Dispense Semeiotica Medica PDF

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Summary

Dispense utili per la preparazione dell'esame di Semeiotica Medica.
La Semeiotica è lo studio dei sintomi e segni patognomonici o meno di una determinata patologia.
Per approfondimenti si può consultare il testo del Dioguardi...

Description

SEMEIOTICA MEDICA

La Semeiotica è lo studio dei sintomi e segni patognomonici o meno di una determinata patologia. ANAMNESI

L’ANAMNESI rappresenta la prima parte dell’esame clinico ed è la raccolta ordinata e accurata di tutti i dati che ci consentono di ricostruire la storia clinica del pz consentendo di stabilire un ottimo rapporto di fiducia medico-paziente, collaborativo e comunicativo, e di raccogliere tutte le informazioni possibili che, integrate ai sintomi e segni ottenuti dall’esame obiettivo, ci consentano di fare una diagnosi diretta della malattia o una diagnosi di orientamento, in modo da scegliere le eventuali indagini di laboratorio e/o strumentali a cui deve essere sottoposto il pz per la diagnosi di certezza, formulare una prognosi e fare una scelta terapeutica adeguata. L’Anamnesi comprende la raccolta delle generalità, anamnesi familiare, anamnesi personale fisiologica, patologica prossima e remota, riportando tutti i dati sulla Cartella Clinica. La Raccolta delle Generalità del pz rappresenta la prima fase dell’anamnesi, e comprende:  cognome e nome del pz.  sesso: molte malattie sono più frequenti nel sesso M , come la cardiopatia ischemica, spondilite anchilosante, carcinoma polmonare, gastrico e pancreatico, altre sono più frequenti nel sesso F, come il gozzo e i tumori della tiroide, carcinoma della mammella, calcolosi colecisti, AR, LES.  età del pz: molte malattie si verificano in determinate fasce d’età, come le malattie esantematiche e la leucemia acuta linfoide nei bambini, osteoporosi, ipertensione arteriosa essenziale, leucemia acuta mieloide nei soggetti adulto-anziani.  luogo di nascita: molte patologie sono più frequenti in determinate etnie rispetto ad altre popolazioni, come la β-talassemia nel Bacino del Mediterraneo e α-talassemia nel Sud-Est Asiatico.  luogo di residenza abituale: molte patologie sono più frequenti in determinate aree geografiche, come le malattie infettive e parassitarie tropicali e sub-tropicali (malaria, colera). L’ANAMNESI FAMILIARE consiste nella raccolta di tutte le informazioni che riguardano la storia clinica dei familiari del pz, cioè il padre, madre, fratelli e sorelle, collaterali, indagando soprattutto la presenza di patologie ereditarie come il diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità, o la predisposizione familiare, cioè patologie che pur non essendo ereditarie si manifestano in vari membri della stessa famiglia, come i gozzi, cause di morte dei familiari. L’ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA consente di raccogliere tutte le informazioni sulle varie fasi di sviluppo o accrescimento del pz, partendo dalla nascita fino all’età adulta:  nascita: si chiedono informazioni sulla durata della gravidanza cioè parto a termine (9° mese) o pretermine, modalità del parto cioè normale o eutocico, distocico, taglio cesareo.  infanzia (0-2 anni): modalità di allattamento cioè al seno o artificiale, ritardi della deambulazione, dentizione o fonazione.  scolarità: ritardo dello sviluppo psico-fisico. Nelle donne è molto importante avere informazioni su:  menarca: età del primo flusso mestruale (mestruazione) che in condizioni normali avviene prima del 16° anno di età, altrimenti possiamo sospettare un’amenorrea primaria da cause ormonali, cioè da squilibrio dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, oppure da cause organiche, come imperforazione dell’imene, assenza congenita della vagina e/o utero, disgenesia ovarica nella sindrome di Turner con aplasia ovarica, cioè deficit dello sviluppo delle ovaie.  regolarità ciclo mestruale: alterazioni durata o ritmo del ciclo cioè amenorrea, oligomenorrea e polimenorrea, alterazioni quantità e durata del flusso cioè ipermenorrea e ipomenorrea.  gravidanza: età 1^ gravidanza, n° gravidanze ed esito cioè parto a termine (eutocico, distocico, cesareo), aborti o parti pretermine, gestosi e diabete in gravidanza, infezioni complesso TORCH.  menopausa: indica l’ultimo flusso mestruale fisiologico della vita biologica femminile ma sono necessari almeno 12 mesi di amenorrea per poter porre diagnosi di menopausa che insorge nelle donne con età media di 49 anni, con variazioni tra 45 e 53 anni, caratterizzata da manifestazioni vasomotorie e nervose cioè vampate di calore, sudorazione profusa, ipertensione arteriosa, Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale)

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alterazioni del tono dell’umore... Si parla di menopausa precoce se si verifica prima dei 40 anni dovuta a cause genetiche cioè anomalie del cromosoma X, malattie autoimmunitarie come le tiroiditi, ipotiroidismo, insufficienza cortico-surrenalica, malattie metaboliche come la galattosemia o a fattori di rischio come alcol, fumo, stress, droghe. Poi abbiamo la menopausa chirurgica o indotta da isterectomia, ovariectomia in una donna in precedenza fertile, iatrogena da chemioterapia o radioterapia con soppressione della fx ovarica. Inoltre, è importante avere informazioni sulle abitudini di vita soprattutto fumo di sigaretta chiedendo al pz da quanti anni fuma e il n° sigarette fumate/giorno, abuso di bevande alcoliche (vino, birra, liquori), uso di droghe, attività fisica (sport o vita sedentaria), attività lavorativa per valutare la presenza di malattie professionali (pneumopatie interstiziali, malattie da stress...). L’ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA consente di valutare tutte le patologie di cui il pz ha sofferto in passato, a partire dalla nascita, come le malattie esantematiche (morbillo, varicella , rosolia ), ipertensione arteriosa e diabete mellito, interventi chirurgici pregressi, evoluzione di una malattia ad esempio carcinoma epatocellulare da cirrosi epatica, cronicizzazione di una malattia o riacutizzazione di una malattia rimasta silente per molto tempo come la TBC e l’herpes zoster, traumi da incidenti domestici, lavorativi, stradali, con lesioni irreversibili e invalidanti. Inoltre, l’anamnesi farmacologica consente di valutare la presenza di patologie iatrogene da farmaci, come lo shock anafilattico, allergie a farmaci, ulcera peptica da abuso di FANS, colite pseudomembranosa da uso di antibiotici ad ampio spettro d’azione per lunghi periodi di tempo. L’ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA consente di valutare i disturbi che hanno portato il pz all’osservazione del medico, utili per la diagnosi di orientamento o conferma. Dati Anamnestici Particolari

La DIURESI è la quantità di urina emessa nelle 24 h che in condizioni normali è pari a ~ 1500 ml, che dipende dal flusso ematico renale (~ 1200 ml/min), filtrazione glomerulare plasmatica (~ 125 ml/min, fino a 180 litri/24 h), riassorbimento tubulare di H2O distinto in riassorbimento obbligatorio a livello del tubulo renale prossimale attraverso un meccanismo osmotico favorito dal riassorbimento del Na+ e riassorbimento facoltativo in base alle esigenze dell’organismo per azione dell’ormone antidiuretico ipofisario ADH. In caso di alterazioni di questi meccanismi si hanno alterazioni della diuresi quantitative, cioè poliuria, oliguria e anuria:  poliuria: > della diuresi, > 2000 ml, come in caso di diabete insipido con ipoincrezione di ADH da distruzione o disfunzione ipofisaria con poliuria grave, > 10 lt/24h, oppure da deficit del riassorbimento tubulare di liquidi come in caso di diabete mellito, glomerulonefrite cronica, rene policistico, uso di diuretici con azione diretta sui tubuli renali, ripresa della diuresi dopo una fase di anuria da uropatia ostruttiva con poliuria pari a 5-6 lt/24 h.  oliguria: < della diuresi/24 h, pari a 300-400 ml/24 h.  anuria: arresto completo della diuresi (< 100 ml) che differisce dalla ritenzione urinaria cioè incapacità di svuotare la vescica da ostacolo vescicale o uretrale o deficit del muscolo detrusore con conseguente globo vescicale ed emissione di urine con il catetere vescicale. L’oligo-anuria possono essere dovute a cause pre-renali, renali e post-renali:  cause pre-renali o funzionali: insufficienza della circolazione sistemica con ipotensione arteriosa, come in caso di shock ipovolemico, tossico o cardiogenico, grave perdita ematica o idroelettrolitica da emorragie, ustioni gravi ed estese, vomito, diarrea, sudorazione profusa, oppure < apporto di liquidi e vasocostrizione renale da farmaci.  cause renali o organiche: necrosi corticale o tubulare, ischemia renale, farmaci nefrotossici...  cause post-renali o ostruttive: ipertrofia prostatica benigna con stenosi uretrale, ostruzione ureterale da calcoli o compressione estrinseca da tumori retroperitoneali, linfoadenopatie. La MINZIONE è l’atto fisiologico che consente l’ eliminazione dell’urina accumulatasi nella vescica con eliminazione di ~ 300 cc di urina ad ogni minzione. Tra le Alterazioni Qualitative della Minzione abbiamo:  disuria: difficoltà generica della minzione. Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale)

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 stranguria: minzione dolorosa distinta in stranguria iniziale se il dolore precede l’emissione di urina tipica delle cistiti del collo della vescica, e stranguria terminale con dolore alla fine della minzione tipica delle cistiti diffuse seguita da tenesmo vescicale con sensazione di urgente desiderio di urinare al termine della minzione precedente, dovuto a contrattura dolorosa del detrusore vescicale, dovuta a uretrite, cistite, prostatite, stenosi uretrale, calcolosi vescicale.  pollachiuria: > della frequenza delle minzioni fino a 9-10 volte al giorno, senza variazioni del volume urinario, come in caso di gravidanza, cistiti, prostatiti, calcolosi vescicale, oppure pollachiuria da stimolazione vescicale per contiguità, in genere da ipertrofia prostatica, tumori dell’utero, ovaio, prolasso uterino con cistocele, neoplasie rettali, ascessi pararettali ed emorroidi, pollachiuria di origine psichica.  nicturia: emissione notturna di urine in quantità maggiore rispetto al giorno da ipertrofia prostatica, IRC, insufficienza cardiocircolatoria.  enuresi: minzione involontaria e completa durante il sonno (REM), normale nei bambini fino al 5° anno di età, poi può essere considerato patologico, forse legato a fattori psichici, ritardata maturazione delle strutture neuromuscolari dell’apparato urinario per alterazioni anatomiche, come in caso di schisi vertebrale, spina bifida, fimosi, balaniti, oppure da cause ormonali con alterazioni del ritmo circadiano dell’ADH...  incontinenza urinaria: emissione involontaria di urina in tempi e luoghi inappropriati con perdita della capacità di controllo del riflesso della minzione e problemi igienico-sociali, distinta in incontinenza da sforzo, da urgenza, riflessa e da sovradistensione con rigurgito.  iscuria: ritenzione cronica di urine con residuo vescicale al termine della minzione, come in caso di vescica neurologica, patologie prostatiche e stenosi uretrale. Si parla di iscuria paradossa in caso di emissione di urina goccia a goccia per rigurgito da vescica sovradistesa, in genere da ritenzione vescicale completa da patologia ostruttiva.  minzione imperiosa: improvviso e violento stimolo alla minzione con emissione di urina e incapacità al controllo, come in caso di vescica neurologica, prostatiti e uretriti.  minzione interrotta: improvvisa interruzione della minzione da calcolosi con ostruzione del collo vescicale o da altro corpo estraneo presente in vescica che occlude l’uretra.  minzione in 2 tempi: emissione di urina in 2 tempi con rapida successione, caratterizzata da una fase di riempimento durante la contrazione del muscolo detrusore e una fase di svuotamento durante il rilasciamento del muscolo detrusore che determina un secondo stimolo alla minzione, dovuta a diverticolo vescicale voluminoso, reflusso vescico-ureterale, adenoma prostatico con minzione al mattino per momentaneo esaurimento della contrazione vescicale.  minzione a gocce: minzione dolorosa con emissione di urina a gocce e non a getto , da affezione delle basse vie urinarie con difficoltà allo svuotamento vescicale di tipo meccanico come in caso di stenosi uretrale, calcolosi vescicale, ipertrofia prostatica, oppure di tipo infiammatorio come in caso di cistite, prostatite, uretrite.  tenesmo: sensazione di spasmo vescicale che persiste anche a vescica vuota oppure ad uno sforzo di stranguria, tipico della cistite o neoplasie vescicali, calcolosi vescicale e prostatica.  sgocciolamento post-minzionale: perdita di alcune gocce di urina al termine della minzione, considerata normale se non ci sono anomalie del flusso urinario, dovuta a raccolta di urina nell’uretra bulbare al termine della minzione da incompleta azione del muscolo bulbocavernoso, per cui il pz è costretto a comprimere il perineo per far uscire le ultime gocce . Lo sgocciolamento può essere dovuto anche ad anomalie di contrazione del detrusore sia in caso di contrazione inefficace con residuo o una contrazione troppo efficace (post-contrazione) che dà al pz la sensazione falsa di svuotamento incompleta in genere associata ad instabilità del detrusore, raramente una ostruzione cervico-uretrale.  modificazioni del getto: − morfologiche come la deviazione del getto verso un lato, getto diviso in 2, getto a spirale, dovute a malformazioni o processi patologici in atto o pregressi, esito di uretroplastiche, ipospadia.

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale)

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− quantitative: < del getto, getto filiforme, minzione a gocce, dovute a ostruzione cervico-uretrale da adenoma prostatico, sclerosi del collo, stenosi dell’uretra o del meato, oppure a insufficiente forza espulsiva da ipotonia del detrusore.  ematuria: emissione di sangue con le urine, distinta in macroscopica visibile ad occhio nudo e microscopica valutabile solo con le indagini di laboratorio, in genere causata da litiasi renale (calcoli), cistite emorragica, sindrome nefrosica, tumori, ipertrofia prostatica in fase avanzata. Si fa una distinzione tra: − ematuria iniziale: si concentra nella fase iniziale del mitto spesso di origine uretrale o prostatica. − ematuria terminale: si concentra nella fase terminale del mitto spesso dovuta a patologie a livello del collo vescicale. − ematuria totale: origina dalla vescica o dalle vie urinarie superiori.  piuria: presenza nelle urine di pus e leucociti > 100.000/h da uretrite, prostatite o vesciculite.  pneumaturia: eliminazione di aria con le urine da fistola vescico-intestinale favorita dai rapporti anatomici tra sigma e parete vescicale.  fecaluria: presenza di feci nelle urine, in genere da fistole colo-vescicali.  chiluria: presenza di linfa nelle urine dovuta a tumori retroperitoneali, traumi, TBC, filariasi, cause iatrogene, mentre si parla di chilorrea in caso di fistola tra vie linfatiche e uretra. Le urine sono lattescenti e spesso si ha ematuria con urine rosa. La TEMPERATURA CORPOREA in condizioni normali è pari a 36-37°C, quando > 37°C si parla di febbricola o febbre (> 38°C) con iperpiressia. La termogenesi dipende dalla attività del metabolismo cellulare. La temperatura corporea è regolata dall’attività di specifici centri ipotalamici stimolati da impulsi provenienti dalle terminazioni termiche della cute e dalle variazioni della temperatura del sangue. I centri termoregolatori devono mantenere la omeotermia in caso di: – variazione ipertermica: vasodilatazione cutanea e sudorazione, tachipnea e tachicardia, diretti a favorire la dispersione di calore. – variazione ipotermica: vasocostrizione cutanea, > processi metabolici per via adrenalinica o tiroidea, intensa attività muscolare involontaria come in caso di brivido, tremore, orripilazione. La temperatura corporea può essere misurata con il termometro clinico a mercurio, graduato in gradi centigradi Celsius da 35°C a 42°C o mediante il termometro digitale, a livello ascellare o inguinale con valori normali pari a 36-37°C, oppure a livello orale o rettale con temperatura > di 0,3-0,5°C rispetto ai precedenti. L’uso del termometro a mercurio tiene conto di vari fattori: – il termometro deve essere perfettamente tarato per ottenere la massima precisione. – la colonna di mercurio deve essere continua, senza interposizioni di bolle d’aria. – all’inizio della misurazione il mercurio deve essere contenuto completamente nel serbatoio del termometro. – non applicare borse calde o di ghiaccio in prossimità della zona dove avverrà la misurazione. – asciugare la cute eventualmente sudata prima della misurazione ascellare o inguinale. – il serbatoio del termometro deve essere a contatto con la cute per tutta la sua superficie, per cui è necessaria una buona adduzione del braccio o della coscia. – la misurazione non deve essere effettuata dopo esercizi fisici che determinano un > T°C. – il termometro deve essere lasciato in sede per 2-5-10 minuti a seconda del termometro usato. Le variazioni fisiologiche della temperatura sono in rapporto con: – ritmo sonno-veglia: escursioni massime nelle h pomeridiane e minime nelle prime h del mattino. Il riposo determina una < dei processi metabolici e della produzione di calore , mentre l’attività fisica, muscolare provocano un > T°C corporea. – ciclo mestruale mensile: valori minimi durante il periodo mestruale e progressivo incremento nei 14 giorni successivi; al 15° giorno può essere registrato un brusco > della T°C corporea che può coincidere con l’ovulazione. Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale)

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La Febbre è un disturbo della regolazione termica corporea con > produzione di calore e < dispersione di calore, dovuta a:  stimolazione dei centri termoregolatori da sostanze piretogene esogene, come batteri e virus, o endogene ad es. da traumi, emolisi acuta (trasfusioni di sangue), IMA, con liberazione di mediatori chimici da parte dei monociti circolanti e macrofagi tissutali, soprattutto IL-1 che stimola la liberazione di PG che modulano la fx dei centri ipotalamici.  deficit dei meccanismi periferici della termoregolazione da: ─ difficoltà nella dispersione del calore in un ambiente troppo caldo o per uso eccessivo di vestiti. ─ ostacolo alla sudorazione in soggetti che lavorano in ambienti caldo-umidi (minatori, fuochisti). ─ eccessiva produzione di calore da contratture muscolari come in caso di tetano.  interessamento diretto dei centri ipotalamici: trauma cranico, emorragie cerebrali, encefaliti. La febbre può avere un esordio subacuto o acuto, brusco spesso preceduta da brividi in seguito a intensa attività muscolare nel tentativo di produrre calore con tremori muscolari, sensazione di freddo, cute pallida con pelle d’oca. Dopo 10-30 min. la sensazione di freddo si attenua, compare un intenso calore, la cute diventa rosea, poi rossa, soprattutto al volto, calda al termotatto con intensa sudorazione, tachicardia con > della frequenza del polso di 10 b/min per ogni °C di temperatura, anche se ci sono dei casi particolari: nell’influenza spesso si ha un modesto > della frequenza cardiaca rispetto all’> della T°C, nelle sepsi puerperali e nelle flebiti l’accelerazione del polso è precoce rispetto al picco febbrile e nettamente superiore alla norma, fino a 120 b/min a 38°C, nelle miocarditi si ha un > del polso nettamente sproporzionato rispetto alla T°C, dato l’interessamento diretto del cuore. Inoltre, si può avere delirio in caso di iperpiressie nei bambini e alcolisti, da meningite, encefalite. La Risoluzione della febbre può avvenire: ─ per crisi cioè per brusca caduta della T°C in seguito all’uso di antipiretici e antibiotici. ─ per lisi cioè per lenta e progressiva < della T°C. Per la valutazione clinica della febbre possiamo considerare la Curva Termica cioè si riporta su un grafico la T°C misurata ogni 3-4 h durante il giorno e la notte: sulle ascisse (x) riportiamo le h e i giorni, sulle ordinate (y) riportiamo le T°C; ogni misurazione è segnata con un punto e la successione dei punti viene unita con una linea. In base alla curva termica possiamo distinguere:  febbre continua: la T°C si mantiene costantemente elevata nelle 24 h con oscillazioni termiche non > 1°C, come in caso di polmonite.  febbre remittente: oscillazione termica nelle 24h > 1°C, senza mai scendere a valori normali.  febbre intermittente: la T°C oscilla ampiamente nelle 24h come succede nelle setticemie, ad insorgenza brusca con brivido, sudorazione profusa e rapida caduta della T°C. Poi si fa una distinzione tra alcuni sottotipi: ...