Calcolosi biliare - Riassunto SEMEIOTICA CHIRURGICA: PDF

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SEMEIOTICA CHIRURGICA Sommario Esame obiettivo 1 Riferimenti anatomici:addome................................................................................................... 2 1. Ispezione 3 2. Palpazione 4 Stomaco......................................................................................

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SEMEIOTICA CHIRURGICA Sommario Esame obiettivo dell'addome ........................................................................................................... 1 Riferimenti anatomici:addome ................................................................................................... 2 1. Ispezione dell'addome .............................................................................................................. 3 2. Palpazione dell'addome ........................................................................................................... 4 Stomaco ............................................................................................................................. 7 Fegato ................................................................................................................................ 7 Cistifellea ........................................................................................................................... 8 Milza .................................................................................................................................. 8 Reni ................................................................................................................................... 8 3. Percussione dell'addome ......................................................................................................... 9 4. Auscultazione ........................................................................................................................... 9 Semeiotica della mammella ............................................................................................................. 9 1. Ispezione ................................................................................................................................. 11 2. Palpazione ............................................................................................................................... 11 Il dolore .......................................................................................................................................... 14 La peristalsi ............................................................................................................................... 17 Le ernie ........................................................................................................................................... 17 Calcolosi della colecisti e delle vie biliari ....................................................................................... 21 Ascite ............................................................................................................................................. 26 Addome acuto ................................................................................................................................ 28 Peritoniti ................................................................................................................................... 28 Occlusioni intestinali ................................................................................................................ 33 Screening del CA al colon .......................................................................................................... 35 Emorragie digestive .................................................................................................................. 35 Appendice: cartella clinica ............................................................................................... 36

Esame obiettivo dell'addome Si esegue con apposite modalità, standardizzate, seguendo in un preciso ordine le fasi dell'esame obiettivo (ispezione, auscultazione, percussione...). L'esame deve mettere in risalto tutti i segni obiettivi (rilevabili dal medico) e i segni soggettivi (rilevabili solo dal malato). Si deve considerare il paziente nel suo complesso, e non riferirsi solo a lla zona interessata dal dolore. Inoltre deve essere analizzata anche la dolorabilità, più difficile da rilevare e quantificare; eseguita sempre tramite manovre precise e determinate. Palpazione Utile per stabilire temperatura, forma, caratteri della superficie, eventuali movimenti etc... Sfrutta la sensibilità dei polpastelli; è importante far assumere al paziente la posizione più comoda per lui e più adeguata per eseguire le manovre. Per quanto riguarda l'addome, è utile che il paziente abbia i muscoli retti il più possibile distersi, non contratti-->gambe leggermente piegate/posizione distesa. E' importante tranquillizzare il paziente, nonchè iniziare la manovra dalla parte opposta a quella dolorante (per lasciare che si fidi di noi), e utilizzare mani non fredde, e con movimenti lenti e non violenti, per ridurre al minimo ogni manovra fastdiosa, dolorosa o potenzialmente dannosa. Come si esegue: P.superficiale: studia la parete, p.profonda: per quello che si trova al di sotto.

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Si esegue con una, due mani, con tutta la mano o con un singolo dito (in questo ultimo caso si parlerà di punto doloroso, come nel caso dell'appendicite per es). Percussione Si mette in vibrazione le diverse strutture del corpo, per ottenere una risposta di tipo acusticosonoro: si possono ottenere dei suoni ottusi (indice di mancanza di aria), o suono timpanico (legato alla presenza di "depositi, raccolte" gassose) Si esegue con uno o più dita, può essere diretta o mediata da un altro dito (utilizzato come plessimetro). Ogni manovra deve essere ripetibile-->per fare ciò si deve essere il più possibile precisi, indicando idei punti anatomici di riferimento. Riferimenti anatomici:addome Limiti: line a che parte da apofisi spinosa della 12 vertebra toracica, margine inf.re della 12 costa, apofisi ensiforme (linea- toracoaddominale). Regioni: anteriore, laterale, posteriore Anteriore: limitata precedentemente + lateralmente dalla linea spinocostale (linea verticale che passa per la spina iliaca anteriore-superiore). Laterali: comprese tra le due linee spino-costali e le linee ascellari posteriori prolungate verso il basso. Posteriore: superiormente: prolungamento della linea toracoaddominale (CONTROLLA) inferiomente: linea che segue le creste iliache e passa sopra l'apofisi spinosa della 5 vertebra lombare. lateralmente: prolungamento in basso di linea ascellare posteriore. Linee verticali: a. Xifo-pubica: processo xifoideo-pube: passando per ombelico b. Pararettale: margine laterale del muscolo retto (5-6 cm da linea xifopubica) c. Emiclaverare: nell'uomo è a livello del capezzolo, passa a metà della clavicola; 1-2 cm più lateralmente alla pararettale. d.e.f. Ascellare anteriore, media, posteriore Linee orizzontali: a. Sottocostali b. Ombelicale trasversa c. Interspinio-iliaca anteriore-superiore: unisce spine iliache superiori-anteriori. d. Interspinio-iliaca posteriore-superiore: unisce spine iliache posteriori-anteriori. Divisioni topografiche: Divisione topografica in quadranti: tramite linea ombelicale trasversa e xifo-pubica: superiore destro, superiore sinistro, inferiore destro, inferiore sinistro. Divisione topografica in regioni: si ottengono 9 zone: 2 linee verticali (emiclaveari) e 2 orizzontali (bisiliaca anteriore e sottocostale): 10 costa e spina iliaca: si ottengono i 2 ipocondri, i 2 fianchi, 2 ipogastri (lateralmente); epigastrio, mesogastrio, ipogastrio (medialmente). Lateralmente, l'addome sarà divisibile in quadranti: superiore e inferiore, per prolungamento di ombelicale trasversa; anteriore e posteriore: dal prolungamento di linea ascellare media verso le

regioni addominali. Posteriormente: si rilevano le regioni lombari destra e sinistra, tramite la linea vertebrale e le regioni lombari interna ed esterna dalla linea angolo scapolare. 1.Ispezione dell'addome In ordine si studierà: 1.Forma e volume 2.Movimento-pulsazioni 3.Cicatrice ombelicale e chirurgiche 4.Tumefazioni cutanee 5. Cute ed annessi 6. Circoli venosi superficiali 1. Forma Varianti fisiologiche (tra uomo e donna per es) Varianti patologiche: globoso (se per es è grasso o meteorico); incavato (depressione); pendulo (simmetrico ma prominente in avanti); globoso-svasato (addome che si porta sui lati, soprattutto se la globosità perdura nel tempo). 2. Movimento

Si studia se l'addome si muove con il respiro (inspirazione: addome si solleva per abbassamento del diaframma; se è presente un dolore addominale questo non si verificherà, ci sarà solo una respirazione costale). Oppure si analizza se sono presenti pulsazioni epi/mesogastriche: possono essere causate da arterie pulsanti, sia in caso fisiologico oppure in caso patologico se il vaso è divenuto abnorme (come aneurisma aortico addominale+Segno di Harzer: pulsazione epigastrica causata da ipertrofia del ventricolo sinistro); Oppure movimenti peristaltici (vermiformi, in pazienti con parete addominale leggera come gli anziani, oppure in individui molto magri: si notano molto in pazienti subocclusi, ossia in caso di difficile passaggio del materiale all'interno dell'intestino). Sarà da studiare il caso in cui il paziente NON si muove come dovrebbe (come nell'esempio fatto prima). 3. Cicatrici Forma: Cicatrice ombelicale: normo-introflessa, appianata... sporgente-->ernia ombelicale, ascite, neoplasie

Cicatrici chirurgiche: Caratteristiche: lineari, nastriformi, sfiancate Cute sovrastante: cicatrice rosea: recente; bianca: più vecchia Alcune cicatrici sono tipiche e standardizzate, altre sarà sufficiente descriverle correttamente (anche dal PDV della dimensione, localizzazione...) Nomi comuni: cicatrice Pfannenstiel: cicatrice usata per interventi ginecologici Mc Burney: quella ombelicale 4. Tumefazioni:

sede: va data con massima precisione, indicando anche a quanti cm di distanza è localizzata partendo da punti anatomici localizzabili. Forma dimensioni motilità

espansibilità, riducibilità: per es un ernia, ossia il passaggio di un viscere tramite un orifizio, una cosidetta porta ernaria, varia di forma con il cambio della posizione, del decubito. Sarà utile far eseguire al paziente la manovra di Valsalva per renderla eventualmente evidente. colorito della cute: 5. Cute

lesioni cutanee (eritema, abrasioni, necrosi...) pigmentazione (ittero) storie di smagliature (causate per es da morbo di Cushing) Ispezione di circoli venosi superficiali In particolare reticoli venosi cava-cava e porta-cava: 1.Cava-cava nei primi, il decorso è verticale, disposto lateralmente all'addome: se è presente un andamento verticale, sarà presente ipertensione venosa: si bloccano le vene con 2 dita, e se ne toglie una-->si vede da che parte si sgonfia (concetto analogo a quello del laccio emostatico). Se l'ostacolo al decorso del sangue è a livello della cava, deve defluire per vie collaterali: vene toraciche-->epigastriche-->femorale-->cava inferiore. Con il tempo si dilatano notevolmente. Flusso da alto verso basso: ostacolo cava superiore. Se è ostruita la cava inferiore (a causa del fegato, tumore...):il decorso sarà: femorale->epigastrica-->succlavia-->cuore In caso di circoli collaterali sarà bene eseguire opportuni esami diagnostici per comprendene l'eziologia. 2.Porta-cava In caso di ipertensione portale, per es: avviene in caso di cirrosi epatica per es, oppure in caso di insufficienza cardiaca destra (stasi venosa che implica ipertensione venosa). Caratterizzata da un reticolo venoso che diparte dall'ombelico-vena ombelicale (chiusa nell'adulto di norma)-->saranno evidenti molte vene in tutte le direzione a partire da questo punto ( caput medusae). La direzione del sangue è centrifuga. Il sangue avrà la necessità di uscire da porta e andare alle cave: sistemi epatofughi: circoli collaterali che interessano sono 4, da ricordare: 1. Caput medusae (unica facilmente visibile). 2. Esofagee superiori (punto di connessione tra vene esofago e cava; si dilatano in caso di ipertensione portale). 3. Vene emorroidarie 4. Sistema del Retzius (vasi retroperitoneali, meno imp). Anche in questo caso le vene si ingrossano via via. Possono verificarsi ematemesi e melena, molto pericolosi. 2.Palpazione dell'addome Si ricorda l'importanza della posizione assunta dal paziente: addome:con le ginocchia flesse 1.Ernie inguinali: escono se il paziente è in piedi-->è più visibile 2.Decubito supino, a cosce flesse sul bacino per detendere i mm retti 3.Posizione ginecologica in ispezione vaginale e anale, a gambe divaricate. 4. Posizione genupettorale per ispezione rettale-Posizione di Sims (fianco di sinistra, a ginocchia sul petto, con un telo per coprire un po' il paziente (alta valenza psicologica per il soggetto)). ... Il medico inizia l'ispezione a destra, in ogni caso (oppure si inizia da regione lontana a quella riferita dal paziente come sede di dolore). Anche per la milza, per lo meno in un primo momento (poi ci si può spostare a sinistra; a sinistra si ispeziona anche il rene sn). • La palpazione andrà eseguita a mano piena, con mano rilassata, a idonea temperatura. • Oppure: palpazione bimanuale profonda: una mano viene messa sora la seconda falange, a

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livello delle unghie, per spingere la mano sottostante, che funge da recettore. La palpazione va eseguita su tutto l'addome. Se è presente il dolore: si inizia dalla parte opposta; se non è presente: si inizia da fossa iliaca di sn, fianco sn e giro antiorario.

Palpazione: 1.Superficiale Si valuta la parete; non serve quindi premere in profondità. La mano va tenuta a piatto; si valuta lo stato di tensione e trattabilità della parete; sensibilità cutanea; se sono presenti tumefazioni e eventuali porte ernarie: a. Tensione: non c'è dolore, ma si percepisce una tensione (lieve, moderata, intensa): per presenza di gas, liquidi, masse endoaddominali. b. Contrattura: spontanea, provocata, diffusa, localizzata, involontaria, volontaria...L'addome si irrigidisce al contatto, la palpazione è difficoltosa. La contrazione addominale è una reazione di difese se può essere vinta da una moderata pressione. All'ispezione, se per es è diffusa, si vedrà un respiro costale, l'addome sarà fermo. Di norma, tranne per la contrazione volontaria, si è di fronte a una flogosi del peritoneo parietale: data per es da ulcera gastrica perforata: lo stomaco è perforato dall'acido cloridrico-->irritazione di tutto il peritoneo-->contrazione in pochi minuti di tutto l'addome. c. Tumefazioni di parete: sarà da individuare la sede, eventuale riducibilità, nonchè i rapporti con i piani muscolari: per es, nel caso dell'analisi di un linfonodo ascellare, è possibile far contrarre il paziente i pilastri ascellari, in modo tale che si possa avvertire più facilmente la tumefazione eventuale. Se la contrazione del muscolo fa sparire la tumefazione: essa è sotto il piano muscolare e viceversa. Sarà utile, nell'analisi addominale, far sollevare al paziente la testa; è valutabile anche tramite manovra di Valsalva. Per quanto riguarda la riducibilità, se è riducibile si parla quasi di sicuro di un'ernia, viceversa in caso di neoplasie etc... Si noteranno anche le zone di iperalgesia, ossia aumentata sensibilità rispetto al normale: si utilizza uno strumento, come la punta dello spillo, o il pennellino...in 2 zone differenti, per fare un confronto corretto. • Ernie: maggiormente comuni in regione ombelicale e a livello di cicatrici chirurgiche (laparocele: ernia a livello cicatriziale). 2.Profonda Si andrà maggiormente in profondità, andando a valutare: 1.eventuali tumefazioni, 2.dolorabilità profonda, 3.organi ipocondriaci (fegato, milza, reni...). Un addome normale non permetterà di rilevare alcunchè (al massimo le corde coliche, in fossa iliaca destra in particolare, dovuto a colon con feci dentro o con spasmo; hanno una leggera motilità). E' necessario utilizzare entrambe le mani, evitando manovre brusche. E' utile ricordare che nell'inspiro, il diaframma si abbassa-->l'addome si alza. Sarà più dificile, conviene quindi analizzare l'addome durante l'espirazione; non è obbligatorio, ma è più agevole. Se si rileva una tumefazione? La patogenesi è molteplice (neoformazione tissutale, dislocazione viscerale, accumulo interstiziale, ectasia vasale (cioè dilatazione)). Deve essere descritta, tali punti sono obbligatori: 1.Dimensione 2.Forma (regolare in caso di tumefazioni-neoplasie benigne; quelli maligni sono infiltrativi) 3.Superficie 4. Margini 5. Consistenza (tesa, molle: benigna; dura lignea: maligna) 6. Mobilità (con il respiro: collegata al diaframma più o meno direttamente-->sarà tumefazione del

fegato, della colecisti). Un tumore avanzato può infiltrare le strutture circostanti: non si sposta in questo caso-->elevata importanza prognostica. 7. Pulsatilità (trasmessa o espansiva: E' IMPORTANTE SOFFERMARSI un momento e capire se pulsa: si distingue il tipo di pulsatilità espansiva:vaso dilatato, sfiancato: pareti hanno ceduto. Si percepisce in tutte le direzioni; trasmessa:solo in una. Serviranno in ogni caso 2 mani per cogliere bene la differenza). • Tutti questi dettagli sono importanti perchè in base ad essi si può ipotizzare una diagnosi corretta, o per lo meno maggiormente indicativa. • Per comprendere meglio la presenza di una tumefazione, sarà utile cercare un margine, un bordo, una "base" della tumefazione. Sarà bene striscire sulla parete, per cercare se è presente un rilievo, un elemento di "scontro". Si usa la parete come una sorta di guanto per la nostra mano. Ci si sposta 2-4 cm alla volta. Ovviamente tale manovrà andrà fatta con i muscoli addominali del paziente rilassati. Una volta individuata la tumefazione, sarà necessario individuare le coordinate dell'organo, capire a che organo è collegata: per es se la motilità è in senso verticale, su e giù, potrebbe interessare il mesocolon trasverso. Se fosse riguardante il sigma, si muoverà in senso obliquo. Se si muove con gli atti del respiro, riguarda un organo collegato al diaframma. Gli organi retroperitoneali non si muovono: questo è vero tranne per il rene, ma SOLO in paziente molto magri, su può apprezzare una certa motilità con gli atti del respiro: si avrà la cosidetta ptosi dell rene, apprezzabile con un inspirio profondo. Punti dolorosi addominali classici Si cercherà nell'ordine, dopo la palpazione superficiale e profonda. Da sapere: 1. Punto colecistico: fondo della colecisti. Situato subito al di sotto della X costa, all'inserzione con la linea paracentrale/pararettale. 2. Punto di Dejardins: sbocco del coledoco: situato sulinea ombelico-ascellare destra a 5-6- cm dall'ombelico. 3. Altri importanti: relativi ad ombelico: Di Mac Burney: a metà della line ache unisce ombelico a spina iliaca anterosuperiore destra. Di Lanz: tra il terzo laterale destro e il terzo medio della linea bisiliaca. Di Morris: a 3 cm da ombelico, lungo la linea che unisce l'ombelico con la spina iliaca anterosuperiore. Punti ovarici: a metà della linea che unisce l'ombelico con il centro dell'arcata crurale. Punto uterino: sopra la sinfisi pubica, sulla linea mediana. 4. Punti ureterali:

a. Superiore b. Medio: tra la linea che congiunge le iliache antero superiori e la verticale dal pube. c. Soprapubico di Bary d. Inferiore: individuabile all'esplorazione rettale, nel punto di sbocco degli ureteri in vesica. 5.Punti dolorosi renali Aree di dolorabilità • Coledocico pancreatica (di Chuffard-Rivet): corrisponde alla testa del pancreas • Segno di Blumberg: serve per evitenziare una irritazione del peritoneo parietale. Si evidenzia con dolore alla decompressione: il dolore sarà cioè presente quando si allontana la mano, dopo la compressione. Seguirà dopo un po' di ore una rigidità della parete, e poi un addome a tavola: sarà bene intervenire subito, appena si evidenzia tale segno di Blumberg. • Segno di Rovsing: si schiaccia prima il colon di sn, prima con il palmo e poi con il polpastrello (per far tornare indietro il contenuto fecale)-->se aumenta il dolore (per

distensione dell'appendice) si è di fronte a un problema di appendicite, molto probabilmente. • Manovra di Giordano: si da un piccolo colpo in regione lombare, sotto le coste-->il paziente avvertirà un importante dolore: serve per evidenziare affezioni renali. Ovviamente tali segni non sono patognomonici, ma possono aiutare nella diagnosi. • Tumefazione retroperitoneali: sono fisse, di natura. Stomaco Vuoto, non è apprezzabile. Se disteso da gas o ...