Patologia clinica - appunti PDF

Preview

Summary

appunti...

Description

INTRODUZIONE ALLA MEDICINA TRASFUSIONALE Attualmente è ormai caduta in disuso la sola trasfusione di sangue intero, infatti si parla solo di emocomponenti, cioè piastrine, emazie e plasma. La produzione di questi avviene grazie alla donazione di sangue. Contestualmente alla donazione il sangue non va a riempire soltanto la sacca principale, ma segue questo percorso: 1) entra prima in una sacchettina “minore” 2) la sacchettina è unita ad una campana a cui noi agganciamo le provette per gli esami di laboratorio 3) il sangue verrà poi deviato alla sacca più grande. Tutto questo giro ha lo scopo di fare un solo buco. Le provette saranno utilizzate per:

• Gruppo sanguigno • Sierologia (HIV, HBV, HCV, sifilide) • Emocromo • Esami biochimica clinica La sacca di raccolta contiene un anticoagulante che è l’ACD (chelante del calcio) ed è collegata in maniera sterile ad altre sacche dove verranno raccolti i vari emocomponenti dopo averli separati attraverso centrifugazione Una prima centrifugazione a velocità lenta permetterà la separazione tra eritrociti e plasma. Adesso utilizziamo un estrattore.

Estrattore manuale

Da una parte avremo quindi il nostro concentrato eritrocitario standard e dall’altra avremo il plasma. NB un concentrato eritrocitario standard non è costituito al 100% da globuli rossi, infatti ci sono anche leucociti, plasma e piastrine. In ogni caso per essere terapeuticamente valido dovrà avere un ematocrito di circa 80%

1

Il plasma verrà invece ulteriormente centrifugato, questa volta però ad alta velocità al fine di separare piastrine e plasma. Quindi, riepilogando, noi abbiamo che da una singola donazione di sangue intero abbiamo:

• Concentrato eritrocitario standard (200ml ca) • Concentrato piastrinico random (50-60ml ca). E’ plasma ricco in piastrine • Unità di (quasi) solo plasma (180-190ml ca) NB L’emocomponente è prodotto dal centro trasfusionale grazie al sangue delle donazioni; gli emoderivati sono ricavati tramite procedimenti industriali dal plasma. Es albumina che si trova in farmacia. L’emocomponente deve essere standardizzato, ma è facile intuire come l’unica cosa effettivamente standardizzata sia il volume (a tutti infatti togliamo 450ml, ma ogni donatore sarà diverso). L’emoglobina sarà più o meno standardizzata (infatti si controlla L’Hb al donatore) ma le piastrine non lo saranno per niente poiché sono soggette a una significativa deviazione standard. Normalmente si dice che la dose terapeutica di piastrine è 0.9X10^11 e si trasfonde un’unità di concentrato piastrinico random ogni 10Kg di peso corporeo. Al fine di standardizzare ulteriormente la produzione di emocomponenti facciamo ricorso a separatori cellulari. In questo modo il donatore ha un ago in un braccio e un secondo ago nell’altro, il sangue prelevato da un braccio va dentro al separatore cellulare (qui viene scomposto nei vari emocomponenti e noi ovviamente tratteniamo solo ciò che ci interessa) e poi ritorna nell’altro braccio.

Il separatore cellulare centrifuga il sangue e l’indicazione di prelievo è data da un pc che lavora su densità ottica

Nella pratica clinica i separatori cellulari sono massimamente utilizzati per ricavare concentrati piastrinici da aferesi che hanno un concentrato di piastrine molto maggiore rispetto ad un concentrato piastrinico random. Si presentano quindi due importanti vantaggi nell’utilizzo di questa pratica: 2

con una donazione copriamo un paziente e possiamo reclutare anche soggetti poco idonei alla donazione di sangue intero. Infine va ricordato come la donazione di sangue sia una procedura assolutamente sicura che non ha mai causato decessi. Esistono tuttavia alcune possibili complicazioni che possono essere:

• Sincope vaso-vagale • Tossicità da ACD (ovvero ipocalcemia; solo nelle piastrinoaferesi;) • Crisi epilettica (rarissima, e comunque solo in soggetti predisposti)

TRATTAMENTI DEGLI EMOCOMPONENTI All’atto di una trasfusione bisogna seguire due principi fondamentali. Prima di tutto rispettare il gruppo ABO (il paziente se no muore) e secondariamente cercare di fornire sangue che sia il più possibile fenotipicamente simile a quello del ricevente, questo per evitare immunizzazioni. Questo problema riguarda soprattutto i pazienti politrasfusi, come ad esempio i talassemici. Per ovviare al problema dell’immunizzazione il paziente deve ricevere sangue filtrato da linfociti (sistema antigenico HLA). La filtrazione viene effettuata al letto del paziente utilizzando un deflussore dotato di filtro

Il deflussore è un tubo di plastica che da una parte viene agganciato a vite all’ago e dall’altra, con un cilindretto appuntito detto perforatore, alla sacca

Altra tecnica di laboratorio importante è il lavaggio, che consiste nel diluire il concentrato eritrocitario in diversi litri di soluzione fisiologica, centrifugarlo e poi allontanare il sopranatante (sarà costituito da plasma, globuli rossi emolizzati, leucociti e piastrine). Questa procedura è ripetuta 3 volte così noi alla fine potremo andare a trasfondere una sacca che contiene praticamente soltanto emazie e soluzione fisiologica. Il concentrato filtrato lo utilizziamo se il paziente ha Ab anti HLA. L’unica indicazione di lavaggio delle emazie presente nella letteratura internazionale è in caso di paziente con deficit di IgA perchè in questo caso hanno fortissime reazioni 3

trasfusionali alla trasfusione di plasma. Il congelamento invece permette di conservare il concentrato eritrocitario a -80°C per diversi anni; se no normalmente viene tenuto in frigo becker a 4°C per 45 giorni (questo periodo di tempo è imposto dalla legge e allo scadere dello stesso il sangue, ormai terapeuticamente inefficace ma comunque non nocivo fisiologicamente, viene buttato). Il congelamento ha senso per gruppi sanguigni rari. Le piastrine vengono invece conservate in agitazione continua a 22°C per 4/5 gg. L’irradiazione è una tecnica che, utilizzando il decadimento radioattivo di un isotopo del Cesio, permette di bloccare ogni attività vitale del DNA dei linfociti. E’ essenziale irradiare prima di trasfondere un immunodepresso: in tal modo si evita la GVHD NB Inattivazione e irradiazione sono procedure diverse. L’inattivazione è effettuata a livello industriale e ha lo scopo di cercare di eliminare il maggior numero di patogeni presenti nel plasma. Una possibile procedura di inattivazione è quella di utilizzare riboflavina+UV, in modo che la vitamina si agganci agli acidi nucleici dei patogeni inattivandoli.

COMPLICANZE DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE Le possibili complicanze di una terapia trasfusionale possono essere:

• Infezioni. Degno di nota è CMV che può dare aborto. Per evitare ciò si danno emazie leucodeplete • Reazioni emolitiche dovute ad alloanticorpi • Reazioni allergiche • Crisi respiratoria acuta • Reazioni trasfusionali febbrili • Sovraccarico circolatorio • TRALI. Si tratta di una danno polmonare causato da Ab nel plasma del donatore contro i granulociti del paziente. La sintomatologia è rappresentata da dispnea, febbre, ipotensione ed edema polmonare. Utilizzare plasma inattivato può quasi azzerare questa pericolosa complicazione dal momento che gli anticorpi vengono enormemente diluiti all’atto di tale procedura

QUANDO TRASFONDERE CON CONCENTRATO ERITROCITARIO? Sicuramente si inizia a trasfondere quando i livelli di Hb scendono sotto a 7gr/dl. Per valori compresi tra 7 e 10gr/dl la va valutato il singolo caso clinico dato che generalmente i pazienti ematologici vengono tenuti con 4

valori di Hb compresi fra 8 e 9 gr/dl. Per valori sopra i 10 gr/dl sono casi rarissimi. Bisogna infatti tenere presente che il sangue è una risorsa preziosa e limitata da utilizzare con parsimonia

TALASSEMIA Talassemia: nome dato a diverse condizioni patologiche, a trasmissione ereditaria, accomunate da particolari alterazioni strutturali dell’emoglobina, diffuse nei paesi del bacino mediterraneo e di varie regioni subtropicali e tropicali. Sono distinte in 2 gruppi contrassegnati dalle lettere α o β a seconda che il gene anomalo in causa sia tra quelli che controllano la sintesi delle globine α o β, che costituiscono le catene polipeptidiche dell’emoglobina. Di particolare interesse risulta essere il Morbo di Cooley. In questa patologia risulta completamente abolita la sintesi delle catene β con conseguente iperproduzione compensatoria di Hb A2 e Hb fetale. I pazienti affetti da questa malattia presentano:

• Severa anemia ipocromica e microcitica • Anisopoichilocitosi • Turricefalia • Cranio a spazzola • Emocromatosi Individui affetti da questa patologia hanno un continuo bisogno di trasfusioni (circa ogni 2/3 settimane) e questo, naturalmente, come qualsiasi altra terapia porta a delle complicanze che sono:

• Sovraccarico di ferro (risolvibile tramite somministrazione di chelanti) • Infezioni (vista la frequenza con cui ricevono trasfusioni i talassemici sono maggiormente soggetti a questo rischio rispetto ai pazienti normali)

• Immunizzazione eritrocitaria. Per quanti sforzi si possano fare non sarà mai possibile dare lo stesso identico fenotipo eritrocitario del paziente. Chiaramente il fenotipo eritrocitario andrà determinato prima di trasfondere il sogetto e gli antigeni da controllare saranno, oltre ABO e Rh, altri 34/37. Nonostante si cerchi di dare sangue il più possibile simile non sono infrequenti le isoimmunizzazioni; inoltre la comparsa di più isoanticorpi si associa alla comparsa di autoanticorpi. Per testare la compatibilità paziente/donatore si fa un crossmatch tra siero del primo e soluzione al 5% dei globuli rossi del secondo

TRASFUSIONE DI ALBUMINA Bisogna ricordare che l’albumina è un emoderivato e non un emocomponente. Per scopo terapeutico se ne usa una soluzione di 50ml al 22%. L’albumina si trasfonde in tre casi: 5

• Quando i suoi valori ematici scendono sotto 2-2.5 gr/dl • Quando si fa una paracentesi, cioè un’aspirazione di liquidi da cavità organiche

• Quando si fa plasmaferesi NB: Dentro il plasma c’è l’albumina, ma se l’obiettivo è trasfondere soltanto quest’ultima risulterà più logico utilizzare soltanto il suddetto emoderivato anzichè trasfondere plasma. Le trasfusioni di plasma si utilizzano quando si vuole far salire i valori ematici dei fattori della coagulazione

TRASFUSIONE DI GRANULOCITI POLIMORFONUCLEATI Trasfondere granulociti PMN ha senso soltanto quando il paziente non ne presenta, condizione che abbiamo nell’aplasia post-chemioterapica. Questi pazienti avranno dunque in circolo soltanto globuli rossi (120gg di vita), ma non piastrine (7-10gg di vita) e tanto meno PMN (2gg di vita); pertanto si è pensato di trasfondere loro PMN. Il problema però è che per limiti tecnologici non si è ancora in grado di fornire concentrati granulocitari sufficientemente validi, perchè la quantità presente in una sacca è troppo poca. Per cui se un paziente guarisce non si può appurare con precisione se esso sia guarito grazie al concentrato granulocitario o grazie alla terapia antibiotica. L’unica situazione in cui le infezioni vengono brillantemente controllate da trasfusioni di PMN è nel caso di pazienti pediatrici perchè, data la loro piccola massa, la quantità trasfusa risulta sufficiente

TERAPIA CON CONCENTRATI PIASTRINICI Normalmente la concentrazione piastrinica è 150000-400000/mm3. Una causa di piastrinopenia può essere un’emorragia; queste ultime possono essere classificate nel seguente modo:

• SCORE 1: Piccole emorragie • SCORE 2: Grossa emorragia che però non richiede l’uso di una trasfusione • SCORE 3: Ampia perdita di sangue che altera marcatamente i livelli di Hb. E’ richiesta trasfusione

• SCORE 4: Emorragie massive che compromettono gravemente l’equilibrio emodinamico. Rischio di vita Quando si trasfonde? La trasfusione si rende necessaria per valori che vanno al di sotto di 20000. In letteratura alcuni fissano a 10000 la soglia per trasfondere, tuttavia esistono diverse evidenze cliniche che dimostrano che tra 10000 e 20000 non ci sono apprezzabili differenze. Sarebbe come affermare di avere in tasca 1 cent o 2 cent: non è comunque possibile comprare alcunché. Matematicamente sono due numeri diversi, ma il 6

risultato è lo stesso. Ricapitolando: al di sotto di 10000 si trasfonde immediatamente; tra 10000 e 20000 è necessario approfondire il caso clinico. Ad ogni modo il range operativo è questo, poiché l’esperienza internazionale insegna che tra questi due valori non c’è differenza. Per trasfondere si possono dare 6-8 sacche con concentrato piastrinico random (dose terapeutica 0.9X10^11 per 10kg peso corporeo) oppure un concentrato piastrinico da aferesi (che equivale appunto a 6-8 sacche dato che si lavora su tutti e 5 i litri di circuito ematico da singolo donatore). Per valutare l’efficacia di trasfusioni con concentrato piastrinico da aferesi si utilizza il CCI, cioè il Correct count increment. Questa formula considera i seguenti parametri:

• Incremento piastrinico • Superficie corporea • Quantità di piastrine trasfuse Il solo incremento piastrinico non basta per valutare l’efficacia di una terapia. Si è però appurato che ad un aumento della dose trasfusionale aumenta l’intervallo di tempo tra due successive trasfusioni. Esistono diversi fattori che possono portare ad una risposta non ottimale:

• Dose piastrinica insufficiente • Dose piastrinica vecchia, quindi qualitativamente non valida (più di 5gg) • Incompatibilità ABO. (C’è una piccola quota di antigeni ABO sulle piastrine) • Splenomegalia • Infezione • DIC, cioè coagulazione intravasale disseminata. Importante complicanza post-partum

• Fattori immuni. In realtà è l’aspetto meno importante. Ancora non chiaro il ruolo svolto dalla compatibilità HLA

SISTEMA ABO Il gruppo sanguigno è una delle numerose caratteristiche di un individuo, ed è geneticamente determinato alla nascita e viene classificato tramite la presenza o l’assenza di antigeni sulla superficie del globulo rosso. Questi antigeni possono essere carboidrati, proteine, glicoproteine o glicolipidi. Tutti gli antigeni eritrocitari fanno parte della struttura dell’eritrocita, ma non il Lewis che è invece presente nel plasma e si attacca alla superficie del globulo rosso. La compatibilità viene evidenziata attraverso test con sieri commerciali e per analizzare il gruppo sanguigno è necessario fare 3 lavaggi per avere solo eritrociti ed eliminare le proteine del plasma. A differenza del gruppo ABO l’antigene di Lewis deve essere verificato su sangue fresco perché esso non è un componente strutturale, ma è legato in modo debole. 7

Sostanza H + D-galattosio —————> antigene B Sostanza H + N-acetil-galattosammina ——————-> antigene A Sostanza H ————————> antigene 0 Mancanza di sostanza H ————————-> fenotipo Bombay Quanto più sarà modificata la sostanza H tanto più alto sarà lo “score”, cioè la forza di agglutinazione. Più recentemente sono stati descritti due sottogruppi di A: A1 ed A2 con A1 dominante su A2, ad ogni modo quando si trasfonde non si verifica la compatibilità fra questi due gruppi. Il gruppo ABO è l’unico gruppo in cui sono presenti nel siero anticorpi anche se non ci sono state trasfusioni, inoltre gli Ab naturali o emoagglutinine sono per lo più IgM, probabilmente perché l’immunizzazione è continua Test globulare: Ab noti contro emazie paziente Test sierico: emazie note con plasma del paziente Test sierico e test globulare devono essere congruenti

SISTEMA Rh Il sistema Rh (sistema 36 antigeni) va considerato e studiato in una terapia trasfusionale poiché è fortemente immunogeno. Dal punto di vista trasfusionale sono essenzialmente 5 gli antigeni che ci interessano: D, C, c, E, e. Si definisce Rh+ un soggetto con l’antigene D; in sua assenza il soggetto sarà Rh- . Non esiste “d”, pertanto indicare un soggetto come D negativo significa affermare che non reagisce con l’anti-D; inoltre la trasmissione 8

dell’antigene D è mendeliana dominante. Casi particolari: 1) soggetti indicati come D^U in cui l’antigene è presente, ma in piccole quantità 2) soggetti D variant in cui l’antigene è presente, ma è qualitativamente alterato. Malattia emolitica del neonato L'eritroblastosi fetale o malattia emolitica del neonato (MEN) o malattia emolitica Feto-Neonatale (MEFN) è una malattia fetale che può colpire il feto di madre Rh negativa e padre Rh positivo se il feto è Rh positivo. È detta anche malattia emolitica anti-D, per la presenza nel circolo di anticorpi anti-D di origine materna, sviluppatisi in seguito ad una prima gravidanza. Infatti, se per il sistema AB0 esistono anticorpi naturali (nel senso che la loro comparsa non è legata ad una stimolazione antigenica) contro gli antigeni presenti sulla membrana degli eritrociti, per il gruppo Rh invece gli anticorpi anti D si vengono a creare in seguito al contatto con l’antigene. Per prevenire questa patologia si inocula alla madre, entro 72h dal parto, 700 microgrammi di anti-D; inoltre questa misura di prevenzione è stata estesa anche a donne Rh- alla prima gravidanza che si sottopongono a esami ginecologici invasivi. Come procedere nel caso di una donna già immunizzata che però porta in grembo un feto Rh+? La paziente in questione verrà seguita nel corso di tutta la gravidanza attraverso controlli mensili atti a monitorare il titolo dell’anti D e lo stato di salute fetale. Nel caso ci siano problemi per il nascituro si procede facendo nascere prematuramente il feto, oppure, in casi rari, si utilizza il plasma exchange

PLASMA EXCHANGE Come indica il nome è una procedura che consiste nello scambiare il plasma del paziente con quello di un donatore sano al fine di rimuovere (o più precisamente diluire) una data noxa patogena. Esempio di applicazione: avvelenamento da funghi. Negli anni ’80 si era pensato di utilizzare questa tecnica come terapia per le patologie immuni; purtroppo però non si hanno avuto miglioramenti significativi.

TEST DI COOMBS Il test di Coombs valuta la presenza di anticorpi in grado di attaccare e distruggere i globuli rossi. Ne esistono due tipi: diretto e indiretto Coombs diretto Il test di Coombs diretto permette di determinare la presenza di autoanticorpi (auto-Ab) adesi alla superficie degli eritrociti. Il test viene eseguito cimentando il sangue intero del paziente con il siero di Coombs (siero di coniglio con Ab anti-autoanticorpi). 9

Nel caso in cui siano presenti auto-Ab adesi alla membrana dei globuli rossi, gli anticorpi presenti nel siero di Coombs creerebbero dei legami a ponte responsabili dell'agglutinazione dei globuli rossi e formazione di precipitato (test di Coombs diretto positivo); in caso in cui non fossero presenti, il campione non subirebbe alcuna modifica (test di Coombs diretto negativo). Coombs indiretto Il test di Coombs indiretto permette di determinare la presenza di anticorpi anti-eritrocitari liberi nel plasma. Il test viene eseguito cimentando il siero del paziente (ricevente) con gli eritrociti (donatore) contro cui si vuole ricercare la presenza di anticorpi; in seguito, si aggiunge il siero di Coombs. Nel caso in cui siano presenti anticorpi anti-eritrocitari nel siero cimentato con i globuli rossi si verranno a formare complessi antigene-anticorpo sulle membrane degli eritrociti che, legati a loro volta dagli anticorpi del siero di Coombs, determineranno agglutinazione (test di Coombs indiretto positivo); in caso in cui non vi sia reazione tra gli anticorpi del siero e gli antigeni dei globuli rossi, non si verificherà alcun cambiamento all'interno della provetta in cui questi sono cimentati (test di Coombs indiretto negativo).

Per una tipizzazione il più accurata possibile il siero della madre viene messo a contatto con un certo numero di eritrociti diversi e, con i risultati ottenuti, si costruisce un vero e proprio “pannello” che rispecchia le varie compatibilità.

AFERESI TERAPEUTICA Aferesi: tecnica per rimuovere dal sangue uno o più componenti: proteine plasmatiche (plasmaferesi), globuli rossi (eritroaferesi) o bianchi (leucoaferesi), piastrine (trombocitoaferesi). Il dispositivo s...