Semeiotica medica - Obiettività cardiovascolare PDF

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Semeiotica del cuore e dei vasi...

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CARDIOVASCOLARE ISPEZIONE E PALPAZIONE Impulso cardiaco: ● Rapporti temporali: ○ Durante la sistole: parasternale sinistra. Può essere neormale, ipercinetico (anemia, tireotossicosi), prolungato nella durata (cardiopatie), rientrante (pericardite costrittiva, sovraccarico ventricolare dx o sx). ○ Durante la presistole: equivalente tattile del IV tono. ○ Durante la protodiastole: equivalente tattile del III tono, sovraccarico dei ventricoli. ● Rapporti spaziali: ○ Itto puntale (setto → V int emicl) + impulso parasternale sx (parete anteriore ventricolo dx). ● Alterazioni: ○ Ipertrofia ventricolare sx da sovraccarico pressorio: zona dell’itto aumentata (stenosi aortica), impulso prolungato. Si palpa con punta delle dita. ○ Ipertrofia ventricolare sx da sovraccarico di volume: spostato a sx e in basso (insufficienza mitralica), impulso ipercinetico. Si palpa con punta delle dita. ○ Ipertrofia ventricolare dx: parasternale sx aumentato. Per il resto rispecchia le caratteristiche del lato opposto. Si palpa con mano a piatto. PERCUSSIONE Area cardiaca: ● Relativa (polmone) e assoluta (contatto diretto). ● Angolo epatocardiaco di Ebstein (ottuso nei versamenti pericardici). ● Versamento pericardioco: triangolo in piedi, cerchio se sdraiato. ● Ipertrofia ventricolo sx: margine sx concavo. ● Ipertrofia ventricolo dx: margine sx convesso. AUSCULTAZIONE Origine dei rumori: ● Flusso laminare → silenzio. ● Flusso veloce → turbolenza → soffio. ● Stenosi → turbolenza → soffio. ● Ectasia (allargamento) → turbolenza → soffio. Focolai: ● Mitralico (punta) ● Tricuspidico (marginosternale sx) ● Aortico (parasternale dx 2 int) ● Polmonare (parasternale sx 3 int) Toni cardiaci: ● S1: chiusura mitrale e tricuspide. ○ Componenti:

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■ Contrazione ventricolo ■ Chiusura valvole ■ Inizio eiezione ■ Flusso che accelera ○ Intensità: intenso in tachicardia, debole in bradicardia. ○ Sdoppiamento (anomalo): ■ Blocco di branca ■ Click polmonare o aortico: protosistolici nei sovraccarichi di pressione. P si riduce in inspirazione, A no. P si ascolta nel 2-3 int, A all’apice. ■ Click sistolici: telesistolici (prolasso mitrale). CLICK: apertura aortica e polmonare (si sente solo se stenotiche). Protosistolici, di eiezione. Si hanno negli stati ipercinetici, nell’aortosclerosi o nell’aumento di pressione arteriosa. S2: chiusura valvole semilunari ○ Componenti: ■ Aortica ■ Polmonare ○ Sdoppiamenti: ■ Fisiologico: in inspirazione c’è, in espirazione scompare. Ritorno venoso. ■ Fisso: difetto del setto atriale. In ispirazione è presente per il ritorno venoso, in espirazione è presente perchè il ventricolo dx si riempie dall’atrio sx ed impiega comunque più tempo. ■ Paradosso: in inspirazione è assente, in espirazione compare. Anticipo della contrazione dx (Wolf-Parkinson-White), ritardo della contrazione sx (blocco branca sx), stenosi aortica (l’aortica si apre dopo più tempo ed in espirazione la polmonare si chiude prima). ■ Blocco di branca dx: sdoppiamento fisso in cui il distacco aumenta in inspirazione. ■ Stenosi polmonare: sdoppiamento fisso, con P ridotto (la stenosi riduce il tono e lo ritarda). OS (schiocco d’apertura): apertura mitrale e tricuspide (si sente solo se stenotiche). M si sente all’apice, T lungo il margine inferiore dello sterno. Telesistolici. Da non confondere con sdoppiamenti del II tono. S3: riempimento rapido ventricolo (apertura valvolare passiva + risonanza parete). ○ Variante patologica: galoppo protodiastolico (ventricolare). Può essere dovuto ad aumentato afflusso o insufficienza valvolare o insufficienza miocardica (risuona meglio). ■ Sx si ascolta alla punta (di solito insufficienza mitralica). ■ Dx si ascolta nella regione xifoidea (si solito stenosi polmonare + ipertensione polmonare → ipertrofia ventricolo dx). S4: sistole atriale ○ Variante patologica: galoppo telediastolico (atriale). E’ dovuto ad un aumento di pressione ventricolare telediastolica che richiede una maggiore forza. Questo accade se si riduce la compliance o se aumenta il volume telesistolico (sistole debole).

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Sx è dovuto a ipertensione sistemica, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, rigurgito mitralico. Dx è dovuta a ipertensione polmonare, stenosi polmonare, cuore polmonare.

Soffi cardiaci: ● Sistolici: ○ Da eiezione: mesosistolico, stenosi aortica (o aumentata gittata sistolica o aortosclerosi), a diamante. ○ Da rigurgito: olosistolico, insufficienza mitralica (o tricupidale o difetti del setto IV), costante. ● Diastolici: ○ Da rigurgito: protodiastolico, a decrescere, dopo A se aortico, dopo P se polmonare ○ Da riempimento ventricolare: meso-telediastolico, dopo lo schiocco d’apertura, da stenosi mitralica, decresce (riempimento passivo) e poi sale (sistole atriale). ○ Shunt sx-dx: mesodiastolico, dopo il III tono, a decrescere, da riempimento veloce del ventrricolo con valvola normale. SEMEIOLOGIA DEI VASI ARTERIOSI Ispezione: ● Stato della cute: colorito, trofismo (alterazioni cronice e acute), temperatura e idratazione. ● Segni di insufficienza arteriosa nel piede: atrofia connettivo, distrofie ungueali, cianosi, micosi, ipotricosi. ● Decorso dei grossi vasi ● Pulsazioni abnormi: ipercinesia circolatoria (anemia, ipertiroidismo) ○ Polso capillare di Quincke: pressione sull’estremità ungueale ○ Segno di De Musset: oscillazioni ritmiche del capo. Palpazione: ● Onda di percussione (massima eiezione ventricolo sx) → onda di marea (plateau) → incisura dicrota (chiusura semilunari). ● Polsi: carotideo, femorale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio. ● Caratteri del polso arterioso: ○ Frequenza: valutare se deficit cuore-polso. ○ Ritmo: talora conservato in alcune aritmie (flutter atriale). ○ Volume: entità della pressione differenziale. ○ Celerità: velocità di salita e discesa (polso a martello d’acqua di Corrigan: si innalza e si abbassa velocemente). Polso bifido: ● Durante la sistole (prima della dicrota): ○ Polso bisferiens: steno insufficienza aortica o cardiomiopatia ipertrodica ostruttiva (il 2° picco è minore. ○ Polso anacroto: stenosi aortica grave (incisura marcata sull’ascendente). ● Durante la diastole: ○ Polso dicroto: seconda elevazione dopo l’incisura dicrota (pressione diastolica bassa,

scarse resistenze periferiche, come nella febbre). Diagnosi differeziale: forte pressione sul polso → il bisferiens viene accentuato, il dicroto viene silenziato. ● Polso triplo: bisferiens + dicroto. Polso scoccante: ampio, con brusca ascesa e brusca caduta. Polso di Corrigan. Pressione differenziale elevata (stati ipercinetici, insufficienza aortica). Polso alternante: battito ampio seguito da battito debole in modo regolare (insufficienza ventricolo sx). La variante irregolare si chiama polso bigemino. Polso paradosso: caduta della pressione durante l’inspirazione oltre i 20-40 mmHg. E’ leffetto della pompa toracica: il torace espandendosi aumenta il volume delle grosse vene che richiamano il sangue, inoltre aumenta la capacità delle vene polmonari con riduzione del ritorno al ventricolo sx e caduta della pressione. Tali modificazioni diventano però visibili solo se presenti difetti del cuore dx. Polso anisosfigmico: ampiezza differente nei due polsi simmetrici (occlusione o stenosi vascolare). Test di Allen: chiudere il pugno per 30 secondi fino a far defluire il sangue → comprimere la riadiale o la ulnare → rilasciare → riempimento normale in 3 secondi. Se impiega più di 3 secondi → occlusione dell’arteria non compressa. Falsa positività se il paziente tiene la mano dorsiflessa. ●

ASCOLTAZIONE Toni di Korotkoff: quando la pressione del bracciale supera quella aortica, il flusso si interrompe ● Fase I: caduta di 10 mmHg arteria pervia solo in pressione sistolica. ● Fase II: caduta di 10-15 mmHg il tono assume un timbro soffiante. ● Fase III: caduta di 10-15 mmHg il tono assume un timbro sordo. ● Fase IV: caduta di 5 mmHg il suono si riduce (pressione diastolica) e scompare. Soffi vascolari: ● Trasmessi: derivano da vizi cardiaci. ● Autoctoni: aneurismi, stenosi, fistole arterovenose, circoli collaterali arteriosi. ● Luoghi più comuni: carotide, vertebrale, epigastrio, renale, femorale, iliache. Vasi del collo: ● L’auscultazione va portata avanti in 5 posizioni (neutra, flessa, estesa, sx e dx). ● Carotidi: margine superiore della cartilagine tiroidea. ● Vertebrali: origine clavicolare dello sternocleidomastoideo. ● Soffi cervicali: insufficienza carotidea, basilare, brachiocefalica, ronzio venoso. SINDROMI ARTERIOSE PARTICOLARI Coartazione aortica: ● Costrizione del primo tratto del discendente (dopo la succlavia sx). Evidenziazione di circoli anastomotici intercostali. ● Palpazione polso intercostale. ● Nella coartazione inversa, i tronchi sono completamente chiusi e avviene una ricanalizzazione via intercostali. Sindrome dell’arco aortico: ● Lesione ischemica dei tronchi sopra aortici.

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Sintomi: ischemia cerebrale (sincoper, convulsioni), ischemia facciale (claudicatio intermittens dei muscoli masticatori), ischemia oculare, ischemia brachiale (mancanza polso).

Furto della succlavia: ● Chiusura della succlavia con ricanalizzazione attraverso le vertebrali. ● Sintomi: differenza pressoria arti sup, soffio sopraclaveare, contazione del braccio → TIA. ● Test di Javid: compressione carotide omolaterale → riduzione apporto ematico al braccio omolaterale. Furto dell’anonima: ● Ricanalizzazione via vertebrale e carotide. Arterite di Takayasu: arterite dei grossi tronchi che può essere causa delle sindromi sopra riportate. Sindrome di Leriche: ● Obliterazione trombotica della biforcazione aortica. ● Quadro clinico: claudicatio intermittens, mancanza di erezione, atrofia arti inferiori. ● Sindrome da furto mesenterico inferiore: si manifesta con soffio addominale e angina mesenterica (dolore addominale con movimento degli arti inferiori). Aneurisma aortico: ● Sedi comuni: ascendente, arco, toracica, addominale, biforcazioni. ● Sintomi: ○ Ascendente: compressione bronco, arteria polmonare, erosione ossea, rottura nel pericardio o nella pleura (morte improvvisa). Secondo tono accentuato, rigurgito aortico, horner (compressione nervi Os → miosi, ptosi e anidrosi). ○ Arco aortico: compressione esofago, trachea o nervo ricorrente, horner, anisosfigmia, rottura in esofago o trachea ○ Addominale: dolore imprecisato, soffio, massa pulsante. ● Segno di Oliver: bloccare la laringe a collo iperesteso → inspirazione → aneurisma dell’arco comprime il bronco → trazione sulla laringe. Ematoma dissecante: ● Formazione del doppio lume aortico per scollamento completo della media. ● Sintomi: dolore tagliente e trafittivo, più forte dell’IMA, tende a migrare. ● Segni: porta insufficienza del tratto interessato con riduzione della pressione a monte ed anisosfigmia. SEMEIOLOGIA DEI VASI VENOSI Ispezione: ● Distensione . ● Ectasie: varici (non pulsanti), pulsanti. ● Circoli collaterali: porta cava, cava cava, occlusione cava superiore, trombosi. ● Dolorabilità (segno di Homan → dolore alla dorsiflessione del piede nella TVP). ● Alterazione del colorito della cute (claudcatio venosa intermittens) Valutazione della pressione venosa: paziente inclinato a 45 gradi, altezza della colonna ematica dall’angolo di Luis → 5 cm di sangue.

Pulsazioni giugulari: multifasiche, influenzati da cambiamenti di posizione, reflusso epatogiugulare. Onde: ● a → contrazione atriale, positiva ● c → contrazione ventricolare, compressione atri, positiva ● x → eiezione ventricolare, risucchio negli atri, negativa ● v → il ritorno venoso rallenta e si inverte perchè l’atrio è pieno, positiva ● y → svuotamento dell’atrio, negativa Pulsazioni presistoliche: ● Onda A gigante: perdita della compliance del ventricolo dx → maggiore forza atriale. ● Onda S: positiva prima della V, si osserva nell’insufficienza tricuspidale. Polso venoso positivo: grave scompenso cardiaco. Onda cannone: veloce e ampia pulsazione giugulare positiva, contrazione atrio contro tricuspide chiusa. Si osserva in alcune aritmie (ritmo nodale → regolari, battiti ectopici → irreglare). Palpazione: per scoprire la direzione del flusso venoso. Manovra di Rima-Trendelemburg: legare all’altezza della coscia dopo averla tenuta in posizione verticale per far collabire i vasi. Poi il paziente cammina. Normalmente è presente una lieve ectasia. Se difetti delle valvole venose → riempimento dall’alto. Prova di Perthes: come per la precedente. In caso di normalità, è presente una lieve ectasia che scompare camminando. In caso di occlusione del circolo profondo, il circolo superficiale si ingrossa e il paziente prova una tensione dolorosa al polpaccio. Trombosi venosa profonda: ● Quadro clinico: ○ dolore (coscia, gluteo, polpaccio). ○ Segno di Homan: dolore al polpaccio alla dorsiflessione del piede. ○ Edema ○ Phlegmasia acuta dolens: TVP iliaca → arto edematoso e dolente, necrotico. ○ Phlegmasia alba dolens: TVP iliaca + spasmo arterioso→ arto edematoso e dolente, necrotico, pallido, freddo con polsi deboli. STENOSI AORTICA L’aorta è stenotica e non è completamente pervia. Il soffio è eiettorio sistolico con click. Stenosi aortica valvolare calcifica: la valvola aortica è immobile e ha lo stesso diametro in sistole e diastole. Stenosi aortica valvolare non calcifica: ● Secondo tono aortico debole e ritardato (sdoppiamento paradosso). ● Click di eiezione (simile a sdoppiamento del I tono). ● Soffio eiettorio a diamante proto mesosistolico che si propaga ai vasi del collo ● gradiente pressorio. ● polso anacroto e tardo. Auscultazione: sui focolai aortico, apicale, carotidi. Altri tipi di stenosi: ● Sopravalvolare: polsi asimmetrici (più alto a dx), II tono normale, soffio eiettorio.

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Subaortica ipertrofica: polso bisferiens, IV tono, no soffio, no click. Sottovalvolare membranoso: polso anacroto, no click, II tono normale.

STENOSI POLMONARE La polmonare è stenotica e non è completamente pervia. Il soffio è eiettorio sistolico con click. Stenosi valvolare: ● Gradiente pressorio ● Ipertrofia ventricolo dx ● Soffio eiettorio protosistolico polmonare a diamante ● II P è ritardata (sdoppiamento ampio) e solitamente debole ● Click protosistolico eiettorio (più si avvicina al primo tono più è grave). ● Possono esserci III e IV tono Stenosi valvolare + infundibolare: ● Come precedente, ma il soffio si accentua tardivamente e termina dopo II A. INSUFFICIENZA MITRALICA La mitrale è insufficiente e rigurgita in sistole. Il soffio è sistolico di rigurgito. Segni: ● Soffio olosistolico compreso tra primo e secondo tono a decrescere. ● III tono per riempimento del sangue che ricade Cause: ● Rottura delle corde tendinee ● Insufficienza seguente a IMA ● Endocardite infettica Prolasso mitalico: la mitrale è trascinata in basso, i lembi sono ispessiti → si apre al contrario ed è stenotica → click telesistolico con soffio di rigurgito telesistolico. Rottura delle corde tendinee: soffio olosistolico a diamante (simile a stenosi aortica). INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE La tricuspide è insufficiente e rigurgita in sistole. Il soffio è sistolico di rigurgito. Segni: ● Sdoppiamento paradosso del II tono (la polmonare si chiude prima perchè il flusso è ridotto poichè metà del sangue torna in atrio). ● III tono per il riempimento veloce. ● Soffio olosistolico compreso tra primo e secondo tono a decrescere. ● Segno di Rivera Cavallo: il soffio è accentuato in inspirazione (massimo ritorno venoso). ● Polso giugulare con onda S subito prima della v. ● Polso epatico. STENOSI MITRALICA

La mitrale è stenotica e non completamente pervia. Il soffio è diastolico di eiezione con schiocco. Segni: ● Facies mitralica con cianosi delle gote (riduzione gettata cardiaca). ● Ipertensione polmonare (ridotto svuotamento atrio, rischio edema polmonare), ipertrofia ventricolo dx. ● Onda a del polso giugulare accentuata, onda v lenta. ● Schiocco d’apertura dopo il secondo tono. ● Rullio mesodiastolico + soffio presistolico che aumenta STENOSI TRICUSPIDALE La tricuspide è stenotica e non completamente pervia. Il soffio è diastolico di eiezione con schiocco. Segni: ● Astenia (ridotta gittata cardiaca). ● Schiocco di apertura tricuspidale ● Segno di Rivera Cavallo: lo schiocco è accentuato in inspirazione (massimo ritorno venoso). ● Soffio presistolico (scompare nella fibrillazione atriale). ● Rullio mesodiastolico più alto. ● Polso giugulare con onda a ampia e discesa y lenta. INSUFFICIENZA AORTICA L’aortica è insufficiente e rigurgita in diastole. Il soffio è diastolico di rigurgito. Segni: ● Polso rapido, senza incisura dicrota, con discesa rapida. ● Aumento della pressione differenziale (polso di Corrigan) ● Compressione ventrcolare contro ridotta resistenza periferica → colpo di pistola, tono doppio di Traube (femorale). ● Primo tono diminuito (rigurgito chiude la mitrale già in diastole) ● Click di eiezione aortica (protosistolico) ● Secondo tono sdoppiato ● Soffio protodiastolico in decrescendo dopo la chiusura aortica ● Possono essere presenti III e IV tono ● Soffio di Austin flint: all’apice, mesodiastolico → scontro del flusso normale e del rigurgito con un lembo della mitrale in mezzo. INSUFFICIENZA POLMONARE La polmonare è insufficiente e rigurgita in diastole. Il soffio è diastolico di rigurgito. Segni: ● Primo tono diminuito (rigurgito chiude la mitrale già in diastole) ● Click di eiezione aortica (protosistolico) ● Secondo tono sdoppiato ● Soffio protodiastolico dopo la chiusura polmonare che sale prima di decrescere. ● Possono essere presenti III e IV tono

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Può essere causato da ipertensione polmonare VIZI VALVOLARI COMBINATI

Steno-insufficienza mitralica: ● Soffio da stenosi con click (telediastolico) + soffio olosistolico da rigurgito. ● Si associa a ipertensione del piccolo circolo. Stenosi mitralica + insufficienza tricuspidale: ● Soffio da stenosi con click (telediastolico) + soffio olosistolico da rigurgito accentuato in inspirazione (segno di Rivera Cavallo). Steno-insufficienza aortica: ● Soffio da stenosi con click (pro-mesosistolico) + soffio protodiastolico da rigurgito. Insufficienza mitro-aortica: ● Soffio olosistolico da rigurgito mitralico + Soffio protodiastolico da rigurgito aortico. ● Polso senza incisura dicrota in rapida discesa. SOFFI CONTINUI Tipici degli shunt tra vasi, solitamente massimi all’altezza del secondo tono. Cause: ● Pervietà dotto arterioso ● Finestra aorto polmonare ● Difetto del setto interventricolare ● Fistole arterovenose polmonari e aortiche...