Anatomia e patologia del naso PDF

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Esame di Otorinolaringoiatria...

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ANATOMIA DEL NASO/SENI PARANASALI Naso esterno ○ Forma: piramide triangolare: base (apice) e apice (radice) ○ Ossa nasali in alto + apertura piriforme (ossa mascellari) ○ Cartilagini (fibrose o elastiche a seconda dell’età) ■ Laterali (situate in alto) → confinano con: ● Ossa nasali (superiormente) ● Cartilagini alari (inferiormente) ● Margine anteriore della cartilagine quadrangolare del setto (medialmente) ■ Alare ● Maggiore → antero-inferiore, compie una piccola curvatura interna che si innesta di nuovo sul setto → columella sulla linea mediana ● Minore → postero-inferiore, chiude narice infero-lateralmente ■ Quadrangolare del setto ○ Muscoli che concorrono a formarlo: ■ Muscolo nasale ■ Capo nasale del m. labiale superiore ■ Muscolo procero Cavità nasali ○ Vestibolo ■ Corrisponde esternamente al naso esterno ■ Pelle + peli (detti vibrisse, importanti per la percezione del flusso di aria) ■ Valvola vestibolare → punto più stretto delle vie respiratorie determinato dalla componente osteocartilaginea e dalla piramide nasale ○ Cavità nasali propriamente dette ■ Divisa in due dalla parte ossea del setto nasale (vomere + etmoide) ■ Distinguiamo ● Pavimento → processo palatino del mascellare + osso palatino. ● Tetto → lamina cribrosa dell’etmoide (davanti) + faccia anteriore e inferiore dello sfenoide (dietro) ● Parete laterale → turbinati ○ Formazioni allungate in senso antero-posteriore e ricurve dall’alto in basso ○ Sono tre (due etmoidali, uno singolo + abbozzo di cornetto supremo) e ognuno delimita un meato: ■ Meato superiore → sbocco celle etmoidali posteriori e seno sfenoidale ■ Meato medio → seni paranasali anteriori (frontale, mascellare, cellette etmoidali anteriori) ■ Meato inferiore → sbocco canale naso-lacrimale ○ Dividono l’aria in ingresso in 3 correnti negli spazi compresi tra i cornetti (meati) → meato superiore e medio delimitano fessura olfattoria con il setto ● Faccia posteriore → aperta → coana

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Cavità paranasali ○ Seno etmoidale (inizia sviluppo a 1 anno) ■ Labirinto di cellette ■ Diviso in celle anteriori e posteriori dalla radice del cornetto medio ■ Sbocca nel meato superiore/medio ○ Seno mascellare ■ Parete mediale → inserzione del turbinato inferiore ■ Ostio di drenaggio che si apre nel meato medio ○ Seno frontale (si sviluppa solo a 12 anni) ■ A livello mediano, all’inizio dell’arcata sopraccigliare ■ Meato medio ○ Seno sfenoidale ■ Corpo dello sfenoide ■ Meato superiore Vascolarizzazione: ○ Principalmente carotide esterna → arteria sfeno-palatina, palatina maggiore, labiale superiore ○ In piccola parte dalla carotide interna → arterie etmoidali anteriori e posteriori ○ Anastomosi rilevanti ■ Locus valsalvae → a livello del setto cartilagineo, 2 cm dall’orifizio narinale (plesso capillare di Kisselback) ■ Zona di Woodruff → meato inferiore, emergenza a. sfenopalatina ■ Parete posteriore del vomere (dove sfeno-palatina anastomizza con palatina maggiore) Innervazione: faciale (motoria), trigemino (sensitiva) FISIOLOGIA DEL NASO

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Funzione respiratoria ○ Umidificazione e riscaldamento dell’aria ■ Controllo della quantità inspirata grazie a valvole nasali e vestibolari ■ Riscaldamento grazie a turbinati ipervascolarizzati ■ Umidificazione grazie ad apparato ciliare, secrezione mucosa e lacrimale ○ Filtraggio e sterilizzazione dell’aria → vari elementi ■ Epitelio pseudostratificato ciliato con cellule goblet secernenti muco (clearance mucociliare) → stato ottimale tra 36 e 40°C (ambiente molto umido) ■ Vibrisse ■ NALT (sistema immunitario delle mucose) ■ Vari elementi: lattoferrina, lisozima, PMN ○ Ciclo nasale ■ Alternanza della pervietà delle cavità nasale grazie a fenomeni di congestione/decongestione dei turbinati (principalmente inferiore, dato che è il più largo) ■ Fisiologicamente è spesso impercettibie; esacerbato da deviazione del setto ■ Possibile in quanto turbinati hanno tessuto cavernoso ■ Controllo ipotalamico del processo

Vantaggi ● A livello respiratororio: dalla parte congestionata, ciglia sospendono la loro mobilità → mantenimento dell’umidificazione ● A livello olfattivo: nella parte congestionata, essendoci un minor flusso di aria, le molecole odorose stazionano di più → percezione anche di odori che hanno bisogno di stimolare più a lungo le cellule olfattorie ■ Diverso ● Nell’adulto → ciclo alterno ogni 2 ore e mezza ● Nel bambino → ciclo solidale e ogni 57 minuti (eventi contemporanei da ambo i lati) Funzione olfattiva ○ Dipende da pervietà, muco e stimolo olfattorio ○ Vari odori, in base ai recettori che stimolano ■ Olfattivi puri ■ Olfatto-trigeminali ■ Olfatto-gustativi ■ Olfatto-trigemino-gustativi ○ Funzione alterata in varie situazioni: diabete, intossicazioni e malattie del SNC,... Funzione di risonanza ○ Importante per alcuni fonemi come M, N, NG ○ Se ostruzione → rinolalia chiusa ■ Posteriore → ostruzione nel rinofaringe ■ Anteriore → ostruzione nelle cavità nasali ○ Se palatoschisi → rinolalia aperta ■

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EPISTASSI Sanguinamento dalla cavità nasale Condizione di emergenza → prima si tratta, poi si trova la causa Classificazione: ○ In base al luogo da cui il sangue fuoriesce ■ Epistassi anteriore → locus Valsalvae ■ Epistassi posteriore → sangue viene ingoiato → due zone critiche ● Parete posteriore del vomere (dove sfeno-palatina anastomizza con palatina maggiore) ● Zona di Woodruff ○ In base all’eziologia ■ Forma essenziale ● Parafisiologica del bambino (debolezza della parete) ● Altre: cause ormonali, ciclo mestruale, gravidanza ■ Epistassi sintomatiche: ● Cause locali (varici settali, polipi nasali,...) ● Cause generali (ipertensione arteriosa, patologie del metabolismo,...) Indicazioni terapeutiche ○ Mai far alzare la testa (il sangue digerito non si recupera ed induce vomito) ○ Se il sanguinamento non è eccessivo →compressione narinale e ghiaccio ○ Se il sangue è troppo ■ Tamponamento anteriore ● Apertura con speculum e inserzione garze antibiotate emostatiche in senso infero-superiore ● Lo si può lasciare max 72h (infezioni/ipossia da compressione) ■ Tamponamento antero-posteriore ● Inserzione di un sondino nel naso → recupero del dalla bocca → garze vengono legate al sondino → sondino ritirato dal naso → garze di bloccano in rinofaringe (si può fare pressione digitale sul palato molle per aiutare) → eventuale tamponamento anteriore ● Max 48h (infezioni/ipossia da compressione) ○ Metodo innovativo → spugnette disidratate che si gonfiano iniettando acqua (merocel) ○ Terapia chirurgica (per epistassi imponenti e/o ricorrenti) ■ Chirurgia elettrocaustica per chiudere il vaso ■ Dermoplastica del setto ■ Legatura dei vasi per via endoscopica ● A. sfeno-palatina ● Aa etmoidali anteriore e posteriore ● Transmascellare della mascellare interna/carotide esterna

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RINOPATIE VASOMOTORIE Allergiche ○ Epidemiologia → 10-12% in Italia ○ Fattore predisponenti → atopia, familiarità, fumo, inquinamento atmosferico ○ Insorge in età infantile e giovanile (< 20 aa) ○ Reazioni di I tipo (IgE mediate) → allergeni: ■ Perenni: dermatofagoidi, parietaria, pelo/forfora di animali ■ Stagionali: pollini, graminacee, olivo ○ Triade sintomatologica: ■ Starnutazione (segno di irritazione trigeminale, insieme con prurito nasale, lacrimazione,...) ■ Ostruzione nasale (segno di irritazione vascolo-connettivale) ■ Rinorrea sierosa (segno di irritazione vascolo-connettivale) ○ Diagnosi → test cutanei (Prick test), test in vitro (PRIST e RAST), citologia nasale (utile per stabilire l’infiltrato). ○ Terapia ■ Cromoni (nelle fasi non critiche) → inibiscono secrezione di istamina dai mastociti ■ Corticosteroidi sistemici o topici ■ Antistaminici ■ Iposensibilizzazione specifica Non allergiche ○ NARES (con eosinofili) ■ Predilige donne ■ Degranulazione mastocitaria non IgE mediata ■ Indotte da stimoli aspecifici endogeni/esogeni (termici, chimici, farmacologici, infettivi,...) ■ Stessa triade sintomatologica di forma allergica, ma associazione con asma bronchiale e poliposi nasale ■ Diagnosi ● Anamnesi ● Citologia nasale ● Test di provocazione nasale aspecifici (stimoli fisici o chimico-farmacologici) ○ Distonica o neurovegetativa ■ Sesso femminile, in condizione di stress o squilibri endocrini, III decade ■ Non dipende dai mastociti → azione diretta di stimoli esogeni o endogeni sul sistema neurovegetativo ■ Ostruzione nasale con andamento “a bascula” (accentuazione patologica del ciclo nasale) ■ Non viene coinvolto trigemino → assenza di starnuti e prurito ■ Diagnosi ● Anamnesi ● Rinomanometria in ortostasi e clinostasi (in decubito laterale) ● Test allergici → escludono allergeni ● Citologia nasale → assenza di eosinofili

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Terapia ● Allontanamento da fattori scatenanti ● Antistaminici di I generazione ● Ansiolitici ● Decongestione chirurgica dei turbinati

POLIPOSI NASO-SINUSALE ● ●

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Espressione finale e più grave della sofferenza della mucosa nasale e dei seni paranasali a seguito di rinopatie vasomotorie protratte Eziopatogenesi multifattoriale ○ ⅓ dei pazienti ha anche asma bronchiale ○ Spesso di associa a rinopatia vasomotoria non allergica/alterazioni dell’apparato ciliare (sindrome di Kartagener, delle ciglia immobili,...) Tipi ○ Polipi antro-coanali ■ Originano dal seno mascellare ■ Singoli e unilaterali ■ Solitamente pediatrici ○ Polipi etmoidali ■ Bilaterali ■ Solitamente adulti ○ Forme particolari ■ Poliposi deformante di Woakes ● Deformante perchè porta ad un allargamento delle narici → interessamento delle cellette etmoidali ● Pz si presenta con impossibilità a respirare con il naso ● Giovanile, associato con fibrosi cistica ■ Polipo solitario di Killian ● Parte dal seno mascellare ● Si prolunga nelle coane → rinofaringe → talvolta orofaringe ■ Papilloma invertito dei seni paranasali (schneideriano o papilloma transizionale) ● Tumore benigno che origina dalla parete laterale del naso → seni paranasali ● Simula poliposi nasale ● Caratteristiche ○ Monolaterale ○ Tende a recidivare ○ Aggressivo → interessamento di lamina cribrosa e papiracea ● Associato a tumori maligni Anatomia patologica ○ Asse connettivale, con vasi congesti ed ectasici ○ Delimitato da epitelio mucoso secernente ○ Peduncolo in regione etmoidale o meato medio Sintomi: ostruzione nasale, alterazione del timbro vocale, ipo/anosmia, disturbi otologici Diagnosi ○ Rinoscopia anteriore/videofibrorinoscopia ○ Test allergometrici, citologia nasale, determinazione del trasporto e clearance muco-ciliare ○ TAC seni paranasali

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Terapia ○ Medica → corticosteroidi (generali o locali) per controllare disreattività della mucosa nasale ○ Chirurgica → F.E.S.S. (Functional Endoscopic Sinus Surgery)

RINOSINUSITI ● ● ● ●

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A dispetto del parere comune, sono patologie rare e gravi 1/10 delle cefalee Infiammazione della mucosa nasale/paranasale Eziologia ○ A seconda del patogeno → virale e batterica (soprattutto anaerobi - pneumococco, H. influenzae,Maravella catarrhalis) ○ A seconda del distretto ■ Rinogene → complicanze di un raffreddore ● Muco purulento e ostruzione monolaterale ● Dolore proiettato ● Può interessare più seni (solitamente dallo stesso lato) ■ Odontogene ● Secondo premolare e primi due molari sono su pavimento del seno mascellare ● Può presentarsi come cisti del seno mascellare (in TC può mimare infiammazione del seno → differenziale con la clinica) ● In genere limitata a mascellare ■ (Baro)traumatiche Patogenesi ○ Congestione della mucosa nasale → ostruzione degli osti del complesso osteo-meatale → ipoventilazione dei seni normalmente pieni d’aria che ricircola ○ Blocco/ridotta funzionalità del trasporto muco-ciliare ○ Alterazione qualitative/quantitative del muco Tipi ○ Acute ■ Forme comuni ● Mascellari ○ Ostruzione nasale monolaterale ○ Di base, drenaggio del seno mascellare è più difficile (ostio posizionato in alto) ○ Sintomi ■ Rinorrea mucopurulenta ■ Cacosmia ■ Algia/senso di pressione in sede geniena con irradiazione all’emifaccia ■ Cefalea/febbre ● Etmoidali ○ Quasi sempre associate a quelle dei seni contigui ○ Forme anteriori ■ Edema ■ Segno di Grunwald → dolore in corrispondenza della radice del naso/angolo interno dell’orbita ○ Forme posteriori ■ Essudato purulento che defluisce in rinofaringe

■ Dolore gravativo irradiato al vertice/nuca Frontali ○ Febbre elevata ○ Dolore molto intenso in zona sovraorbitaria → irradia in regione temporo/parietale ○ Punto di Ewing → dolore alla pressione nell’angolo supero-interno dell’occhio ○ Forme “chiuse” (poco drenanti) ● Sfenoidali ○ Rare, spesso associate ad etmoiditi posteriori ○ Dolore violento irradiato a vertice/nuca ○ Disturbi oculari → fotofobia, lacrimazione, scotomi ○ Essudato purulento in rino/orofaringe ○ Febbre ■ Forme particolari ● Etmoiditi isolate nell’infanzia ○ Primi anni di vita ○ Complicate da celluliti orbitarie ● Rinosinusiti micotiche ○ Micetoma ○ Sinusite micotica invasiva non dolente ○ Sinusite micotica invasiva fulminante ○ Sinusite micotica allergica ■ Terapia ● Antibiotici a dosi generose/durata adeguata (o si fa o no) ○ Chinolonici negli adulti (nei bambini bloccano sviluppo cartilagineo) ○ Cefalosporine, macrolidi nei bambini ● Vasocostrittori topici (rinazina → rischio di atrofia nasale) ● Antinfiammatori non steroidei ● Aerosol-terapia di mantenimento Croniche ■ Flogosi batterica/virale induce alterazioni strutturali e funzionali della mucosa irreversibili → non suscettibili più di terapia medica ■ Tipiche di storia di raffreddore cronico ■ Perchè una sinusite cronicizza? ● Natura/entità della flogosi acuta iniziale ● Deficit immunitari ● Rinopatie croniche ● Carie non trattate ■ Sintomi → analoghi ad acute, ma più attenuati + alterazioni mucosali, ovvero tessuto di granulazione iperplastico → polipi (antrocoanali) ■ Diagnosi → TC assiale/coronale ■ Terapia chirurgica → FESS ●

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Complicanze ○ Osteomieliti da tromboflebite settica dei vasi diploici (soprattutto seno frontale) ○ Oculari (tipiche dei bambini, in cui il seno non è ben formato) ■ Ascesso palpebrale ■ Cellulite orbitaria ■ Flemmone orbitario ■ Neurite retrobulbare ○ Endocraniche ■ Meningite ■ Encefalite ■ Ascesso subdurale o cerebrale ■ Tromboflebite del seno cavernoso...