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IL TORACE SPAZIO PLEURICO PARETE TORACICA MEDIASTINO 4 ESAME FISICO DELLO SPAZIO PLEURICO 109 AUSCULTAZIONE (VEDI CAVARAPE PER PALPAZIONE PERCUSSIONE SIMMETRIA DEL TORACE NELLA DINAMICA RESPIRATORIA 4 IL MEDIASTINO 114 116 ISPEZIONE MEDIASTINICA 117 SINDROME DELLA COMPRESSIONE DELLE VIE AEREE (SINDR...

Description

IL TORACE SPAZI O PLEURI CO –PARETETORACI CA–MEDI ASTI NO

4.1 ESAME FISICO DELLO SPAZIO PLEURICO

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AUSCULTAZIONE (VEDI CAVARAPE PER COMPLETEZZA) 111 PALPAZIONE 111 PERCUSSIONE 111 SIMMETRIA DEL TORACE NELLA DINAMICA RESPIRATORIA 4.2 IL MEDIASTINO

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ISPEZIONE MEDIASTINICA 117 SINDROME DELLA COMPRESSIONE DELLE VIE AEREE (SINDROME MEDIASTINICA RESPIRATORIA) 118 SINDROME DA COMPRESSIONE ESOFAGEA 118 SINDROME DA COMPRESSIONE NERVOSA 120 SINDROME DA COMPRESSIONE VASCOLARE 121 SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE 122 PERCUSSIONE 123

4.1 ESAME FISICO DELLO SPAZIO PLEURICO

INTRODUZIONE Lo spazio pleurico è uno spazio virtuale, è il punto di separazione tra pleura parietale e pleura viscerale che scivolano una sull’altra. Per evitare problemi di attriti ripetuti, che potrebbero provocare lo sviluppo di pleuriti (sono stacchi flogistici della pleura) che guariscono se viene meno il problema che le ha generate (per es. pleuriti virali, le pleuriti batteriche), ma se abbiamo situazioni che non comportano il superamento dell’evento patologico, la pleurite persiste e si sviluppano aderenze potentissime tra pleura viscerale e la pleura parietale e queste aderenze bloccano le strutture e non si riesce più a scivolare. E siccome la pleura viscerale riveste il polmone, il quale è solidale con la pleura, non oscilla più nella gabbia toracica e quindi non si dilata. Quindi il paziente sviluppa una condizione di seri deficit respiratori. Importantissimo dunque prevenire le situazioni che danno problemi alla pleura parietale ed alla pleura viscerale. 108

Tra le due pleure c’è un liquido filmico, un liquido sieroso che s’interpone tra le due superfici in modo che queste scivolino una sopra l’altra senza che si formino aderenze. Questo liquido è un ultra-filtrato plasmatico con poche proteine (ca 1-2g/dl) solitamente è color giallo citrino, simile all’urina. Si può presentare una condizione di emotorace in cui il liquido è emorragico, poiché è presente sangue, di chilo torace, quando è presente linfa, pseudochilotorace, quando i versamenti sono di lunga durata, oppure un empiema, che prevede la presenza di pus. La superficie della pleura parietale produce circa 1L di questo siero al giorno. Compito della pleura viscerale è quello di riassorbirlo. Abbiamo quindi un equilibrio di produzione e riassorbimento. Se questo equilibrio è alterato, questo liquido, si accumulerebbe nello spazio pleurico, ed avremmo un VERSAMENTO PLEURICO PERSISTENTE che come conseguenza mi blocca l’espansione del relativo polmone. La presenza di adesioni è segnalata dalla formazione di rumori caratteristici che il medico deve essere in grado di riconoscere. Se le pleure sono irritate il siero non riesce a compiere la sua funzione e si riconoscono, all’orecchio o auscultando con il fonendoscopio, gli SFREGAMENTI PLEURICI. ESAME OBIETTIVO Le tecniche cliniche per valutare problemi a carico della gabbia toracica sono sempre le stesse. (si rimanda alle tecniche spiegate più dettagliatamente da Cavarape) L’esame obiettivo valuta:  La presenza di un ingombro pleurico;  L’entità di un ingombro pleurico;  Il tipo d’ingombro pleurico. Dal punto di vista medico noi consideriamo lo spazio pleurico solo nella forma alterata, quindi solo quando ci sono aderenze, versamenti pleurici, deficit di espansione gabbia toracica. Nel dettaglio ci si occupa dello spazio pleurico riferendosi ad un problema di natura fisiopatologica cioè l’ingombro; lo spazio pleurico deve essere libero e consentire ai polmoni di scivolare sulla gabbia toracica. L’esame obiettivo valuta la presenza di un ingombro pleurico e la sua entità poiché, essendo la gabbia toracica una struttura semirigida, qualunque situazione occupi lo spazio pleurico è in grado di alterare la normale fisiologia respiratoria; un conto è avere 500cc di acqua nello spazio pleurico, un conto è avere 7-8 litri, come possono starci! Questo determina una funzione polmonare respiratoria completamente diversa. Valutando il tipo di ingombro, l’occupazione dello spazio pleurico può essere data da:  Liquido: versamento pleurico;  Aria: pneumotorace;  Solidi: presenza di possibili tumori o tessuti solidi che occupino lo spazio pleurico (anche in seguito alla traumatologia) Raramente ci sono tumori che danno metastasi nel cavo pleurico, capita solo in rare neoplasie polmonari perché di solito la struttura interessata è il mediastino, dove si trovano catene linfonodali importanti. Il Friuli è una regione che, a causa della presenza della Fincantieri a Monfalcone, ha uno dei tassi più elevati in Europa di mesoteliomi pleurici. Infatti, il collega e amico del prof, che fa l’oncologo a Monfalcone, ha la casistica maggiore in Europa di mesotelioma pleurico: sono tutti pazienti che hanno lavorato per trent’anni alla Fincantieri e son stati esposti all’asbesto (o amianto). Tra l’esposizione e il tumore possono passare anche 25-30 anni. Si tratta soprattutto di operai, tecnici, che lavoravano nelle navi, che sono andati in pensione e che ad un certo punto della loro vita sviluppano dispnea e dolore toracico. Con la radiografia del torace si fa diagnosi di mesotelioma pleurico poiché si vede una massa pleurica ben distinta. Spesso questi tumori non sono operabili ma si possono trattare solo con la chemioterapia, ma anche 109

in questo caso non rispondono molto. Non bisogna dimenticare nemmeno i tumori secondari della pleura, ma sono rarissimi. Non trattato da Pasqual quest’anno, ma ben approfondito da Cavarape : [APPARATO RESPIRATORIO PUNTI DI REPERE DELLA GABBIA TORACICA Per una descrizione dei rilievi semeiologici è necessario fare riferimento a punti di repere. Quando si esegue un esame obiettivo bisogna tener presente che esistono tre proiezioni: sulla parete anteriore, laterale e posteriore. Parete anteriore (punto di riferimento: sterno)  Angolo del Louis: formato dall'unione del manubrio con il corpo dello sterno. É la parte prominente della parete anteriore e corrisponde all'inserzione sternale della II costa. Questo punto è importante nella chirurgia della parete toracica per segnare degli spazi preconfigurati dove aprire la gabbia toracica. C7: indica il passaggio tra rachide  cervicale e toracico, importante sempre in chirurgia  Angolo della scapola: coincide con la settima costa. (Dal Fradà: In posizione eretta e con le braccia lungo i  fianchi la scapola ha una proiezione, rispetto al piano costale, che va dal I al VII spazio intercostale. Pertanto dall'angolo della scapola la prima costola  sottostante è la VII). Linee verticali anteriori: o mediosternale: dalla fossetta del giugulo all'apofisi ensiforme; o marginosternale destra e sinistra: lungo i margini dello sterno; o parasternale: circa a 2 cm dal margine sternale; o emiclaveare: linea longitudinale che passa attraverso il punto centrale della clavicola. Linee orizzontali: o clavicolare: lungo il margine inferiore della clavicola; o linee costali; o spazi intercostali;

o arcata costale che delimita le coste della parte inferiore; o linea angolo-sternale: passa per l'angolo del Louis; o linea xifo-sternale: passa nel punto di unione tra corpo sternale e processo xifoideo. Regione laterale Linee verticali: linee ascellari (anteriore, media, inferiore); Linee orizzontali: coste, spazi intercostali e arcata costale. Parete posteriore (punto di riferimento: colonna vertebrale) Linee verticali: o spondiloidea: passa attraverso i corpi spinosi dalle vertebre; o paravertebrale: a 3 cm all'esterno della linea spondiloidea; o angolo-scapolare: coincide con l'angolo inferiore della scapola. Linee orizzontali: o coste; o spazi intercostali; o arcata costale; o linea soprascapolare; o linea della spina della scapola; o linea dell'angolo della scapola; (le ultime 3 non vengono usate nella clinica ma sono da ricordare). REGIONI DELLA GABBIA TORACICA Anteriori: • Sottoclaveare • Mammaria • Ipocondriaca Posteriori: • soprascapolare • scapolare • scapolovertebrale • sottoscapolare

Auscultazione (vedi Cavarape per completezza) Permette di riconoscere il murmure vescicolare ovvero l’aria che fluisce a livello degli alveoli e che si sente di più in fase espiratoria. Questo perché in fase inspiratoria si crea lo spazio dilatando le cavità alveolari, mentre quando si espira viene tolto lo spazio ed è dunque più facile apprezzare e valutare i rumori, che risultano più probabili ed importanti. Consente in oltre di riconoscere rumori patologici come gli sfregamenti pleurici, suoni dovuti allo sfregamento tra le due sierose che in situazioni patologiche (flogosi, traumi, neoplasie) presentano una situazione di attrito dovuto ad aderenze o presenza di essudato

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Palpazione Si effettua con il bordo della mano, con la mano a piatto sulla parete toracica si fa dire “33” (o 99) al paziente per trasmettere la colonna sonora lungo le vie aeree e percepire al tatto un fremito a livello della parete toracica. Il fremito vocale tattile esprime una condizione di normalità. (il fremito è una percezione palpatoria. Abbiamo incontrato anche un altro tipo di fremito a livello delle carotidi ed anche questo è riscontrabile alla palpazione.) Con la palpazione bimanuale invece possiamo esaminare la simmetria del torace e le sue eventuali asimmetrie patologiche.

Percussione Utile a far vibrare l’aria dentro la struttura; normalmente abbiamo il suono chiaro polmonare, ma se è presente un versamento, che s’interpone nello spazio pleurico ed allontana le due superfici pleuriche, alla percussione si riscontra un suono ottuso in campo polmonare. Il suono ottuso in campo polmonare equivale a patologia. (Viene sottolineato dal professore l’importanza della valutazione dell’escursione delle basi polmonari. Importante sapere quanto si abbassa il margine polmonare, ma è anche fondamentale valutare le caratteristiche del paziente che ci si ritrova davanti; nell’atleta il margine polmonare varia di molto, anche di 5-6 cm, nel paziente di 80 anni sano avremo una variazione di 2-3 cm, nel paziente di 80 anni asmatico ci troveremo davanti ad un esempio di polmoni quasi inerti (la variazione dell’espansione può ridursi a 0). Non esistono polmoni inerti, perché essi DEVONO espandersi. La conseguenza più importante di un’escursione minima o non congeniale delle basi polmonari è il difetto di ossigenazione del sangue)

La percussione mi permette di identificare il TIPO di ingombro pleurico tramite l’identificazione di due tipi di suoni:  Suono ipofenetico (suono ottuso) che mi indica la presenza di addensamento solido o liquido (trasudato, esudato, pus, sangue)VERSAMENTO  Suono iperfonetico (suono timpanico) che mi indica la presenza di aria segnalandomi l’ingombro del cavo pleurico. PNEUMOTORACE Se mi trovo in una situazione di campo polmonare occupato devo valutare con la percussione la natura di questo ingombro, riconoscendo il suono ottuso o il suono timpanico e quindi la presenza di solido/liquido o di aria. Importantissima la valutazione del paziente perché la patologia che colpisce i distretti cardiocircolatori e i campi polmonari lasciano molto meno tempo per fare la diagnosi. È importante valutare la gravità della patologia e le conseguenti azioni. Per esempio se un paziente con pneumotorace diventa cianotico, l’ingravescenza della malattia è

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stata rapida e quindi devo agire subito perché significa che l’ossigeno in giro nel suo sangue è poco.

TECNICA: La percussione può essere superficiale o profonda. L’uso della percussione superficiale e della percussione profonda ci consente di delimitare in modo accurato l’entità del versamento: se si dà un colpo forte, si mette in vibrazione le strutture profonde, se si dà un colpo più piccolo, si mette in vibrazione solo le strutture superficiali. Questo, per esempio, è una condizione importante nel seno costofrenico. Quello che vedete è il seno costofrenico, il diaframma e il polmone, con un versamento nel seno. I seni costofrenici sono molto profondi, specialmente nel paziente giovane, e tengono fino a 600-700 ml di liquido. Se si fa la percussione superficiale, e si mette in vibrazione sopra la struttura polmonare, si ottiene un suono ottuso, perché c’è la presenza del liquido. Prendendo come riferimento la situazione rappresentata dall’immagine, se si fa una percussione superficiale nella parte più alta, si ottiene un suono ottuso mentre, con una percussione profonda, si può elicitare comunque un suono chiaro polmonare. Questo ci consente di dire che in questa parte il versamento c’è, ma è ridotto. La percussione si fa generalmente in posizione posteriore, nella parete posteriore e quindi il paziente sarà seduto sul letto. Se fate la percussione scendendo vi troverete con un suono chiaro polmonare sopra il quale, ad un certo punto però, si interrompe e viene sostituito da un suono ottuso in campo polmonare medio. A questo punto ci si deve chiedere se è aria o è un versamento liquido. Di fronte all’ottusità il fremito vocale tattile discrimina: se vi è un addensamento polmonare (liquido, solido), il fremito vocale tattile aumenta, se c’è versamento libero, il fremito vocale tattile è assente.

Elementi di anamnesi nello spazio pleurico che aiutano il medico sono: 

Dolore. Il dolore non è un sintomo frequente nel deficit della funzione respiratoria, ma se ci si riferisce alla traumatologia esso diventa suggerimento di presenza di una patologia. In seguito ad una caduta in bicicletta il paziente può lamentare dolore, che può essere conseguente ad una frattura costale ed avrà un’escursione delle basi polmonari minima, ma un ciclo respiratorio molto ravvicinato in modo da garantire la quantità di ossigeno necessaria, il paziente è POLIPNOICO (invece di fare 15 cicli respiratori al minuto, mettendo la mano sul torace e si apprezzano anche 22/23 cicli respiratori al minuto).Il paziente è polipnoico e se non riesce a scambiare abbastanza ossigeno diventa anche 112

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DISPNOICO. La DISPNEA indica la difficoltà di avere un’ossigenazione adeguata. (AAA: è possibile anche avere un paziente polipnoico, ma non dispnoico). Quindi all’anamnesi è importante valutare se il paziente ha avuto un trauma recente, malattie polmonari (enfisema, broncopolmoniti), malattie addominali (non p vero che l’addome non centra con la gabbia toracica perché per esempio se si ha una raccolta infettiva sottodiaframmatica, questo stato di flogosi blocca l’emidiaframma e non consente al campo polmonare di espandersi) e le malattie sistemiche (tumori, malattie autoimmunitarie). Cambia la morfologia del torace nel caso di patologia. In caso di un’alterazione della morfologia della gabbia toracica, è da ipotizzare un ingombro pleurico è questo sarà da valutare tramite l’auscultazione. In condizioni normali lo scorrimento del foglietto pleurico su quello viscerale non genera alcun rumore. Gli sfregamenti pleurici sono il rumore prodotto dall’attrito tra due foglietti pleurici durante i movimenti di espansione inspiratoria e retrazione espiratoria per la presenza di aderenze o esudato. (Quando si sentono gli sfregamenti pleurici nel caso di una pleurite acuta, l’aderenza nel cavo pleurico si sviluppano nel giro di qualche ora e certamente la presenza di esudato infiammatorio denso e consistente può aumentarne la formazione.)Le aderenze mi danno quindi sfregamento pleurico e sono meno apprezzabili in corrispondenza degli apici dei polmoni solo perche i movimenti delle 2 sierose in questa sede sono ridotti rispetto alle basi. Simmetria in condizioni statiche Simmetria in condizioni dinamiche. (ipotizzare e valutare sempre il paziente in condizione di stress, in questo caso in condizione dinamica)

IMG asimmetria del torace, la scapola è abbassata perché il campo polmonare non riesce ad espandersi. (Ricordati di valutare in base al caso e di ricordarti che l’asimmetria potrebbe essere dovuta alla presenza di scoliosi. Fondamentale valutare il tempo della patologia e la storia del paziente) SIMMETRIA DEL TORACE NELLA DINAMICA RESPIRATORIA Un modo per valutare dinamicamente la morfologia della parete toracica è quello di appoggiare le mani sulle spalle del paziente con i pollici attaccati e vedere quanto si spostano. (sarà omogeneo se è uguale a dx e a sx) Si può anche appoggiare i pollici sulla costa superiore; faccio respirare il paziente e vedo quanto si spostano le mani.

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Questa manovra mi dà la misura su quanto la morfologia della gabbia toracica in condizioni dinamiche è alterata.

IMG versamento pleurico, radiografia del torace standard. Il pz è dispnoico è un pz giovane che ha avuto incidente stradale, che ha un dolore alla parete toracica di sx e fa anche difficoltà a respirare. Si fa quindi una lastra. Il seno costo frenico (spazio compreso a livello della base polmonare, tra pleura viscerale e parietale; risulta abolito negli esiti aderenziali di pleurite) in condizioni normali contiene fino a 1L di liquido senza che noi lo vediamo. Quindi quando vedo un versamento è da ipotizzare che ci siano circa 2/3L di acqua. Deduciamo quindi un ingombro dato da questo versamento che impedisce al mio polmone di espandersi. In questo caso è importante prescrivere l’emogas per valutare l’ossigenazione del sangue.

Esame del liquido pleurico (non trattato quest’anno) Valutazione macroscopica  Colore  Aspetto generale  Viscosità  Odore: se vi è un empiema pleurico e quindi infiammazione purulenta si sento l’odore da pus, e questo può  aiutare. Se un paziente ha un empiema pleurico si trova in uno stato di flogosi acuta con quindi tutti i segni  della flogosi associati (aumento globuli bianchi, aumento PCR) Classificazione  Sieroso (limpido o torbido)  Suppurativo (empiema)  Emorragico o emotorace, in cui si ha una perdita di sangue più ridotta rispetto all’emorragico  Chiloso che è la perdita di linfa, come può avvenire nei linfomi Uno dei principi fondamentali per la diagnosi differenziale dei liquidi in generale è la distinzione tra i liquidi essudatizi e i liquidi trasudatizi: anche a livello del cavo pleurico questa è una diagnosi differenziale importante. I liquidi che sudano sono liquidi legati a flogosi,densi, carichi di proteine, mentre il trasudato è semplicemente un accumulo di liquidi da deposito non di natura infiammatoria con un carico proteico decisamente ridotto. Il peso specifico dell’essudato è molto elevato perché in questo liquido essudatizio non ci sono solo proteine ma anche elementi della flogosi; il trasudato,invece, è un liquido poverissimo. Il primo è il segno di un’infezione, il secondo è il segno di stasi. Associato all’essudato c’è spesso la febbre e il dolore mentre un versamento trasudatizio spesso è il risultato di una condizione di cardiopatia cronica del paziente e quindi della difficoltà da parte del suo cuore di scaricare i liquidi che vengono dalle strutture pleuriche polmonari.

L’idrotorace Il trasudato che si localizza a livello dello spazio pleurico quasi sempre è il risultato di un’insufficienza cardiac acongestizia; all’esame il liquido appare chiaro e abbastanza trasparente.

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Il chilotorace Linfa nel cavo pleurico, per esempio da una lesione del dotto toracico (5%), traumi, interventi chirurgici (20%), inseguito a occlusione del dotto linfatico, sempre per cause chirurgiche o per tumore (50%), e si crea un accumulo di questo liquido citrino che si accumula nel cavo pleurico e che è caratterizzato dalla presenza di queste tre sostanze:chilomicroni, trigliceridi, colesterolo. L’emotorace Nel campo polmonare di destra, nella parte inferiore si accumula una quantità di sangue importante. Tanto più esteso èl’emotorace, tanto maggiore è il liquido accumulato nel cavo pleurico, tanto più il polmone tende a collassare. Questa immagine ci dice che la quantità di liquido raccolto nel cavo pleurico condiziona l’espansività del polmone e quindi la funzione del polmone stesso. Empiema pleurico Si vede il profilo del pericardio, il polmone è stato asportato (questo è un reperto autoptico di un paziente che è morto) si vede l’empiema pleurico, questo liquido maleodorante e verdastro che occupa il cavo pleurico che ha condizionato un q...