Chirurgia Maxillo Facciale 4 pt.1 - 25 PDF

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Sbobinature di chirurgia maxillo-facciale dell'anno accademico 2019/2020. Lezione numero 4 di 12 totali....

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Venerdì 25/10/19 maxillo (Premessa: la professoressa articola la spiegazione in maniera ottimale per una presentazione ma non per una sbobina, perciò ho dovuto riformulare diverse frasi per rendere il tutto più chiaro. Se non siete d'accordo potete farlo presente sul gruppo compilando il modulo in forma anonima, i feedback sono molto importanti).

L'adenocarcinoma a cellule aciniche è un carcinoma della linea epiteliale e: - Può essere uni o bi-laterale - Ha massima incidenza nella quarta e quinta decade - Può essere a nodulo singolo sempre a crescita lenta -

Può coinvolgere sia i rami sensitivi che motori, quindi dare parestesie oppure coinvolgimento del facciale con paralisi.

Questa è un'immagine intraoperatoria macroscopica del tumore.

L'immagine radiografica ha un aspetto di tipo granuloso, mentre il vetrino si presenta come un nucleo ipercromico a cellule chiare.

Il trattamento prevede l'escissione locale completa e queste (nella figura soprastante) sono le sopravvivenze a distanza.

Questo è il caso di un ragazzo di 17 anni giunto in reparto per un nodulo "relativamente tranquillo" nella regione pretragica e che, all'esame istologico, è stato identificato come adenocarcinoma a cellule aciniche. L'adenocarcinoma a cellule aciniche ha una frequenza rilevante nei pazienti giovani.

Il paziente, perciò, si è dovuto sottoporre ad una parotidectomia totale con preservazione del nervo facciale. *Parte un video esplicativo del monitoraggio della funzionalità del facciale intraoperatoriamente* Si vanno a stimolare i vari rami del facciale, in seguito alla rimozione del tumore, e, ad ogni stimolazione, si contrae la porzione di muscolo corrispondente.

Il carcinoma squamoso è un carcinoma a bassa prevalenza ed ha una derivazione di tipo epiteliale, anche se però tende a portarsi verso la cute formando queste ulcerazioni e associandosi a dolore. Se va verso la profondità, invece, si ha disfagia e trisma e tende quindi a invadere cute e linfonodi. Se interessa la parotide la si tratterà con parotidectomia senza preservazione del facciale e svuotamento latero-cervicale.

Questa è l'istologia del carcinoma.

Legge la slide (RT sta per radioterapia).

Questo è un esito di un carcinoma a cellule squamose dopo radioterapia, a livello dell'occhio si nota un'alterazione associata all'asportazione del nervo facciale.

Il carcinoma ex-adenoma pleomorfo nasce dall'adenoma pleomorfo, che ha avuto una trasformazione soltanto dell' ????? (ciò che si sente nel minuto 44:48 è "Appuntamentico", o si tratta di un neologismo o mi serve una visita audiologica...) epiteliale.

Tutti gli adenomi pleomorfi tendono a trasformarsi, anche se l'incidenza non è molto alta. L'incidenza è dell'11% (circa) e per questo si può stare tranquilli, ma mai rimandare nel dubbio l'asportazione. Macroscopicamente: - non ha una capsula, non ha margini definiti - ha un colore grigiastro - tende ad infiltrare i tessuti circostanti.

Le modificazioni delle cellule epiteliali dipendono da: - L'età del paziente - Dal tempo di comparsa della tumefazione -

Dagli interventi chirurgici non radicali, nel senso che se l'adenoma pleomorfo non viene operato radicalmente si rischia la recidiva.

Il trattamento si basa su: - L'escissione radicale, se interessa la parotide si parla di parotidectomia - La dissezione del collo - La radioterapia postoperatoria.

Il carcinosarcoma presenta una componente carcinomatosa e sarcomatosa e si ha il coinvolgimento del facciale.

Questa è un'immagine intraoperatoria, in questo caso interessa tutto il collo e per questo motivo si ricorre a una cervicotomia.

(Parla molto velocemente di questi carcinomi senza soffermarsi, affermando che li si può trovare in tutti i libri).

*La professoressa si chiede come sia possibile che si arrivi a tumefazioni di tali dimensioni*

L'adenocarcinoma non altrimenti specificato (NOC): - Compare come massa singola - È asintomatico - È fisso

Bisogna definire i limiti di radicalità chirurgica, non ci si può spingere oltre.

Bisogna valutare se c'è radicalità chirurgica e, nel caso ci sia, bisogna assicurare al paziente una sopravvivenza almeno accettabile. Se non ci sono criteri di radicalità chirurgica, meglio richiedere una consulenza oncologica radioterapica.

La diagnosi di neoplasia è clinica e strumentale. Tra le strumentali ritroviamo: - La PET, adatta per le patologie di tipo maligno - La FNAB, praticamente l'agobiopsia - La Biopsia, mai praticata a cielo aperto per il rischio di disseminazione.

I fattori prognostici sono: - Il Grading - L'Estensione ai tessuti molli - L'Infiltrazione perineurale - Le metastasi linfonodali - I residui di malattia.

T1: Tumore di dimensione massima inferiore ai 2 cm senza estensione al di fuori del parenchima.

T2: Tra i 2 e i 4 cm.

T3: Superiore ai 4 cm ed inferiore ai 6 cm con estensione al di fuori del parenchima, senza però interessare il nervo.

Operare il tumore in stadio T4 è praticamente inutile, perchè ormai è arrivato in base cranica. Lo si tratta, allora, mandandolo dal radioterapista e nel caso migliora lo si può rivalutare.

Uno dei possibili trattamenti della parotide si basa sull'enucleazione, ovvero la rimozione del nodulo. Tale trattamento ormai è andato in disuso, in quanto la semplice rimozione del nodulo dava la possibilità di ledere la capsula, di causare disseminazione o andare incontro a recidiva. Perciò si è optato per un'enucleo-resezione, ovvero la rimozione del nodulo con un po' di tessuto parenchimale circostante che dà un maggiore margine di sicurezza. La enucleo-resezione viene utilizzata frequentemente, ma è limitata dalla dimensione del tumore. Questo perchè se si ha un nodulo superficiale che supera i 4 cm si fa la parotidectomia sovraneurale o superficiale. Se il nodulo supera i 4 cm e si trova nella parotide profonda, si toglie tutta la parotide preservando il nervo facciale. Viene rimossa tutta la parotide poichè, visto che ormai si arriva alla parotide profonda, allora la si rimuove tutta. È impossibile pensare di salvaguardare parte della parotide. Ovviamente, per preservare il nervo facciale, lo si identifica utilizzando i punti di repere. Si ha la parotidectomia totale conservativa per le patologie di tipo benigno e si ha quella radicale con sacrificio totale o parziale del nervo facciale. Si ha anche la parotidectomia allargata nella quale si toglie la parotide, il nervo facciale e anche alcune strutture nelle zone circostanti nel caso di un tumore in stadio avanzato.

Per le patologie benigne ci si affida all'enucleazione, all'enucleo-resezione, alla parotidectomia superficiale o alla parotidectomia totale.

Ecco l'immagine intraoperatoria di un nodulo nel lobo inferiore che viene rimosso tramite enucleazione. In questo caso si tratta di un cistoadenolinfoma. Nella figura in basso a destra si nota una cicatrice a "S" italica, nella regione pretragica. Segue i contorni del lobo auricolare, va dietro l'angolo della mandibola e scende. In alcuni casi questa cicatrice viene adattata per l'estetica, andando dietro il padiglione auricolare o addirittura scollando l'orecchio. Il tubo di drenaggio viene utilizzato per drenare eventualmente raccolte sierose ed è molto importante perchè, quando si rimuove un nodulo, si ha il rischio che la saliva si accumuli nel parenchima e scolli i tessuti.

Questo perchè il parenchima della parotide va aperto e, visto che contiene migliaia di acini responsabili della produzione della saliva, questi devono trovare uno sbocco in cavo orale oppure vi sarà un accumulo di saliva nel parenchima che indurrà una fistola salivare.

Questa è la parotidectomia superficiale, quindi si ha la rimozione totale della parotide e del carcinoma muco epidermoide a basso grado.

Queste sono le immagini delle manovre per valutare la funzionalità del nervo facciale. Si chiede al paziente di corrugare la fronte, stringere gli occhi e portare in avanti le labbra per poter valute le tre branche del facciale.

La parotidectomia con preservazione del facciale viene utilizzata nel caso di patologie benigne, come un adenoma pleomorfo nel lobo profondo, o nel caso di carcinomi a basso grado.

In figura si nota l'utilizzo del Neosim (o forse Nevosim min 56:39, nella registrazione non si sente bene e online non ho trovato nulla), apparecchio che registra attraverso degli aghi su un monitor la funzionalità del facciale.

La testa del paziente è leggermente reclinata dalla parte contro-laterale rispetto alla patologia.

Questi sono i disegni che riguardano la regione pretragica, il lobo e la regione mandibolare.

In figura si vede l'incisione di Redon e l'incisione di Redon modificata (ideata dalla professoressa). Nel caso di tumori benigni del lobo inferiore, infatti, non è necessario incidere tutto quel tessuto e perciò si risparmia ⅔ della regione pretragica.

Si allestiscono i piani e si fa uno "smuss"(?), vale a dire che si solleva il sistema aponeurotico che ricopre la ghiandola.

Al limite posteriore della parotide si ritrova lo sternocleidomastoideo a cui è fortemente adeso e durante l'intervento li si distacca.

La si va a rimuovere con attenzione anche al polo inferiore dove si trovano i vasi facciali e la marginalis mandibulae ( nella registrazione al minuto 58:38 non si sente bene, penso si riferisca a questo).

Bisogna sempre stare attenti al nervo facciale, identificabile tramite i punti di repere per via retrograda o anterograda.

Si identifica il dotto di Stenone, che sbocca nel cavo orale.

Èimportante nei pazienti giovani valutare la funzionalità del facciale, il video del test rimane nella cartella clinica come attestato medico-legale.

In figura si vede bene la sutura per piani e il tubo di drenaggio.

Per quanto riguarda i tumori maligni si attua: -

Parotidectomia superficiale per tumori inferiore ai 4 cm senza segni di estensione locale e a bassa malignità

-

Parotidectomia totale conservativa, si preserva il nervo facciale, per tumori superiori ai 4 cm

-

Parotidectomia totale radicale o allargato per tumori superiori ai 4 cm con coinvolgimento del facciale.

Caso di una paziente con adenocarcinoma.

Svuotamento latero-cervicale con preservazione del nervo facciale, questo perchè questo tipo di tumore non coinvolge il nervo.

Caso di metastasi parotidea da carcinoma cutaneo.

In figura si vede l'incisione molto allargata e in seguito si andrà ad applicare un innesto a causa dell'estesa perdita cutanea. Si nota anche il tumore asportato.

Questo è il caso di un carcinoma indifferenziato, nella quale si nota asimmetria del volto. La massa è fissa e tesa, con interessamento superficiale e profondo.

L'incisione in figura tiene conto non solo dell'asportazione della parotide, ma anche dello svuotamento latero-cervicale.

Immagine post-operatoria. La chirurgia del capo e del collo è molto complessa in quanto bisogna stare attenti alle strutture nervose e ai vasi sanguigni e linfatici. Si chiede al paziente di alzare le braccia e provare a pettinarsi per valutare l'undicesimo nervo cranico che fuoriesce a livello dello sternocleidomastoideo dal punto di Erb.

La ghiandola sottomandibolare non è mai possibile preservarla a causa delle sue ridotte dimensioni. Se abbiamo una patologia benigna o maligna di basso grado bisogna comunque fare una scialoadenectomia totale. Nel caso di patologie maligne ad alto grado bisogna anche associare una linfoadenectomia, eventualmente anche la radioterapia.

Slc= svuotamento latero cervicale.

Caso di una bambina con sialolastoma. Viene fatto un agoaspirato e viene operata per rimuoverlo.

Immagine intraoperatoria.

Viene suturata con una sutura di tipo intradermico, si tratta di un punto unico passante per la superficie. Quindi si tratta di un unico filo.

Tumore della ghiandola sottomandibolare trattato con scialoadenectomia totale e svuotamento laterocervicale.

Trattamento in base all'N (della classificazione TNM): - Tumore "N0" inferiore ai 4 cm, non viene trattato con lo svuotamento latero cervicale -

Tumore superiore ai 4 cm con segni di coinvolgimento linfonodale viene trattato con lo svuotamento latero- cervicale.

L'emorragia è una complicanza più facile da trovare nei pazienti in terapia con anticoagulanti in sede di intervento o nella sede di drenaggio. Se l'emorragia non si ferma, essa va riaperta e "revisionata". Non bisogna sottovalutare le raccolte emorragiche, perchè ci si può rimettere la vita. Questo perchè l'accumulo di sangue in sede di intervento chirurgico, specialmente per chi viene operato alla tiroide, determina una condizione di compressione respiratoria a livello della trachea. La prima cosa che si deve fare è scollare i punti e riaprire facendo drenare all'esterno il sangue. Si tratta di drenaggio in aspirazione.

In questa figura si vede una paralisi transitoria del nervo facciale in seguito a parotidectomia totale con preservazione.

Viene perciò mandata a fare fisioterapia, quindi ha fatto riabilitazione sia attiva che passiva in centri specializzati.

Si tratta di una paralisi permanente del nervo facciale, non ci si può fare niente.

Ecco la fistola salivare, si vede come viene drenata la saliva.

Ecco la recidiva, a distanza è possibile vedere questi casi.

La sindrome di Frey è causato dalla lesione del nervo auricolo-temporale, che da sia rami secretivi che sensitivi per la ghiandola. In questo disturbo, quando il paziente vede del cibo, il paziente suda e diventa rosso ed è dovuta ad una re-innervazione di tipo parasimpatico. Il trattamento si basa sulla tossina botulinica, perchè determina vasospasmo.

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Le patologie delle ghiandole salivari hanno istopatologie molto complesse È molto importante la diagnosi La malignità è relativamente rara

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La cosa più importante è non pensare di aver letto tutto, perchè bisogna sempre aggiornarsi....