PROCTOLOGIA: semeiotica PDF

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PROCTOLOGIA 5 ANATOMIA 192 5 ANAMNESI 195 SANGUINAMENTO DOLORE SECREZIONI PROLASSO TUMEFAZIONI TENESMO INCONTINENZA STIPSI DIARREA 196 198 199 199 201 203 203 205 206 5 ESAME OBIETTIVO 206 ISPEZIONE PALPAZIONE ESPLORAZIONE RETTALE 207 207 207 5 CASI CLINICI 208 Nota dei revisionatori: il prof passat...

Description

PROCTOLOGIA

5.1 ANATOMIA

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5.2 ANAMNESI

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SANGUINAMENTO DOLORE SECREZIONI PROLASSO TUMEFAZIONI TENESMO INCONTINENZA STIPSI DIARREA

196 198 199 199 201 203 203 205 206

5.3 ESAME OBIETTIVO

206

ISPEZIONE PALPAZIONE ESPLORAZIONE RETTALE

207 207 207

5.4 CASI CLINICI

208

Nota dei revisionatori: poiché il prof è passato velocemente su molti aspetti, abbiamo deciso di integrare alcune parti dalle sbobine vecchie per maggior chiarezza e completezza.

Introduzione La metodologia proctologica entra prepotentemente nella pratica clinica di qualsiasi medico perché le patologie che si incontrano a livello proctologico sono molto frequenti; è sufficiente pensare ad esempio che il 50% della popolazione adulta ha problemi emorroidali. Come in ogni capitolo della semeiotica, è necessario partire sempre dall’anamnesi per andare a cercare e valutare i sintomi, per poi passare all’esame obiettivo e vedere i segni semeiologici che si possono individuare. Infine, eventualmente, si utilizzano degli esami strumentali che hanno portato alla ribalta tutta una semeiologica strumentale che fa riferimento a degli esami di terzo livello: la manometria, la risonanza magnetica, la TC, l’ecografia trans-sfinterica. La tecnologia mette a disposizione tutta una serie di strumentari che impongono indirettamente delle valutazioni anche semeiologiche di imaging. Quanto detto fa riferimento ad esempio all’ecografia trans-sfinterica, che oggi si esegue con metodica 3D; è uno strumento che permette di studiare il canale anale e il retto e avere una proiezione tridimensionale di questo apparato. Si ottiene in pratica un tubo che è possibile tagliare a fette, si possono vedere gli sfinteri nella loro interezza o nella loro assialità (cose eccezionali che veramente solo 10 anni fa erano proibitive). In sostanza è stato necessario imparare ad interpretare tutta questa massa di dati strumentali che si ha a disposizione oggi.

Anamnesi  La prima cosa da fare è raccogliere attentamente un’anamnesi ben fatta, ovvero che non si limiti al sintomo preciso del momento, a quel sintomo che porta il paziente all’osservazione del medico, ma tanto più dettagliata. Deve essere riferita alle patologie proctologiche pregresse che il paziente può aver avuto. Ad esempio una paziente che va dal medico per una incontinenza e racconta di aver fatto un’episiotomia, è facile che possa aver un certo grado di incontinenza; è quindi importante sapere se ha avuto dei parti e il tipo di parti (se sono stati con lacerazione, con episiotomia..). È necessario andare a fondo nell’anamnesi e non soffermarsi solamente alla patologica prossima. Esame obiettivo  A differenza degli altri distretti corporei, l’esame obiettivo proctologico è particolare perché l’apparato retto-anale è facilmente accessibile dall’esterno e quindi non solo si deve fare un’ispezione (palpare il perineo e sentire la consistenza dei tessuti), ma bisogna anche eseguire un’esplorazione rettale e questo è l’esame più importante per la maggior parte della patologie proctologiche. Esame strumentale  L’esame obiettivo proctologico si completa sempre con un esame strumentale, che oramai è diventato quasi una propaggine del dito, ovvero l’ anoscopia. L’anoscopio è uno strumento usa e getta (disposable) che viene introdotto nell’ano senza anestesia, perché di fatto ha un diametro del tutto fisiologico di 23 mm e ci permette l’ispezione del canale anale e anche di vedere il retto inferiore. L’anoscopia quindi completa la visita perché dà delle informazioni sulla parte interna del canale anale, che noi inizialmente vediamo semplicemente all’esterno; oggi di fatto fa parte della visita proctologica. Diversa è la rettosigmodoiscopia, perché presuppone anche una preparazione, infatti il paziente deve fare dei clisteri, deve prendere de sali e di conseguenza è già un esame di secondo livello. La visita e l’anoscopia sono di ultimo livello, non necessitano nessuna preparazione. Poi di terzo livello diagnostico sono altri esami, come esami culturali, biopsie.

5.1 ANATOMIA Caratteristiche embriologiche A questo livello è presente l’unione della parte ectodermica ed endodermica a livello germinativo: infatti il retto ed il canale anale superiore sono ricoperti da mucosa (origine endodermica), mentre la parte più bassa del canale anale è ricoperta da cute (origine ectodermica). Le due parti si uniscono a livello delle cripte del Morgagni; in questa zona di transizione, detta ano-derma, si hanno caratteristiche intermedie, per cui ad esempio le neoplasie che si sviluppano a livello della linea dentata possono prendere delle caratteristiche intermedie tra l’adenocarcinoma e il carcinoma a sua volta (neoplasie chiamate adenosquamosi). 191

Caratteristiche funzionali Il fatto che sia un organo accessibile dall’esterno lo rende facilmente ispezionabile e valutabile. La terapia e la chirurgia delle patologie interessanti il distretto viene spesso affrontata per via anale, basta per esempio un’anestesia spinale per la maggior parte dei trattamenti delle patologie proctologiche. Certe tecniche e pratiche chirurgiche possono essere condotte senza anestesia in quanto la regione mucosa del retto è priva di terminazioni nervose, al contrario però della zona delle cripte del Morgagni, la quale è altamente sensibile a stimoli dolorifici. Caratteristiche anatomiche Il colon ha una struttura muscolare organizzata in una muscolatura circolare completa e una muscolatura longitudinale raccolta in tre tenie. A livello della giunzione queste tre tenie iniziano a sfioccare tanto che il retto è completamente rivestito anche dalla muscolare longitudinale. Il retto alla pari dell’esofago, come anche il canale anale, dipende dall’altezza dell’individuo, per cui una persona alta 2 metri avrà un canale anale e un retto più lunghi rispetto ad una persona alta 1.60m. Per questo motivo l’altezza dei tre segmenti in cui è suddivisibile il retto si dice sia variabile: dai 3 ai 5 cm sia retto superiore, sia retto medio, sia retto inferiore. Il retto superiore spesso ha anche una parte intraperitoneale, quindi è dotato di una certa mobilità perché è al di sopra della riflessione peritoneale. Il retto medio ed inferiore invece sono fissi nella pelvi del bacino e sono fissati in questa posizione da diversi organi: dalla fascia pre-sacrale al sacro, dall’utero e dalla vagina anteriormente nella donna, mentre nell’uomo abbiamo la prostata e la vescica. Il fatto che retto superiore sia intraperitoneale ha anche delle implicazioni di ordine terapeutico; nel cancro del retto superiore a volte si decide di non procedere con la radioterapia, perché essendo dotato di una certa mobilità, il retto si sposta e la posizione presa di mira un giorno non è detto sia quella giusta il giorno seguente. La radioterapia può essere fatta soltanto su zone ben fisse e questo è il motivo per cui viene eseguita soltanto su tumori del retto medio e inferiore. Si tara la macchina, si mira, vengono prese le misure e il paziente grazie a delle forme di polistirolo verrà messo sempre nella stessa posizione; il fascio di elettroni arriva sempre in quel punto a colpire la neoplasia. Differenze anatomiche tra uomo e donna. Quando si fa l’esplorazione rettale nell’uomo si deve andare a sentire lo stato della prostata, nella donna invece si va a sentire lo stato della vagina. Non tanto lo stato della vagina, che è talmente sottile quando la schiacciate che non si sente niente, ma si può sentire ad esempio la presenza di un rettocele (un’ernia del retto che va a spingere verso la vagina), tipo una sacca. A volte spingendo col dito, quest’ultimo viene fuori dal meato vaginale e si parla di rettocele di terzo grado. Nella donna si deve andare a sentire la cervice (si sente benissimo), che può essere più o meno gonfia, più o meno dolente a seconda anche dello stato del ciclo mestruale.  Esempio: si presenta una donna con mal di pancia, si sospetta un’appendicite ma non c’è la sicurezza perché i sintomi sono anomali in quanto vanno verso il basso, verso la pelvi. Le si fa un’esplorazione rettale e si nota che viene evocato dolore se si palpa poco al di sopra della cervice. L’appendice, che ha variabilità anatomiche estreme, può dirigersi giù nella pelvi ed è possibile palparla attraverso il cavo del Douglas e quindi evocare dolore in quel punto, tanto più se c’è un ascesso.

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Il retto inferiore presenta mucosa ghiandolare, mucosa colonnare, uguale a quella presente in tutto il tratto gastroenterico. Sul fondo delle cripte del Morgagni sono presenti delle ghiandole criptiche, la cui infiammazione può dare origine agli ascessi perianali e alle fistole perianali. C’è poi la zona di transizione tra l’epitelio colonnare e l’epitelio squamoso proprio della cute. Si notano il plesso emorroidario interno ed il plesso emorroidario esterno. Quando le persone anziane parlano di emorroidi fanno riferimento al plesso emorroidario interno. Si possono presentare perché si divarica l’ano (soprattutto negli anziani, in quanto diventa ipotonico) ed in più magari il soggetto ha storicamente una stipsi (ha sempre spinto molto per evacuare); tutto ciò porta nel tempo ad uno sfiancamento di queste vene che dilatandosi ed ingrossandosi poco alla volta scivolano verso l’esterno. Quindi è il prolasso emorroidario interno che diventa esterno. La muscolatura circolare del retto inferiormente tende ad ingrossarsi, ad ispessirsi, in una struttura che bisogna immaginare nella sua circolarità e che prende il nome di sfintere anale interno. Essendo una propaggine di un muscolo liscio (la muscolatura del retto è liscia), anche lo sfintere anale interno è un muscolo liscio e come tale non obbedisce alla volontà, ma ha la fondamentale funzione di mantenere l’ano tonicamente chiuso. È un muscolo che permette di mantenere sempre e costantemente l’ano chiuso, nonostante si tossisca, si cambi posizione, ci si alzi o si salga in moto; rimane sempre chiuso , a meno che ovviamente non ci sia lo stimolo alla defecazione. Lo strato longitudinale della muscolatura del retto va ad unirsi ad alcune fibre muscolari striate e va a costituire il cosiddetto strato longitudinale complesso che è uno strato che si interpone tra lo sfintere interno e lo sfintere anale esterno. È presente inoltre il muscolo elevatore dell’ano, muscolo striato che fa parte di quel gruppo di muscoli che ha la funzione di sostenere la pelvi e di accogliere gli organi pelvici: la vescica, la vagina e l’utero nella donna, il retto, la prostata nell’uomo. I muscoli elevatori dell’ano sostengono il peso di questi organi e continuano in basso con il cosiddetto muscolo puborettale, altro muscolo fondamentale, volontario; è un muscolo a forma di U, che parte dal pube, circonda il retto e ritorna al pube, disegnando una fionda ed ha l’importante 193

funzione di mantenere un angolo di circa 90° tra canale anale e retto. Anche solo avere il muscolo puborettale funzionante garantisce la continenza, perché l’angolo che forma è sufficiente. Se un paziente avesse gli sfinteri interno ed esterno non funzionanti, ma il puborettale integro, già questo gli permetterebbe di avere una continenza buona. Più in basso è presente ancora muscolatura striata a formare lo sfintere anale esterno, muscolo circolare e volontario. Lo sfintere anale esterno aiuta in condizioni di criticità, ad esempio se arriva un certo stimolo e non c’è la possibilità di andare in bagno. La sensazione dello stimolo alla defecazione viene inibito proprio grazie a questo muscolo ed è un meccanismo di contenzione.

Vascolarizzazione La vascolarizzazione arteriosa è data da: - A. mesenterica inferiore che emette l'arteria rettale/emorroidaria superiore, la quale vascolarizza l’ampolla e la parte superiore del canale anale - A. iliaca interna o ipogastrica, la quale emette l'arteria rettale/emorroidaria media, che porta il sangue alla vescica nel maschio e a utero e vagina nella femmina, e l'inferiore, che vascolarizza il canale rettale (quest’ultima è ceduta dalla pudenda interna, ramo terminale dell’iliaca interna). Le vene incaricate di drenare il complesso anorettale sono: - V. Emorroidale (o rettale) superiore, che confluisce nella mesenterica inferiore e drena verso le vie portali. - V. Emorroidale (o rettale) media, che sfocia invece nella iliaca interna e quindi nell’iliaca comune e nella cava inferiore - V. emorroidale (o rettale) inferiore, che confluisce nel sistema venoso della pudenda interna, la quale a sua volta sbocca nella iliaca interna, nella iliaca comune e infine nella cava inferiore. Questo ha dei risvolti dal punto di vista oncologico perché dai tumori del retto potrebbero esserci metastasi epatiche e perfino polmonari in quanto le vene entrano nel circolo sistemico. Per quanto riguarda il drenaggio linfatico, invece, la linfa della parte superiore dell’ampolla va ai linfonodi mesenterici inferiori, parte della linfa è drenata alla catena linfonodale iliaca interna, mentre la linfa proveniente dal canale anale è drenata dai linfonodi otturatori e inguinali. È bene ricordare, dunque, che in caso di carcinoma anale vanno ispezionate e palpate anche le stazioni linfonodali inguinali.

Fisiologia La defecazione ovviamente parte dall’alto, i movimenti di massa intestinali portano le feci a livello ampollare, le feci giungono all’ampolla, la distendono e quando questa viene distesa oltre un certo limite ecco che parte lo stimolo alla defecazione che inibisce lo sfintere anale interno, quello che è solitamente chiuso. Se lo stimolo viene assecondato perché è il momento giusto allora viene inibito anche il puborettale, che si rilassa, come anche lo sfintere anale esterno che permette lo svuotamento. Tutto questo in certi pazienti non può essere più possibile: se si fa una resezione del retto ad un paziente perché ha il cancro e gli si attacca il colon su un piccolo tratto di retto di 2 cm o sull’ano (coloanoanastomosi) tutte queste sensazioni non ci saranno più, ovvero il paziente non sentirà più lo stimolo alla defecazione; sentirà una certa sensazione di peso e dovrà imparare ad interpretarla. Ci sono pazienti ai quali, a causa di neoplasie, bisogna togliere ano e retto, e che quindi vivranno per tutta la vita con un sacchetto, con un ano artificiale che viene attaccato sulla pancia (il colon viene abboccato sulla pancia). È possibile inibire lo stimolo alla defecazione anche per giorni, ma se le feci vengono trattenute troppo a lungo, la mucosa riassorbe l’acqua indurendo la massa e rendendo più difficile l’espulsione. Questo accade in particolar modo negli anziani i quali hanno una sensibilità diminuita. 194

5.2 ANAMNESI Che cosa porta il paziente dal medico? Quindi il sanguinamento1 è sicuramente una delle cose che spaventano i pazienti, il motivo per cui vanno ad una visita, tanto più una visita proctologica. L’altro sintomo è il dolore. Nell’epoca del wellness il dolore ovviamente va combattuto in tutte le sue manifestazioni, soprattutto quello anale, perché effettivamente in certe condizioni il dolore anale non permette di vivere, di concentrarsi su nessun’altra attività (si fa riferimento soprattutto al dolore provocato dalla ragade anale). In sostanza le cose che è necessario indagare durante una visita proctologica sono:

Al di là dei sintomi specifici, è bene anche informarsi su altre notizie, che possono aiutare ad interpretare meglio e a dare una risposta al paziente: 

Abitudini alimentari (regolari, contenuto di fibre, consumo di acqua, alcolici, caffè, fumo).  Esempio: è inutile che un paziente venga a dire che è stitico se non beve acqua per niente o se mangia solo riso e non beve acqua; è il minimo che sia stitico!

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Lavoro ed habitus fisico (vita attiva o lavoro sedentario, anche questo influenza moltissimo la stitichezza, che è uno dei sintomi specifici).

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Gravidanza: le gravidanze, soprattutto i parti, non solo possono provocare dei danni diretti da trauma all’apparato sfinterico, ma durante il periodo della gravidanza ovviamente cambia completamente l’assetto ormonale. Questo permette il rilassamento di tutti i tessuti e in particolar modo dei tessuti della pelvi; negli ultimi mesi anche i tessuti cartilaginei tendono a rilassarsi e la sinfisi pubica si dilata durante il parto per permettere l’espulsione del feto. Tutto ciò dà un’idea di quanto i tessuti nella donna si rilassino ed è chiaro come questo rilassamento, quando tutto torna alla normalità, se si associano altri fattori, tipo gli sforzi e la stitichezza, possa comportare tutta una serie di patologie collegate a prolassi interni (intussuscezione rettale, prolasso mucoso, rettocele).

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Patologie associate (diabete, ipotiroidismo): patologie come il diabete possono dare delle neuropatie e quindi possono esserci delle difficoltà nella trasmissione neurologica dei segnali, che causano errati comandi per esempio a livello sfinterico.

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Interventi chirurgici: se il paziente ha fatto una resezione anteriore è facile che non abbia delle percezioni oppure che abbia delle defecazioni frequenti perché il retto che funge da serbatoio non è più presente, è stato sostituito dal colon che però ha un diametro limitato; non c’è più la capacità di accogliere grandi quantità di feci e le defecazioni saranno più frequenti. Altro esempio sono le emorroidectomie, che irrigidiscono l’ano, perché le cicatrici che ne derivano comportano questo. Si possono avere anche delle lesioni sfinteriche nel corso di questi interventi. Con l’isterectomia vengono a mancare legamenti e sostegno al retto il chè può risultare in prolassi rettale sia esterno che interno.

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È possibile immaginare quando, andando di corpo, il paziente vede del sangue nel water, si allarma al massimo livello e corre al pronto soccorso. Se si bagna la ceramica del water tirando l’acqua e si prende un qualsiasi colorante, basta qualche goccia sulla ceramica bagnata per far si che il colore si espanda di molto.

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Traumi anali

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Farmaci: l’utilizzo di farmaci non va mai sottovaluto, ci sono una serie di farmaci che sono stiptizzanti (farmaci che vengono utilizzati dagli psichiatri, la codeina, farmaci che vengono utilizzati come antidolorifici, la morfina). Ci sono altri farmaci che invece danno diarrea.

SANGUINAMENTO Il paziente si presenta riferendo di vedere sangue nelle feci. È necessario valutarne le caratteristiche tramite una serie di domande precise (tipo, colore, frequenza, entità); questi sono dei punti cardine nella valutazione di un sanguinamento rettale. 

Sangue che gocciola nel water alla fine della defecazione. Se lo sfintere è perfettamente chiuso, fa pensare che stia sanguinando qualcosa al di sotto di esso, quindi cosa può essere? Per esempio delle emorroidi che sono venute fuori durante la defecazione: lo sfintere si è chiuso, le emorroidi rimangono al di sotto e causano qualche goccia di sangue nel water. Questo sarà in genere sangue rosso vivo.

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Sangue mescolato alle feci. Questo è un brutto sintomo. Il bolo alimentare quando arriva a livello dell’ultima ansa ileale ha ancora uno stato liquido e in seguito, nel colon, avviene l’ultimo riassorbimento di acqua (circa 1,5 L) col rassodamento delle feci. Se questo sangue è mescolato alle feci, anche se le feci sono solide, vuol dire che ha avuto modo di mescolarsi in un momento in cui queste feci erano ancora allo stato liquido, quindi evidentemente c’è qualcosa di patologico a livello alto (colon o intestino tenue) che ha perso sangue. È necessario indagare – una colonscopia ad un paziente così non gliela nega nessuno.

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Sangue striato sulle feci (non gocciola nel water, non si vede sulla carta). Può essere qualcosa presente a livello anale, ma può essere anche qualcosa nel retto inferiore, dove le feci sono già solide e formate. Le feci passando raccolgono il sangue da questa noxa patologica che potrebbe essere un cancro o semplicemente una proctite, quindi un’infiammazione del retto.

A second...