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Chirurgia orale 2 17-10-2017 Strumentario: In chirurgia non c’è uno strumentario che deve essere tassativamente quello, ognuno usa quello con cui si trova meglio. [Mostra la Beaver, lama a sezione rettangolare che taglia su tutto il perimetro.] SCOLLAMENTO Dopo l’incisione si procede con lo scollamento del lembo con lo scollaperiostio. Scollaperiostio:

Ci sono di varie forme e dimensioni a seconda dei tessuti che dobbiamo scollare, normalmente hanno una doppia punta. Quello per eccellenza è il Prichard che funziona da una parte da scollaperiostio e dall’altra come un divaricatore.

[prichard] Sono dotati di due parti attive dotate di una concavità ed una convessità, normalmente la parte concava viene rivolta verso l’osso e la parte convessa verso l’esterno. Si consiglia di utilizzare i manici piu grandi perchè sono piu bilanciati e ci permettono di eseguire un'azione di scollamento in maniera piu agevole ed efficacie. Il manico presenta una parte zigrinata che consente una presa forte e piu stabile. Il prof sconsiglia di utilizzare la parte divaricante del Prichard perche, avendo una sezione rettangolare, è abbastanza traumatizzante sui tessuti circostanti, pertanto conviene usarne due con la parte piu piccola vicini. La punta deve essere arrotondata e non affilata in modo da poter far forza sui tessuti senza lacerarli e nello stesso tempo penetrare e scollare. Quando si scolla per prima cosa si deve trovare il fulcro, cioè il punto d’appoggio dello strumento sul tessuto sottostante, ed una volta trovato si fanno dei movimenti di torsione (semi circolari) per vincere la resistenza della gengiva aderente.

[IMMAGINE]il primo in alto è uno scollaperiostio che si impugna a mano piena ma è sbilanciante e viene utilizzato piu che altro come divaricatore una volta scollato; quello a penna consente di fare un movimento di rotazione molto piu efficace. Al centro vi è un tipo ricurvo utilizzato piu che altro per l’enucleazione della cisti, processo espansivo a scapito del tessuto osseo che determina una disfunzione dell’osso dove la parete che delimita l’osso è di tipo epiteliale. L’enucleazione viene effettuata con questo strumento che, con la parte ricurva, consente di entrare nella cavità di accesso (deve essere il piu possibile limitata per risparmiare osso) dove la circonferenza è piu ampia, enuclearla ed asportarla con delle klemmer o altri strumenti da presa.

Baionetta

Busta

Caso: lembo in cui è stato fatto un taglio di scarico mesiale. In quella zona si impatta l’osso che è a perpendicolo, si fa il movimento di torsione con lo strumento e si scolla la gengiva, poi piano piano si va posteriormente per poter scollare il lembo che è stato progettato e denudare l’osso in maniera molto pulita senza che ci siano briglie di periostio sottostante. Con un lembo a baionetta è piu semplice rispetto ad un lembo a busta, con quest’ultimo il fulcro diventa la papilla e si inizia a scollare da li in modo tale da superare il margine osseo piu coronale che di solito impedisce di scollare nettamente perche con il bisturi difficilmente si riesce a tagliare perfettamente il periostio in quella zona. Linguale è facile scollare perche una volta vinta la resistenza che offre la gengiva aderente, il muscolo miloioideo che forma il pavimento della bocca retrae il lembo stesso facilitando anche la divaricazione.

DIVARICATORI ABBASSA-LINGUA

[IMMAGINE] è stato riproposto il Prichard in quanto oltre ad essere scollatore è anche divaricatore. Quando usiamo questi divaricatori dobbiamo fare attenzione perche se utilizziamo strumenti con sezioni rettangolari (come il Prichard), alla lunga la parte periferica diventa lacerante sui tessuti molli, soprattutto se lavoriamo sulle labbra. La lingua, quando la abbassiamo, tende sempre a scivolare via, quindi se c’è una superficie rugosa riusciamo piu facilmente a tenerla a bada.

[IMMAGINE] I primi sono due Langenbeck, i secondi sono due Farabeuf, divaricatori che vengono utilizzati quando dobbiamo divaricare i tessuti in profondità, ce ne sono di varia grandezza. Il Farabeuf il Prof lo usa soprattutto durante l’estrazione degli ottavi superiori dove la difficoltà è la poca accesibilità e visibilità. L’accessibilità la guadagniamo facendo socchiudere la bocca al paziente (se spalanchiamo la bocca il processo coronide va ad impattare e va a sovrapporsi alla tuberosità e rubando spazio, se invece il paziente socchiude la bocca il processo coronoide va indietro e abbiamo piu spazio per applicare la leva). Normalmente il Farabeuf ci consente con il braccio lungo di andare nella parte piu posteriore della guancia e si riesce ad aprire il campo operatorio (ricordiamo che la visibilità per chi fa chirurgia è il fatto piu importante). La parte terminale del Langenbeck può essere ricurva verso l’interno oppure presentare una curvatura opposta. Questi ultimi sono utili per esempio nei casi di canini inclusi mandibolari, se il dente si trova sulla corticale basale. La parte ricurva dello strumento si va ad impegnare sotto il bordo della mandibola permettendo di divaricare bene i tessuti.

[IMMAGINE]Il malleabile consente all’operatore di conformarlo a seconda dell’utilizzo che ne deve fare (motivo del nome). Srumento molto valido che può sostituire egregiamente tutti i divaricatori visti prima, è molto semplice, da poco ingombro ed è molto piu ergonomico.

[IMMAGINE]In questo caso sono stati utilizzati un Langenbeck e un malleabile per poter tirare verso l’alto il labbro superiore e scoprire il lembo ed eliminare il canino che si trova al di sotto della fossa nasale. La posizione è molto alta e si vede come questi divaricatori (langenbeck, farabeuf, malleabile) consentono appunto di tener divaricato sia il labbro che il lembo scollato.

Caso clinico: Zona di un ottavo inferiore. Una volta scollato il lembo e denudato l’osso, un Langenbeck tiene divaricato il tessuto molle e lo protegge dall’azione degli strumenti rotanti (se si lacerano i tessuti molli sanguinano di piu e bisogna suturare quindi è bene usarli sempre). La divaricazione deve essere fatta a seconda dell’esposizione del campo operatorio, si deve progettare bene all’inizio il lembo per poter accedere alle strutture sottostanti. In aula vengono mostrati divaricatori nastriformi e vuoti al centro per i tessuti molli che tendono sempre a scivolare, hanno una parte arrotondata che fa si che non si vada a lacerare dove si fa pressione.

[IMMAGINE] Il primo è uno strumento che normalmente non serve, trova utilità in un grande rialzo di seno mascellare perché facendo il lembo per avere un accesso lateralmente si trova il processo zigomatico del mascellare; aprendo il lembo bisognerebbe fare la finestra ossea per accedere nell’antro e sarebbe adattissimo usare questo divaricatore biforcuto per tenere il lembo a livello del rilievo osseo. Il secondo è nastriforme per divaricare la guancia ed allontanarla da strumenti laceranti. [foto e commento sotto sono prese dalle sbob degli anni passati]

OSTECTOMIA:

[IMMAGINE]Questi sono scalpello (piatto con margine tagliente), martello e sgorbia (scalpello concavo e tagliente). Erano utilizzati prima dell’avvento delle turbine e micromotori. Utilizzati per tagliare l’osso, per sezionare e fare l’odontotomia; ora non vengono piu usati per queste cose ma sono ritornati in auge per esempio quando dobbiamo eliminare un’esostosi, per fare una splitcrest, per prelevare dei pezzi d’osso che poi vengono innestati (innesto autologo). Il martello viene usato spesso per fare un piccolo rialzo di seno mascellare o per inserire un impianto in una zona con osso D4, in questi casi non è nemmeno opportuno fare tutte le procedure di preparazione del sito implantare e conviene utilizzare direttamente l’osteotomo. Parte del martello è fatta di un materiale che consente di martellare senza dare troppo fastidio al paziente, una sorta di ammortizzatore che consente di dare il colpo senza dare quella sensazione di rigidità molto fastidiosa per il paziente. Ovviamente quando si martella in bocca al paziente si deve andare molto cauti perche si ripercuotono direttamente al cranio, vanno usati con molta attenzione specialmente in pazienti che hanno problemi all’apparato vestibolare poiche si possono creare scompensi non gradevoli.

[scalpello e sgorbia]

Si è detto che il bisturi può essere usato anche come separatore per una split crest, il prof lo preferisce al piezo perche quest’ultimo va usato con movimento pendolare (secondo il prof ha poche applicazioni valide) e non da mai una continuità di taglio mentre con il bisturi in un osso D3 o D4 si riesce a creare il solco nel quale inserire uno scalpello che consente di essere martellato cosi da andare in profondità. Ovviamente si deve sapere perfettamente la forma della cresta del sito dove stiamo lavorando in maniera tridimensionale. Se facciamo una sezione di una mandibola si ha una forma a mo di “pera”, se invece la sezione risulta stretta diventa molto piu complicato aprirla. La sezione la vediamo soltanto con una parassiale di una Cone Beam, scopriamo com’è fatta la cresta cosi da poter andare con il bisturi in profondità fino alla parte piu larga (solitamente a 7-8-10 mm) per aprire la cresta e fare una frattura a legno verde. Sborbia: può essere utilizzata nei casi di tori mandibolari o palatini. Un colpo secco nel punto giusto e si riesce ad eliminare questa anomalia che in certi casi da problemi, anche se per i protesisti certe volte è meglio che resti li perche offre una ritenzione in piu. Può essere usata per prelevare osso, magari se serve a fini implantari. Per la stessa funzione ci sono anche dei Safescraper (da controllare), strumenti che grattando sulla corticale riescono a catturare osso che può essere usato per l’innesto.

Lo strumento per eccellenza che agisce sull’osso è la Luer, pinza ossivora che il prof usa tantissimo non soltanto come strumento che agisce sull’osso ma anche quando deve strappare del tessuto di granulazione adeso all’osso come nelle estrazioni in pazienti parodontopatici.

La parte attiva è formata da questa concavità la cui parte periferica non è tagliente ma è lacerante, utilizzata per eliminare un’esostosi dopo un’estrazione nel caso sia necessario regolarizzare i bordi alveolari. Si può usare anche la lima per regolarizzare l’osso dopo aver usato la Luer. Con la pinza ossivora si deve sbriciolare in maniera molto leggera, se viene presa una porzione di cresta troppo spessa si frattura l’osso quindi va usata per arrotondare. La stessa funzione la può fare una fresa a palla molto grande ben sterilizzata.

OSTECTOMIA

Quando si parla di ostectomia si parla degli strumenti rotanti; nell’immagine si può vedere un manipolo dritto ed i contrangoli. La caratteristica fondamentale di questi strumenti è l’irrigazione, è preferibile avere una fonte di irrigazione abbastanza larga dove si può andare dentro con un aghetto per pulirli ed evitare intasamenti poichè se gli sbocchi sono piccoli e si ostruiscono è difficilissimo pulirli. L’irrigazione è fondamentale perche se non ce n’è l’osso va in sofferenza e, se supera i 47 gradi, in necrosi. La necrosi si presenta quando il paziente torna per togliere i punti e si osseva la parte di osso sottostante di colore grigiastro, il paziente sente dolore e la zona diventa maleodorante. La scelta tra manipolo dritto e contrangolo dipende da quello che si deve fare e la posizione dell’elemento dentario. Per quanto riguarda le frese da utilizzare ce ne sono di diversi tipi:a rosetta, al carburo di tungsteno, di Lindemann a gambo lungo. Quando c’è il cotolo vuol dire che va inserito sul manipolo contrangolo. Quelle senza cotolo a gambo lungo vanno inserite nel manipolo dritto. Un problema dell’ostectomia è che quando si hanno frese non ben taglienti, per non buttarle, si tende a forzare un po la mano e questo non va bene perche o si spezza la fresa o si crea surriscaldamento. Quando si fa l’ostectomia si deve pennellare, quello che si è deciso di fare lo dobbiamo ottenere con garbo senza forza sennò altrimenti si sbaglia. Il prof sconsiglia di usare le frese ossivore sulla turbina anche (se poi in certi casi si è costretti) perche l’osso deve essere trattato con delicatezza. Nella fresa ossivora, avendo numero di giri molto alto, il surriscaldamento può verificarsi piu facilmente. Inoltre può succedere che il vallo tra osso e dente(ostectomia) viene creato nel dente stesso.

Primo motivo: surriscaldamento e non creazione del vallo come progettato. Secondo motivo: la fresa su turbina taglia di netto l’osso che aumenta il sanguinamento poichè i vasi intraossei tagliati di netto non permettono all’endotelio di collabire e di chiudersi al contrario della fresa ossivora montata su un manipolo a basso numero di giri che, una volta tagliato l’osso, permettono all’endotelio di collabire. Terzo motivo: c’è il rischio di creare un enfisema (quando si insuffla l’aria nei tessuti molli); alla palapazione si sente un crepitio che non si risolve spremendo l’aria fuori ma è solo dando gli antibiotici che la situazione si risolve spontaneamente entro un paio di giorni. Per questi motivi secondo il prof è vietato l’utilizzo della fresa ossivora su turbina. Ovviamente anche la grandezza della fresa va proporzionata a quello che si deve fare. Nell’immagine seguente viene mostrato un manipolo dritto e manipolo contrangolo con due classiche frese ossivore di Lindemann, usate per lo piu per abbattere l’osso.

In questo caso il manipolo dritto aiuta per fare l’ostectomia a livello di un ottavo orizzontale molto profondo e ha consentito di creare questa la ossea per superficializzare l’elemento dentario.

Nell’immagine sopra c’è un manipolo contrangolo perche con il manipolo dritto per entrare in quello spazio si deve andare da mesiale verso distale quindi si abbatterebbe la parte esterna della corticale, mentre con il contrangolo la fresa può scavare tra il dente e la corticale, quindi creare il vallo per sezionare il dente e poterlo estrarre.

[IMMAGINE] Trivella che si chiama Trephine, presenta delle tacche che danno indicazioni riguardo la profondità, e serve per prelevare carote di osso. Oppure, se vogliamo mettere un impianto invece di usare le frese per recuperare osso si va con le Trephine e l’osso che sta li dentro lo si recupera per innestarlo in qualche zona dove c’è un difetto senza usare un materiale eterologo ma usando l’osso stesso del paziente. Può essere utilizzata anche per fare degli esami istologici; per esempio se si vuole fare un prelievo per sapere la qualità di osso che si è ottenuta. Esempio: nella zona periferica di un grande rialzo di seno mascellare per vedere a distanza di tempo che tipo di osso si è formato. Non deve girare ad un numero di giri troppo alto perche altrimenti si crea surriscaldamento. Quando si parla di osso dobbiamo sempre tener presente che ci sono varie sfumature. Esempio: se si ha un tipo di osso basso, si può andare direttamente con martello e osteotomo perche cosi facendo si compattano le trabecole ossee, si va in profondità e si migliora la stabilità primaria dell’impianto.

[IMMAGINE] Punte di una sistematica implantare, sono di varie forgie a seconda della metodica che si utilizza, ognuno usa e impara la tecnica che preferisce. per quanto riguarda il calibro, se possibile è meglio mettere un calibro piu grande che piu lungo; un impianto di un millimetro in piu di calibro rispetto alla lunghezza sappiamo che è il 30% piu forte.

[IMMAGINE] il Piezosurgery è uno strumento che si basa sui movimenti di oscillazione con determinate frequenze che tagliano i tessuti duri e risparmiano i tessuti molli; utilizzato anche per estrazione dei terzi molari molto profondi con le radici vicino al nervo alveolare perchè si pensa di poter ovviare al rischio di lesione del NAI. In realtà non è così perche se viene usato malamente e con forza va sempre a traumatizzare e a creare danno. Quindi l’importante è sempre vedere, capire dove dobbiamo togliere e dove fare azione di leva.

[IMMAGINE ]queste sono vari tipi di punte a seconda dell’utilizzo che se ne deve fare: c’è quella che serve per una split crest, quella che ha un’azione molta energica sull’osso, altre sono diamantate, c’è quella a punta arrotondata ecc..quella a forma discoidale per esempio viene molto utilizzata per la preparazione dello sportello per il grande rialzo del seno mascellare(vedi foto sotto). Nell’immagine seguente si vede che l’azione del piezo permette di togliere l’osso risparmiando la mucosa Schneideriana sottostante, ovviamente va saputo lo spessore della membrana che viene valutata con una TAC. Certe volte è abbastanza inspessita, altre volte è una carta velina e li è molto piu problematica.

La tecnica che utilizza il prof è quella di usurare piano piano la corticale esterna con una fresa a rossetta. Togliendo osso dalla corticale esterna si arriva poi alle trabecole che danno un leggero sanguinamento. Il vuoto della cavità antrale appare all’esterno con una colorazione bluastra e sta a significare che stiamo arrivando in prossimità della Schneideriana, quando poi si arriva a ridosso della membrana, con un otturatore si fa una leggera pressione e quando inizia a cedere con escavatore rivolto verso l’esterno si fa saltare quella porzione di corticale e di spongiosa, poi con degli strumenti appositi si entra e si scolla la membrana.

ODONTOTOMIA Utile per eliminare i sottosquadri rappresentati dalla corona sull’osso circostante; l’osso deve essere risparmiato. [il dente è del dentista e l’osso è del paziente] Si seziona l’elemento dentario in modo tale da poter estrarre le parti restanti del dente e si fa con le turbine. [IMMAGINE]tipi di turbine: una a testa piu grande e una piu piccola, la caratteristica è sempre la stessa, c’è la push che permette l’inserimento della fresa, c’è l’irrigazione e la fibra ottica. L’irrigazione può essere a livello della testa o intorno alla fresa. Confronto tra turbina pedodontica usata anche per accedere alle porzioni piu posteriori e una turbina normale. Il prof solitamente usa una fresa a gambo lungo con la parte terminale a rosetta al carburo di tungsteno che consente di sezionare l’elemento dentario anche a profondità non indifferenti( la consiglia soprattutto per inclusioni orizzontali molto prefonde). Permettono di sezionare a ridosso del canale cosi da poter fratturare la parte coronale e quindi liberare la porzione restante di dente per le successive manovre lussativa

[IMMAGINE] Fresa al carburo di tungsteno a gambo lungo, esistono la 16, la 18 e la 21. Conviene sempre utilizzarle quando dobbiamo sezionare il dente in zona posteriore con i tessuti molli a ridosso al dente su cui stiamo lavorando. Una volta sezionato il dente, la punta va a nascondersi nel dente stesso e lavora all’interno però il gambo, anche se tocca i tessuti molli, non lacera e non fa danno. Quindi il consiglio è di utilizzare una fresa a palla che consente di sezionare il dente con molta tranquillità. Mostra una fresa diamantata a gambo normale: può essere utilizzata per inclusioni piu superficiali ma spesso quando mettiamo mano a inclusioni di denti molto profondi come per esempio ad una posizione C della classificazione di Pell and Gregory, se non abbiamo una fresa a gambo lungo non ci riusciamo. Ci sono anche turbine orientate a 45 gradi per poter accedere meglio alle porzioni posteriori ma se non abbiamo una fresa a gambo lungo non si riesce a sezionare il dente e andando a fratturare il dente c’è il rischio che si fratturi in malo modo costringendo l’operatore a rifare il vallo.

Come fare il taglio: si mette la turbina in obliquo e mano a mano che si taglia e la fresa entra nel dente, la turbina va rimessa a perpendicolo con il dente. Si deve sempre tener presente che la corona è come una “sfera”, c’è un equatore e sotto tende a stringersi. Bisogna fare attenzione in questa fase sia al nervo alveolare inferiore che al nervo linguale che si trova di lato. Fino a quando stiamo al centro dobbiamo capire anatomicamente com’è fatto il dente e quando si supera l’equatore il movimento vestibolo-lingual...