Appunti, clinica e Patologia del Sistema Emolinfopoietico ed Immunitario (Can. A) - a.a 2015/2016 PDF

Preview

Summary

Download Appunti, clinica e Patologia del Sistema Emolinfopoietico ed Immunitario (Can. A) - a.a 2015/2016 PDF

Description

16.05.16 – Prof. Rolla Queste dovrebbero essere lezioni interattive, saranno costituite da presentazione di casi emblematici delle patologie che abbiamo presentato. Nonostante le mille richieste, il professore non ha lasciato le slide , dicendosi insoddisfatto di come fossero venute e che erano utili solo se consultate il maniera dinamica; alcune slide sono state fotografate, altre sono state completamente saltate dal professore, che ha comunque assicurato di aver spiegato a lezione ( o per lo meno inserito slide) riguardo tutti gli argomenti affrontati.

CASO N°1

Signora di 54 anni, non fumatrice (tutte le informazioni che ci vengono date hanno un senso, dietro ad ogni domanda e ad ogni reperto di esame obiettivo e laboratoristico deve sempre esserci una domanda non casuale). Il dato dell’astinenza dal fumo è importante perché la signora presenta anche dispnea: qual è il nesso fra fumo e dispnea? La BPCO. In anamnesi la signora presenta lieve ipertensione arteriosa in terapia con ACE inibitore e diuretico. Lamenta dispnea, classificata NYHA 2, ma il professore ritiene sia una previsione alquanto ottimista, in quanto una dispnea che compare durante i lavori domestici è un NYHA 2/3; ogni qual volta scriviamo la parola dispnea dobbiamo riferirla o calata sulla realtà della persona che esaminiamo (cioè su alcune mansioni svolte dalla persona ad es. lavori domestici, corsa, camminata) oppure, se facciamo riferimento alla classificazione internazionale della dispnea, possiamo utilizzare quella del Medical Research Council o della New York Heart AssoCiation (NYHA, classe 3 identifica l’insorgenza di dispnea in seguito ad attività ordinarie, la 4 ti costringe fra la sedia e il letto).

L’anamnesi ci fornisce altri dati importanti quali la presenza di tosse stizzosa e disfagia: se un paziente presenta ipertensione (lieve e ben controllata, ma presente), disfagia, dispnea e tosse, non posso liquidarlo pensando che la dispnea sia diretta espressione di un quadro di ipertensione sistemica: affinché il pz presenti dispnea a causa di una cardiopatia ipertensiva, sarebbe necessario un rimodellamento ventricolare importante associato a scompenso ventricolare sx. Qui in realtà ci fornisce altre informazioni che ci permettono di non focalizzarci su una causa cardiaca: la presenza di disfagia e tosse stizzosa; innanzitutto sarà premura del medico proseguire la raccolta anamnestica al fine di indirizzarsi maggiormente verso un’ipotesi diagnostica: sarà necessario chiedere alla pz se ha perso peso e/o ha periodi di febbre, per escludere Ab Ingestis; nella fascia d’età della signora una delle principali cause di scialorrea, disfagia e tosse è il tumore esofageo; per quanto riguarda il reflusso gastroesofageo, per poter dare queste sintomatologie dovrebbe aver provocato esofagiti di notevole entità con stenosi dell’esofago.

La signora presenta inoltre teleangectasie al volto e ha le mani “puffy”, edematose, prive delle classiche rughe sulla cute delle interfalagee, non vi sono ulcerazioni sul letto capillare, sono fredde; quando ci si trova di fronte ad una mano fredda, prima cosa da fare è chiedere al paziente se soffra del fenomeno di Raynaud; in questo caso la paziente risponde positivamente: dovrò ovviamente escludere tutte le altre cause più comuni di Raynaud quali: fumo, uso cocaina, rinazina e vasocostrittori, giovane età (raynaud idiopatico frequente in giovani donne). Proseguendo nell’analisi della nostra paziente, vediamo come siano indicate due informazioni dell’e.o. molto importanti: l’obiettività del torace è assolutamente normale, cioè MV ovunque, ma c’è un II tono molto accentuato sul focolaio d’auscultazione della polmonare (2° spazio intercostale, margine sternale sx).

A questo punto che elaborazioni si possono fare ? Prima di avanzare un’ipotesi diagnostica che giustifichi tutti i segni e sintomi clinici della signora, è necessario focalizzarsi sulla causa della dispnea e solo successivamente riconoscerla come manifestazione di una patologia “più ampia”; in questo caso la signora ha quindi dispnea, II tono rinforzato sulla polmonare, esame obiettivo normale, cosa è facile pensare? Ipertensione polmonare. Il reperto di normalità all’auscultazione del torace è necessario perché ovviamente ci fornisce informazioni sull’assenza di un interessamento interstiziale, in questo caso. A questo punto l’ipertensione polmonare in associazione a disfagia, teleangectasie e fenomeno di Raynaud mi porta verso la diagnosi di Sclerosi Sistemica; Quale fenotipo di sclerosi sistemica? C’è la diffusa (coinvolge la cute, polmone con interstiziopatia) e la limitata (dal punto di vista di coinvolgimento cutaneo è limitata alle sedi distali alla metacarpo-falangea e coinvolge il polmone nel distretto vascolare, non in quello interstiziale); il fenomeno di Raynaud è comune ad entrambe le forme, nella limitata precede di anni le manifestazioni cliniche più specifiche della malattia, nella diffusa è sincrono. In questo caso la signora è altamente suggestiva di una SS limitata, sia per l’assenza di interstiziopatia (e.o. normale, in caso di fibrosi avrei avuto crepitii), sia per la presenza di Raynaud da diversi anni.

Digressione sul fenomeno di Raynaud con esposizione a freddo vi è intensa vasocostrizione che porta ad un aspetto decisamente pallido di falangi distali, durata 2520 min, poi subentra vaso-paralisi con ristagno della circolazione, sangue desaturato ed aspetto violaceo della cute; ne esistono di due tipi: il primario generalmente si osserva

nelle giovani ragazze, il secondario può essere dovuto a tromboangioite obliterante ,che è una patologia delle arterie di medio calibro dovuta esclusivamente al fumo di sigarette (se un fumatore vede mano bianca fa bene a smettere immediatamente, rischia l’amputazione) emopatie come crioglobulinemia, traumi e poi farmaci, soprattutto vasocostrittori per rinite ostruttiva (ricordatevelo sempre anche nella valutazione degli ipertesi!), che possono provocare anche angina;

Prima di fare esami di laboratorio devo confermare che la signora abbia ipertensione polmonare, come? Con l’Ecocardiografia, che è l’esame non invasivo più semplice con buona specificità e buona sensibilità, ma che non è infallibile in quanto tende a sottostimare l’ipertensione quando questa è così grave da aver creato alterazioni strutturali: la pressione polmonare viene registrata all’eco attraverso l’effetto doppler, calcolandolo cioè attraverso l’entità del reflusso della tricuspide; questo calcolo può però non essere veritiero quando le cavità destre hanno subito modifiche in seguito alla presenza cronica di ipertensione polmonare: le cavità destre presentano scarsa quantità di tessuto striato, non può ipertrofizzarsi più di tanto, per cui per compensare l’ipertensione si dilatano: anche di valori di pressione polmonare non troppo elevati all’eco, si può effettuare diagnosi di ipertensione polmonare nel momento in cui si osservi una grossa dilatazione di atrio e ventricolo dx. Per misurare la pressione polmonare media sarebbe necessario esame emodinamico: devo misurare p polmonare sistolica, p polmonare diastolica, ma anche pressione capillare incuneata; questo perché posso avere ipertensione polmonare passiva (scompenso vsx => incremento della pressione capillare polmonare => o stravaso e edema, oppure il circolo compensa con aumento pressione => ipertensione polmonare passiva). Dopo Ecocardio faccio esami per autoab. Quali Auto ab? Pannello di autoanticorpi ENA, in questo caso , se la mia ipotesi è corretta, devo focalizzarmi sull’anticorpo anticentromero ( specifico per SS-limitata, nella diffusa ho scl70, ab anti-topoisomerasi); bisogna sempre ricordare che è quasi obbligatorio, in presenza di positività agli anticentromero (pattern centromerico), avere Anticorpi anti nucleo (con patter speckled, non omogeneo come LES).

La Pz ha 13 grammi di HB, questo mi da due informazioni: posso innanzitutto escludere l’anemia dalle cause di dispnea; inoltre, se l’ipotesi è sclerodermia e sei disfagico, puoi avere un buon motivo per finire in anemia sideropenica: sanguinamento occulto. Il valore di Hb è quindi utile sia per la diagnosi differenziale che per capire le condizioni del pz: se avessi avuto bassi valori di emoglobina, sangue occulto positivo, è necessario mandarlo a fare una gastroscopia! Richiesti esami anche TSH, t4, anticorpi anti fosfolipidi. Perché li hanno richiesti? Perché possono essere associati alla connettivite di tipo sclerodermico. Sono tutti assenti. ANA sono positivi 1/640 positivi ad alto titolo con pattern centrometrico. Ricordarsi sempre che gli ANA non sono specifici se fatti su popolazione, ma in questo caso la signora aveva problemi ben precisi ed è stata quindi una richiesta mirata, non di screening.

-RX torace: nel profilo cardiaco si riconoscono 3 archi, prima salienza quella dell’aorta, seconda polmonare, 3 ventricolo sx. Posso notare eccedenza della polmonare; una cosa che si può notare nelle rx delle persone con ipertensione polmonare è che talvolta il radiogramma può esser refertato come “aumentata trasparenza dei campi polmonari (iperdiafania), in accordo con sospetto di enfisema”; non vi è alcun nesso con l’enfisema: se ho ipertensione polmonare ho grosso rimodellamento dell’albero arterioso polmonare con riduzione del calibro o delle arterie dall’ilo alla periferia e quindi iperdiafania periferica (l’opacità è data dalla trama vascolare!) che può simulare l’enfisema: DD con enfisema: in questo caso avrò iperdistensione con abbassamento del diaframma, aumento degli spazi intercostali. -Volumi polmonari perfetti, ma Riduzione della diffusione (54% del predetto): la riduzione della diffusione può essere dovuta o interstiziopatia estremamente precoce o patologie vascolari! -Eco, con pressione polmonare 78mmhg ( contro i 25mmgh di sistolica fisiologica; tanto per la cronaca la pressione capillare polmonare a riposo è di 7-8mmgh, max 11-12 mmhg, non aumenta manco sotto sforzo perché sono distensibili e c’è il recruitment - aumenta

solo in caso di stenosi mitrale sia sotto sforzo che durante febbre/tachicardia. Nei cavalli invece aumenta, fino all’emorragia alveolare da sforzo, soprattutto se a fine corsa vi ha elevato delta di temperatura).

CASO N°2

Si visita pz, ragazzino, con madre che riferisce gonfiore mattutino agli occhi (ovviamente non saranno occhi, ma le palpebre, ma si deve essere in grado di interpretare le informazioni fornite dai pazienti), si osserva edema malleolare, è iperteso e racconta dolore alle mani e alle dita che prosegue già da un po’ (infatti si nota qualche interfalangea prossimale un po’ tumefatta). Cosa si potrebbe fare seduta stante per i dati di ipertensione, edema declive e gonfiore palpebrale mattutino? Esame delle urine, per controllare proteinuria che può essere dovuta a glomerulonefrite. Gli esami di laboratorio (slide) mostrano lieve anemia, ma c’è soprattutto una piastrinopenia. Il ragazzino non presenta petecchie né sanguinamenti (è normale, non è una piastrinopenia cosi grave da dare manifestazioni). Si osserva anche consumo del complemento. Si richiedono esami delle urine che mostrano ematuria, proteinuria (che dosata nelle 24h arriva quasi a 4 grammi) e richiesti ANA: perché sospetto glomerulonefrite lupica in un 15enne quando potrebbe essere anche una “ minimal change”? perché devo considerare le altre manifestazioni quali la piastrinopenia e l’altralgia => LUPUS.

CASO N °3

14 agosto si reca in ps su consiglio del curante perché da due settimane ha edema dolore dell’arto inferiore dx e dispnea per sforzi lievi-moderati. Prima cosa: se un pz con polpaccio gonfio lamenta dispnea, di sicuro non si aspettano due settimane, ma è necessario un intervento immediato, perché molto probabilmente il px ha una TEP.

Esami di laboratorio: 17 gr HB (non devo preoccuparmi), d dimero >> (me lo aspetto se ipotizzo trombosi venosa profonda con TEP), LDH aumentato (sempre triade di TEP insieme a iperbilirubinemia indiretta e d dimero). Sconvolgente è il PTT ratio, che è notevolmente aumentato (superiore ai 2): un valore del genere ce lo si aspetta da pazienti in terapia anticoagulante. Quando si possono avere tutti sintomi, segni e dati di trombosi con un aumento del ptt ratio? Nella Sindrome da ab anti fosfolipidi.

Si richiede il test per il dosaggio degli AB, triplice positività agli ab anti PL => sindrome anti PL primaria, cioè non associata a connettiviti, né a neoplasia.

CASO n° 4

Signora in terapia sostitutiva con eutirox per tiroidite autoimmune, patologia molto frequente che rientra nelle malattie autoimmuni organo specifiche; la tiroidite autoimmune presenta associazione con altre due patologie che hanno come bersaglio un organo specifico: la cute e lo stomaco, tanto che si parla di sindrome tireogastrica o cutetireogastrica; sono la vitiligine e la gastrite atrofica (pat autoimmune in cui gli ab sono diretti contro ag espressi da cellule parietali dello stomaco). Quando si deve sospettare la gastrite autoimmune? Quando si ha un pz con anemia megaloblastica, correlata ad un deficit del fattore intrinseco, che provoca mancato assorbimento vitamina b12; esiste un’altra patologia autoimmune con ab diretti contro fattore intrinseco, l’anemia perniciosa. Tutto ciò per dire che le patologie autoimmuni organo specifiche possono presentarsi in assocazione.

Tornando alla nostra pz, ha avuto diverse crisi comiziali e riscontro di piastrinopenia. Ovviamente in pronto soccorso la prima cosa da fare è la tc per escludere ictus emorragico (piastrinopenia per avere un sanguinamento spontaneo devo avere piastrinopenia di 15.000). La diagnosi medica è di Neurolupus di fronte a crisi comiziali, piastrinopenia e riscontro positività ANA e Ab anti fosfolipidi; in realtà si potrebbero interpretare delle alterazioni della rmn come presentazione della sindrome da Ab anti fosfolipidi, ma è un discorso decisamente complesso e delicato: Se facciamo Rmn è comune il referto “aree di sofferenza da rimaneggiamento gliotico (focolai ischemici pregressi), questo, se viene riconosciuto in un anziano o iperteso è normale, altrimenti si tende a non considerare; nel contesto di questa donna, in realtà, la presenza degli Ab anti fosfolipidi potrebbe essere la causa di microtrombosi a livello del circolo celebrale, anche se per la definizione di sindromi Ab anti PL siano necessarie manifestazioni ben più drastiche. Ad oggi si sta cercando di decidere se crisi comiziali o anche solo semplice cefalea possano essere indicate come manifestazioni della sindrome.

Successivamente la nostra pz ha peggioramento della sua piastrinopenia, riceve gamma globuline e viene poi messa in terapia con idrossiclorochina; le crisi comiziali diventando fuori controllo e la pz comincia una terapia di immunosoppressione

Digressione sul NeuroLupus. Il NL si può presentare o con crisi comiziali o, ancora più complicato, solo con manifestazioni psichiatriche: in questo caso la diagnosi molto più difficile a meno che l’esordio psichiatrico di tipo depressivo maggiore, o bipolare, o allucinogeno, si manifesti in un soggetto che presenti segni che possono indirizzarmi verso la diagnosi (es. ragazza giovane con chiara fotosensibilità, ulcere ricorrenti cavo orale, atralgie.. in questo caso la positività ad alto tipo degli ANA possono inquadrare la pz come Lupus). Devo tenere conto che anche il lupus già diagnosticato (magari con presentazioni glomerulonefritiche) in trattamento con boli ad alte dosi di corticosteroidi può dare origine a sintomi neuropsichiatrici sia di tipo maniacale che depressivo (anche con idee suicide): questo è però un effetto collaterale dei corticosteroidi, non una manifestazione della malattia.

CASO N° 5

Ragazza presenta episodi febbrili da circa 1 anno con sintomi aspecifici quali dolori, astenia. Con esami laboratoristici si riscontra netto aumento indici di flogosi, ma le ricerche infettivologiche danno esito negativo (ma è anche abbastanza ovvio, quale agente eziologico può darti febbre per un anno? La malaria o la tbc); piccola digressione sugli esami che la paziente avrà fatto nell’arco dell’anno: varie RX, esami sangue, tamponi, ecocardiografia; l’eco è stata fatta per escludere un’endocardite con emoculture negative, una HACEK, acronimo di 5 batteri che possono dare negatività all’emocultura (hemophilus, aggregatibacter, cardiobacterium, eikenella, kingella); non è importante che si conosca il nome dei batteri, ma si deve sapere che esiste la possibilità di endocardite negativa all’emocultura! Il medico avrà sicuramente richiesto uno screening Ab data la negatività degli esami effettuati in precedenza, ma è assolutamente inutile visto che sappiamo bene che un numero considerevole di individui presenta positività a basso titolo per gli ANA. Proseguendo con la storia clinica e l’esame obiettivo della paziente, questa nega il calo ponderale e racconta episodi di sudorazione nottura; all’esame obiettivo si osserva assenza di polso sx, non si riesce a misurare la pressione arteriosa sx, ha soffio carotideo: in questo caso l’esame obiettivo fa la diagnosi, è un’arterite takayatsu. Le arteriti danno sintomi sistemici aspecifici (astenia, febbre ecc), che possono essere per lungo tempo unica manifestazione della patologia: se ho febbre, astenia e spesso anche

calo ponderale ed ho escluso le cause infettive, le ipotesi sono due: malattie autoinfiammatorie o le vasculiti! La sintomatologia potrà poi ovviamente chiarirsi: con naso distrutto, emottisi, insufficienza renale avrò wegener; se ho glomerulonefrite rapidamente progressiva con ANCA positivi MPO avrò poliangite microscopica ecce cc). In questo caso le manifestazioni sono più graduali perché interessano i grossi vasi e la stenosi è lentamente progressiva.

IMAGING con angio tc, angiormn, si osserva l’aorta con lume ridotto e perifericamente ispessimento parietale, carotide comune circondata da tessuto infiammatorio; se si facesse angiografia si osserverebbero restringimenti che ovviamente non sono da aterosclerosi, ma da flogosi della parete arteriosa.

CASO N°6

Un problema frequente che ci può affliggere è L’eritema nodoso: il paziente di solito si presenta lamentando gonfiore agli arti inferiori con comparsa di macchie dolenti; questo è un classico sintomo che dipende dall’epidemiologia del paese in cui viene riscontrato: in india/africa, la prima cosa a cui si deve pensare è TBC o lebbra, in italia la prima cosa a cui si pensa è la gravidanza, l’uso di estroprogestinici e la banale infezione da streptococco; in realtà sono presenti altre patologie, comuni in tutto il mondo, a cui pensare: ovviamente dovrò considerare anche TBC, ma soprattutto si dovrà pensare alla sarcoidosi, che può essere assolutamente asintomatica con riscontro casuale (ingrandimento ilare), oppure le malattie infiammatorie intestinali. Queste ultime presentano una presentazione clinica molto eterogenea: posso avere pz con lieve anemia carenziale e leggero dolore addominale che si reca dal medico proprio per la comparsa di queste “macchie” sulla cute; il medico dovrà quindi escludere diverse cause: si dovrà chiedere al pz se prende estroprogestinici, se ha avuto faringite, febbre, tosse e come sono le condizioni intestinali

In questo caso il nostro pz ha eritema nodoso recidivante e si è recato più volte dall’oculista per visus compromesso a causa di un problema dei segmenti posteriori (coinvolge la retina). Eritema nodoso e problemi oftalmologici sono molto importanti: la sarcoidosi può dare eritema nodoso ed uveite granulomatosa (quindi è una diagnosi da considerare), ma quando il coinvolgimento è soprattutto a livello retinico devo pensare ad una vasculite retinica. Il signore è inoltre afflitto da mesi da afte sia del cavo orale che genitali, a questo punto è facile pensare alla malattia di Behçet.

Nella slide viene mostrato il torace del signore che mostra chiari segni di follicolite, che sottolinea l’importanza dei segni cutanei della malattia. HLA B51 è associato alla malattia di Behçet, che però non è un criterio diagnostico: può avere significato epidemiologi...