Semeiotica PDF

Preview

Summary

SEMEIOTICA CHIRURGICA La semeiotica quella branca della medicina e della chirurgia il concetto di semeiotica vale sia per la parte medica che per la parte chirurgica che, attraverso di segni e sintomi di una malattia, arriva, attraverso un percorso definito a individuare correttamente la patologia d...

Description

SEMEIOTICA CHIRURGICA La semeiotica è quella branca della medicina e della chirurgia – il concetto di semeiotica vale sia per la parte medica che per la parte chirurgica – che, attraverso l’individuazione di segni e sintomi di una malattia, arriva, attraverso un percorso definito “strutturato”, a individuare correttamente la patologia di cui il paziente che abbiamo di fronte è affetto, in modo da consentire, attraverso la diagnosi precisa – eventualmente con dapprima un supplemento diagnostico specifico per meglio inquadrarla, capirne la gravità, comprenderne le sfaccettature e le interazioni con eventuali altre patologie – di impostare la terapia giusta. Quindi, la semeiotica è uno dei primi passi per poter arrivare a comprendere la patologia partendo dalla modalità con cui la patologia si manifesta nella singola persona. Semeiotica vuol dire studio dei segni e dei sintomi e quindi dobbiamo distinguere, intanto, da un punto di vista terminologico, i sintomi dai segni. I sintomi che cosa sono? Sono quegli aspetti che sono presenti nel caso di una qualsiasi patologia e che sono espressione della soggettività con la quale la patologia si esprime in quella singola persona. Per cui possono essere variabili tra soggetti diversi affetti dallo stesso problema. Ci possono essere e ci possono non essere, possono essere espressi e possono non essere espressi nella singola persona, nel singolo paziente. Mentre invece i segni sono l’espressione del danno organico oggettivo che la malattia ha provocato e quindi sono presenti in maniera costante e sempre univoca, cioè si presentano sempre nella stessa maniera, nel caso in cui sia presente quella noxa patogena che può provocarli. Per cui, molto spesso, i segni – anzi, sempre – sono presenti nel caso di questo danno ma, al tempo stesso, a complicare il quadro generale, c’è il fatto che lo stesso segno può essere presente in caso di patologie specifiche diverse perché non è espressione della malattia ma del danno organico specifico che quella patologia ha provocato. Per cui, se due patologie provocano lo stesso tipo di danno organico, il segno con il quale queste si manifestano può essere lo stesso. Questa è una definizione discorsiva e teorica: man mano che troveremo i sintomi e i segni nel corso dell’esame di diverse patologie potremo fare degli esempi più specifici. Attraverso l’esame di questi segni e di questi sintomi, si arriva generalmente alla diagnosi di sospetto di una patologia o, più spesso, di un pannello di patologie che possono essere responsabili di questo quadro sintomatologico e di questa semeiotica, appunto perché tutti i sintomi di una patologia non sempre son presenti e lo stesso segno può essere espressione di più patologie. Una volta che abbiamo definito quale può essere il pannello di possibilità, sarà necessario, per arrivare a una diagnosi di certezza di una singola noxa patogena, estendere l’esame semeiotico attraverso l’utilizzo di strumenti esterni a quelle che sono la capacità di esame del paziente e a quella propria dei cinque sensi del medico, che appunto invece è quella parte che riesce a individuare i segni e i sintomi. E quindi ci si avvale di esami ematochimici, ci si avvale degli esami radiologici, ci si avvale degli esami strumentali più in generale. I quali essi stessi, nei loro risultati, presentano una semeiotica cioè una modalità di presentazione dei quadri che sarà di nuovo propria delle singole patologie. Schematizzando (dalle slide): Sintomo  soggettività Segno  obiettività

sospetto diagnostico e

terapia

diagnosi definitiva

corretta

La semeiotica si distingue in semeiotica fisica e semeiotica strumentale. La combinazione di quella prima parte che è la semeiotica fisica – studio di sintomi e segni – con la semeiotica strumentale, consente, nella stragrande maggioranza dei casi per fortuna, di arrivare a definire la

patologia singola responsabile e eventualmente la sindrome alla quale ci si trova di fronte, allo scopo di arrivare alla definizione poi di una diagnosi. fisica  anamnesi, esame obiettivo Semeiotica strumentale  radiologica, di laboratorio, ecografica, endoscopica… La semeiotica fisica, per essere condotta in maniera corretta, non può che partire dall’anamnesi.

Anamnesi La anamnesi è la raccolta della storia clinica del paziente che ci troviamo di fronte ed è diretta a esplorare sia gli aspetti di storia fisiologica (anamnesi fisiologica) del soggetto stesso, sia gli aspetti della storia della famiglia del paziente – e quindi delle patologie che possono essere presenti all’interno della famiglia per individuare eventuali tread ereditari o patologie che abbiano un’impronta familiare – (anamnesi familiare), per arrivare a raccogliere la storia delle patologie passate del paziente stesso fino ad arrivare alla modalità di presentazione del motivo per il quale il paziente giunge all’osservazione (anamnesi patologica prossima e remota). La corretta raccolta dell’anamnesi è più di metà del lavoro in una individuazione di una diagnosi corretta, perché l’anamnesi riesce non solo, in casi un po’ più fortunati, in maniera semplice, a indirizzarci direttamente sulla patologia alla quale ci troviamo di fronte, ma soprattutto ci consente di escludere grandi famiglie di patologie e quindi in qualche maniera ci consente di iniziare a mettere a fuoco e analizzare il singolo caso concreto. La semeiotica fisica, oltre che dell’anamnesi, si compone anche dell’esame obiettivo. L’esame obiettivo non è altro che la visita clinica del paziente. Anche qui vedremo che è un percorso strutturato che prevede alcuni passaggi obbligatori e che si fonda sull’utilizzo dei sensi per esplorare e per eventualmente stimolare, esacerbare sintomi e segni, evidenziarli nel paziente che ci troviamo di fronte. Anche la semeiotica strumentale ha il suo valore e, anche in questo caso, è necessario che venga utilizzato questo tipo di esami (di laboratorio, radiologici, ecografici, endoscopici, ecc.) in maniera ragionata e cioè non attraverso la prescrizione generalizzata acritica dell’esame che ha la maggiore sensibilità e specificità in assoluto direttamente – “facciamogli una bella TAC, così capiamo subito cosa c’ha” – ma invece cercando di arrivarci per gradi tenendo conto anche di quegli elementi di economia sanitaria che purtroppo e per fortuna un medico moderno non può non aver presente. Voi sapete che oggi i medici sono soggetti ad un budget, hanno un budget nel momento in cui svolgono la loro professione, e devono utilizzare i diversi strumenti diagnostici secondo delle regole di appropriatezza diagnostica che sono fondate nient’altro che sulla semeiotica. Non serve fare la TAC se possiamo raggiungere la stessa informazione attraverso una ecografia e quindi chi prescrive una TAC per ricercare una determinata informazione che è ottenibile con un’ecografia commette un errore e oggi commette anche un reato per il quale gli può essere richiesto il rimborso dalla Corte dei Conti. Ma cominciamo ad analizzare le varie componenti nelle quali si articolano l’anamnesi e l’esame obiettivo. L’anamnesi, come già accennato, si distingue in: • • • •

anamnesi familiare; anamnesi fisiologica; anamnesi patologica remota; anamnesi patologica prossima.

L’esame obiettivo, invece, inizia con un esame generale del paziente, che è sempre indispensabile fare prima di focalizzarsi sulla zona, sull’apparato, sul quadrante nel quale il paziente lamenta il disturbo. È importante fare comunque un esame obiettivo generale, una visita generale del paziente, perché spesso le singole patologie danno delle manifestazioni, dei sintomi e dei segni, di tipo generale che se non riusciamo a cogliere ritardano la definizione finale della diagnosi e, al tempo stesso perché non è infrequente che nello stesso paziente siano presenti più patologie responsabili del suo quadro sintomatologico per cui focalizzarsi a guardare un determinato quadrante in caso di dolori in una zona e il mancato esame generale può far mancare informazioni importanti. Si passa poi all’esame obiettivo locale. È importante perseguire e affrontare tutti questi aspetti di diagnostica semeiotica – tutti – ma è anche importante la sequenza con la quale questo tipo di informazioni viene raccolta perché dalla sequenza siamo in grado, con un processo di eliminazione, di eliminare varie patologie. Quindi si parte sempre dall’anamnesi – familiare, fisiologica, patologica remota, patologica prossima (seguire l’ordine delle tipologie di anamnesi qui riportato perché vi è un errore nelle diapositive) – per poi passare all’esame obiettivo, dapprima generale e poi locale. Questo è obbligatorio: il percorso da seguire è un percorso che non è discrezionale perché appunto questo consente di ridurre l’errore nella definizione poi del pannello di prima di patologie da porre diagnosi differenziale e poi diagnosi precisa della patologia stessa. L’esame obiettivo generale, che si trova alla fine di questo percorso, analizza le condizioni generali, sistemiche del paziente. Analizza le modificazioni dei parametri vitali e lo stato di salute generale del paziente e quindi ha anche l’importante compito di riuscire ad individuare quelle che possono essere le alterazioni al sistema complessivo del nostro organismo determinate dalla patologia specifica a cui ci troviamo di fronte. Prima di entrare nell’analisi dell’esame obiettivo generale, volevo addentrarmi un po’ di più nei vari aspetti di anamnesi. L’anamnesi familiare L’anamnesi familiare: perché è così importante? Perché dall’anamnesi familiare possiamo individuare patologie con impronta familiare. Cerchiamo di uscire un po’ dai concetti generali e entrare più nel concreto. Quali sono patologie che possono avere un’impronta familiare che è importante conoscere? Facciamo un caso di studio. Abbiamo un paziente che arriva alla nostra anamnesi lamentando disturbi di tipo gastrointestinale: è diventato stitico, non va più di intestino con la regolarità con la quale andava fino a qualche settimana prima. Questa stipsi è accompagnata da una dolenzia, da dolore nel quadrante di sinistra, ipocondrio fianco di sinistra – poi vedremo cosa vuol dire – che è più esacerbato nel momento in cui va di intestino, ma anche nelle ore immediatamente succedenti è presente. È un dolore di tipo colico, cioè delle contrazioni spastiche, degli spasmi ripetuti, e viene alla nostra osservazione non tanto per questo aspetto, che non lo ha preoccupato più di tanto, ma viene alla nostra osservazione più che altro perché negli ultimissimi giorni ha notato un cambiamento nella forma del bolo fecale. Da essere un bolo cilindrico, come più o meno è per tutti noi, abbiamo la presenza di un bolo che è nastriforme. Cosa facciamo? Intanto cominciamo con l’anamnesi familiare che ci porta a interrogare il paziente su quelle che sono le patologie che hanno colpito la sua famiglia e, al di là della risposta libera del paziente, dovremo porgli delle domande (“quali sono le malattie che hanno avuto i suoi genitori?”, “di cosa sono morti i suoi genitori?”, “hanno mai avuto problemi del tratto gastrointestinale?”). Siccome noi abbiamo studiato la patologia sistemica, sappiamo che questo quadro ci indirizza verso una patologia di tipo colico e in particolare potrebbe essere una problematica di tipo neoplastico del colon. E noi sappiamo che questa problematica può avere un’impronta di tipo familiare e può avere addirittura, in una quota limitata di meno del 5% dei casi, un andamento di tipo ereditario: ci sono delle forme, che poi vedremo meglio, come la poliposi adenomatosa familiare, la sindrome di Turcot, che sono delle patologie ereditarie che determinano la trasmissione della predisposizione e anche della concreta

trasformazione neoplastica a livello dei tumori del colon. Anche il semplicemente l’aver avuto qualcuno in famiglia, un familiare di primo grado, che ha avuto in passato una patologia neoplastica del colon rappresenta un aumento del rischio per i propri successori di tre/quattro volte, quindi è già un elemento importante: già semplicemente sapere se c’è una familiarità o meno ci consente di inquadrare il caso come una forma magari sporadica iniziale o invece come una forma già che ha una impronta ereditaria. Perché è importante inquadrarla in questo senso? Perché, in linea generale, le forme che hanno una impronta familiare hanno la tendenza a manifestarsi prima e al tempo stesso abbiamo anche la possibilità, attraverso questo, di mettere in allerta i diversi ulteriori componenti della famiglia che ancora non sono stati colpiti da questo tipo di problemi e quindi già per questo la anamnesi familiare è importante per non parlare poi di tutte le altre patologie che appunto possono avere una trasmissione ereditaria diretta. L’anamnesi fisiologica L’anamnesi fisiologica è importante fin dai primi momenti di vita. Facciamo alcuni esempi che ci consentono di comprendere la sua importanza. Intanto, l’essere nato prima del termine, ad esempio, determina un’insufficienza iniziale degli organi, in generale o di alcuni di questi in particolare. Tra questi, i polmoni e quindi problematiche prevalentemente legate all’apparato respiratorio. O anche il rene: oggi è consolidato il fatto che la massa nefronica, cioè il massimo numero di nefroni che sono presenti nei reni, delle persone che sono nate prima del termine sono inferiori, in numero assoluto e in proporzione, rispetto al numero di nefroni che sono presenti nelle persone nate a termine del percorso di gravidanza, e questo ha delle implicazioni sia per la probabilità di poter avere poi, nel tempo, un’insufficienza renale cronica, ma anche sulla possibilità di diventare donatori di reni perché ovviamente, a parità di condizioni di salute, se si parte da una massa nefronica ridotta questo deve essere un elemento che va tenuto in considerazione nel momento in cui analizziamo la possibilità di rimuovere uno dei reni per il trapianto in un’altra persona. Dopo questo, importante è anche l’aver avuto o meno le malattie esantematiche. Sapere se il paziente ha avuto le malattie o se è stato vaccinato è fondamentale per poter riconoscere le eventuali manifestazioni che queste malattie, in un momento successivo, possono determinare, soprattutto per le loro complicanze. Ancora, l’età del menarca delle donne è importante perché menarca precoce e menarca tardivo sono associati a un pannello di patologie specifiche e quindi sapere quale delle due condizioni ci si trova di fronte consente di eliminare una serie di patologie. Una volta era importante anche la notizia se il soggetto avesse prestato servizio militare, o quantomeno se avesse fatto o meno la visita di leva, per un motivo banale: al momento della visita di leva, tale soggetto aveva fatto la visita medica, che molto spesso era la prima visita medica vera, completa, che una persona faceva dall’età pediatrica ai 18/20 anni. Tant’è vero che un riflesso negativo di aver perso questa possibilità è l’aumento dei varicoceli. Il varicocele è una patologia che è collegata all’infertilità maschile ed è nient’altro che una varicosità del sistema venoso gonadico che quindi circonda il funicolo spermatico e che drena il sangue dai testicoli. La presenza di questa patologia determina un innalzamento della temperatura a livello testicolare perché c’è maggior ristagno del sangue a questo livello e quindi, poiché i testicoli lavorano meglio, cioè producono spermatozoi, ad una temperatura inferiore rispetto a quella fisiologica corporea – che è il motivo per il quale si trovano nello scroto e non si trovano all’interno dell’addome – l‘innalzamento di questa temperatura riduce la fertilità maschile. La visita precoce, quando questi varicoceli si trovano in una fase iniziale o, anche se non in una fase inizialissima, l’interruzione di questa catena in un’età giovanile consente di recuperare la fertilità e oggi una quota dell’infertilità maschile aumentata è legata alla mancanza di questo tipo di momento di valutazione clinica che veniva fatta alla visita di leva. Ancora, sempre in termini di anamnesi fisiologica, sono importanti le abitudini di vita quindi l’uso di alcool, l’uso di sigarette – voi sapete che il fumo di tabacco è, in maniera provata e quindi non è un sospetto clinico o un’ipotesi di lavoro ma conosciamo la catena di passaggi che portano da una situazione di normalità e di salute, di cellularità normale fino alla trasformazione neoplastica, implicato in questa catena di eventi e, in maniera certa, in diciassette tipi di tumori diversi. Quindi sapere se uno fuma le sigarette, quante ne ha fumate, per quanto tempo, è un dato importante di nuovo per orientarsi nel caso clinico specifico. L’uso o l’abuso di alcool, lo stesso, è un altro elemento importante per quanto riguarda le patologie di tipo epatico.

L’alcool ha un trofismo particolare per il fegato e lì produce una serie di danni che possono portare fino all’insufficienza epatica fino alla cirrosi e, quindi, alla necessità di trapianto di fegato. E così via tutti gli altri aspetti che riguardano la condizione fisiologica del paziente. L’anamnesi patologica remota Per quanto riguarda l’anamnesi patologica remota, anche qui sapere di quali patologie il paziente ha sofferto, quando, in che fase della propria vita le ha sofferte, e sapere quando è stato operato, quando ha avuto bisogno di interventi chirurgici, se ne ha fatti, con che modalità di accesso quindi le cicatrici che noi troviamo sul suo corpo a cosa corrispondono ecc. di nuovo ci aiuta ad orientarci. Da Wikipedia: L'anamnesi patologica remota (APR) consiste nell'indagine cronologica e ordinata sulle malattie, traumi ed interventi chirurgici sofferti dal paziente nel passato. Malattie infettive (in particolare quelle dell'infanzia) che abbiano lasciato una immunità permanente e che quindi non possono ripresentarsi: ciò aiuta nella diagnosi differenziale. Malattie le cui recidive (o manifestazioni a distanza) potrebbero essere responsabili della sintomatologia attuale del paziente, per esempio tubercolosi, tumori, epatite virale o la sifilide che può dare delle manifestazioni cliniche evidenti anche dopo alcuni anni. Interventi chirurgici pregressi ad esempio in caso di tumori maligni che possono recidivare dopo intervalli di tempo molto lunghi: possono agevolare l'indagine del medico qualora il paziente non sappia spiegare bene di cosa ha sofferto. Traumi ossei pregressi (ad esempio fratture: possono essere indice di osteoporosi o rarefazione ossea da metastasi tumorali ossee o da mieloma multiplo. L’anamnesi patologica prossima Ed infine, l’anamnesi patologica prossima, che non è nient’altro, nel concreto del caso di cui abbiamo parlato prima, della raccolta di quelle informazioni che vi ho dato e cioè il motivo per il quale il paziente si presenta, quali sono i disturbi che presenta in quel momento, quali sono i sintomi che ha e poi attraverso l’esame obiettivo verranno integrati dai segni che troveremo durante la visita generale e locale del paziente stesso. Da Wikipedia: Definita anche "patologica recente", riguarda il disturbo per cui il paziente consulta il medico. Vengono indagati la modalità di insorgenza dei disturbi, il momento esatto della loro comparsa, la localizzazione, l’intensità, la forma, il carattere e l’irradiazione del dolore (se presente); la diuresi e minzione, l'alvo (feci); l'esito di eventuali esami eseguiti precedentemente e l'esito della terapia ove essa sia già stata effettuata. Vengono raccolte informazioni riguardo al sonno, sete e fame, astenia, ansia, tosse, starnuto, vomito, attività sessuale, dispnea, palpitazioni, prurito, eccetera). Anamnesi farmacologica: medicinali prescritti o autosomministrati (farmaci da banco). Anamnesi tossicologica: uso di droghe.

L’esame obiettivo L’esame obiettivo, come abbiamo già detto, si divide in una parte generale e una parte locale. Si articola, inoltre, in delle fasi: -

ispezione; palpazione; percussione; ascultazione.

L’esame obiettivo generale è opportuno svolgerlo guardando il paziente nudo. Non è necessario vederlo nudo tutto in una volta ma è necessario esplorare tutte le parti del corpo a nudo perché ci sono alcuni aspetti

che non si possono evidenziare con il paziente se questo non è a nudo. Per cui, anche se può sembrare strano, il paziente ...