviato a sinistra (la sua).Gli angoli goniaci (cerchiati nell’immagine) sono uno più in basso, l’altro più in alto. Se si guarda bene la guancia destra è più grossa dell’altra, perché questa è una malformazione dovuta ad un deficit di sviluppo del lato sinistro. Vuol dire che crescono meno anche, per esempio, il massetere, il grasso della bolla di Bichat, ecc., cioè la guancia di sinistra è proprio più piccola. Oltre ad avere un ramo mandibolare da una parte normale e dall’altra più piccolo. Il problema di questo è il condilo, che ha un centro di crescita molto importante. I danni di questa regione possono essere o della vita intrauterina, e in genere dà sanguinamento, oppure sono deficit del I o II arco branchiale che formano una serie di strutture che vanno dallo ioide alla catena ossiculare, all’articolazione temporo-mandibolare. Oppure anche banalmente sono fratture neonatali, ad esempio da forcipe. Il forcipe è costituito da due anelli fatti un ...