Semeiotica ed esame obiettivo PDF

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tutto cio che c è da sapere...

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NURSING: SEMEIOTICA Ci sono due termini che definiscono lo studio dei segni: semeiotica e semiologia (sono sinonimo, entrami derivanti dal greco), per convezione, nella pratica clinica, si utilizza il primo temine (per indicare tutti quei segni e sintomi che riguardano la medicina). SEMEIOTICA CLINICA  La parola "semeiotica" viene utilizzata solo per definire quella branca della medicina il cui oggetto di studio sono i sintomi soggettivi e i segni di malattia, e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi. In senso lato, la semeiotica è l'insieme dello studio anamnestico (la cosiddetta “intervista”), dell'esame obiettivo, nonché dei reperti di quanto ricercato in esami di laboratorio con le tecniche diagnostiche speciali con immagini (radiologia, elettrocardiografia, endoscopia, eccetera). DIFFERENZA TRA “SEGNO” E “SINTOMO” : SEGNO  è un fenomeno oggettivo, misurabile, che può essere rilevato anche da persone esterne a colui che lo manifesta (medico, infermiere..., che attraverso lo studio dei segni può avanzare un’ipotesi di diagnosi). Sono segni l’ingrossamento del collo, cambi di colore della pelle, tumefazioni ecc. Alcuni segni sono rilevabili dalla semplice osservazione, altri possono essere provocate con manovre opportune o con ausili (come ad es. il martelletto per l’evocazione dei riflessi muscolo-tendinei). SINTOMO  è una manifestazione soggettiva, percepita dal malato e riferita al medico o all’osservatore esterno in generale; è ciò che un paziente avverte e LUI SOLO avverte e può riferire (chi è esterno non può vederlo). Esempi tipici di sintomo sono il dolore (addominale, cefalea, angina, colica ecc), i disturbi della sensibilità, i disturbi sensoriali . Alcuni “segni”, invece, ci fanno capire di che tipo di dolore, disturbo si tratta. Molto spesso segni e sintomi si possono sovrapporre (a volte un sintomo è anche un segno, in quanto può essere oggettivabile). I segni e i sintomi insieme allo studio dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e agli esami strumentali di laboratorio contribuiscono a formulare la diagnosi medica. ANAMNESI  è la raccolta dei dati del paziente, ed è il primo passo dell’esame obiettivo (se dall’anamnesi, ad esempio, risultano entrambi i genitori cardiopatici, la prima cosa che faccio è ascoltare il cuore). Ad essa segue l’ESAME OBIETTIVO vero e proprio, che può essere coadiuvato dall’ANALISI DI LABORATORIO.

ESAME OBIETTIVO  L'esame obiettivo è il secondo dei tre processi (gli altri sono l’anamnesi e gli esami strumentali) utilizzati nella fase analitica del processo diagnostico. Per esame obiettivo (abbreviato generalmente nelle cartelle cliniche come "e.o.") si intende l'insieme di manovre strumentali e sensoriali effettuate per verificare la presenza o assenza, nel paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica, dunque una condizione patologica. L'esame obiettivo si compone generalmente di quattro fasi (a seconda delle porzioni anatomiche analizzate e delle caratteristiche di quest'ultime in alcuni casi qualche fase può mancare), che possono essere ricondotte all'utilizzo, da parte del clinico, dei sensi quali vista, tatto e udito. Le fasi sono (nell’ordine): 1. Ispezione 2. Palpazione 3. Percussione 4. Auscultazione 1) ISPEZIONE  (riguarda ciò che si attiene alla vista dell’osservatore, ma va anche inteso l’uso dell’olfatto che in alcune patologie può essere importante ad es. nelle medicazioni) primo passo dell’esame obiettivo; inizia già prima di avere contatto col paziente. Ispezionare, infatti, significa osservare il paziente per ricavare informazioni utili alla diagnosi dagli atteggiamenti posturali, dalle espressioni del volto, dalla trasandatezza nel vestiario (che potrebbe indicare qualche problema neurologico), dall'anatomia stessa della persona ecc. In pratica, con l'ispezione si raccolgono tutte le informazioni ottenibili "a colpo d'occhio", tutte importanti anche se possono sembrare ovvie. L'ispezione ha inizio quando il paziente entra nello studio medico o infermieristico. Infatti, già con l'ingresso del paziente è possibile stabilire sesso ed età (importanti perché correlati in maniera specifica a determinate patologie), osserverà se il malato riesce a camminare e come lo fa (claudicando piuttosto che con difficoltà, etc.), oppure se assume una posizione particolare che gli consenta di non sentire dolore (decubito antalgico  posizione del dolore addominale poiché tale posizione permette di decontrarre i muscoli, alleviando il dolore), se assume qualsiasi posizione indifferentemente perché non è afflitto da dolore fisico oppure perché privo di coscienza (rispettivamente, decubito indifferente attivo e passivo). es: mano sul petto, sudore e pallore  segni classici di un infarto. Inoltre sarà possibile stabilire il grado di nutrizione e di idratazione del paziente, nonché registrarne i parametri vitali (presenza polsi, frequenza respiratoria, temperatura corporea, pressione arteriosa). Successivamente, dall'osservazione del volto si potrà descrivere quella che viene definita "FACIES" (dal lat. faccia :aspetto del viso, inteso come colorito e stato della cute, espressione, presenza di masse, ecc), importante poiché alcune patologie si manifestano ciascuna con una specifica facies. Infine si determina lo stato degli annessi cutanei (unghie, capelli e peli), e la conformazione generale e specifica di particolari zone del corpo, evidenziando l'eventuale presenza di asimmetrie, masse, tumefazioni, ecc… In sintesi l’ispezione si sofferma sull’osservare: postura, respiro, corpo, vestiario e movimenti.

2) PALPAZIONE  (riguarda ciò che si attiene al tatto) Viene effettuata tramite la palpazione di una regione anatomica ( per esempio la mammella o l'addome). Nel caso dell'addome ad esempio possiamo evocare dei dolori riferiti dal paziente o andiamo a stimolare la zona per vedere se il tipo di dolore può essere indicativo di una determinata patologia. Nel caso dell’addome la palpazione si suddivide in superficiale alla ricerca del cosiddetto "risentimento peritoneale", ovvero la contrazione da parte del paziente dei muscoli addominali, frequente per esempio nei casi di appendicite (ad esempio, esercitare una pressione nel punto detto di McBurney provoca dolore nel paziente affetto da appendicite nella maggior parte dei casi) e profonda (effettuabile solo in assenza di risentimento peritoneale, alla ricerca di alterazioni al livello addominale). Naturalmente la palpazione va effettuata su tutte le regioni anatomiche interessate. Va effettuata per valutare l’intensità di una sensazione di dolore riferita dal paziente, la motilità di un arto in caso di sospetta paralisi oppure per apprezzare la qualità, il tono muscolare e la forza del paziente nel compiere determinate azioni. Per esempio, un addome che risulta contratto alla palpazione (la quale risulta, in tal caso, dolorosa) è sintomo di una peritonite. Inoltre, esaminando il tono muscolare si possono riscontrare patologie neurologiche (es: un esame neurologico classico è quello di far stringere le mani al paziente per valutare la forza del braccio). Abbiamo anche un particolare tipo di palpazione, che è quello del segno delle fovea: consiste nell’applicare una pressione con la mano su un particolare distretto del corpo, generalmente le gambe, per verificare la presenza di edemi e appunto questa particolare manovra consiste nell’applicare un indice sull’estremità della zona, premere con forza e rilasciare subito, in un paziente che non presenta problemi la cute ritorna subito al suo stato originale, essendo molto elastica, altrimenti questa pressione farà rimanere sulla pelle una depressione anche una volta sollevato il dito (a seconda dello stato di elasticità ci renderemo conto se quella zona è edematosa e quanto). Gli organi possono essere “sentiti” mediante palpazione (es. fegato, reni (più difficilmente), l’intestino..). In sintesi la palpazione ci permette di valutare: tono muscolare , dolore , superficie degli organi e forza muscolare.

3) PERCUSSIONE  (riguarda ciò che si attiene al tatto e udito): Viene effettuata con l'ausilio di un dito (o più dita, dipende dalla comodità di chi la esegue) detto plessimetro (che viene

poggiato su una determinata zona anatomica) e un dito (o più dita) plessore che percuote il dito plessimetro. L’effetto è quello di provocare, tramite la percussione, un suono, una vibrazione che rifletterà la natura della zona sottostante: il suono si propagherà meglio se il dito plessimetro verrà poggiato in corrispondenza di zone meno dense, in cui la presenza del parenchima è minore (es. il polmone) dando origine a un suono definito chiaro. Si propagherà meno, invece, nelle zone in cui la presenza di parenchima è maggiore (più dense), dando origine a un suono definito ottuso (per esempio nell’addome). La percussione viene eseguita generalmente sul distretto toracico e addominale, facendo attenzione, nel primo caso, a percuotere solamente in corrispondenza degli spazi intercostali (per evocare una vibrazione nella zona sottostante). Tramite la percussione della parete toracica anteriore (in prossimità dello sterno) è possibile delimitare l'aia cardiaca (zona in cui è presente il cuore). Con la percussione noi andremo ad evocare un suono (suono caratteristico del torace: suono chiaro toracico). A seconda del suono possiamo rilevare la densità/la presenza di aria nella zona sottostante quella percossa. Suono ottuso  non c’è aria (come nel caso dell’aia cardiaca); Suono timpanico  si può rilevare presenza di aria (si rileva solitamente nell’addome). Il sospetto clinico nasce nel momento in cui si riscontra un suono diverso da quello che ci si sarebbe aspettati, per es. se si riscontra un suono ottuso in corrispondenza del polmone, dove ci si sarebbe aspettato un suono chiaro (cosiddetto «suono chiaro polmonare»). In sintesi la percussione si realizza: con plessimetro+plessore, percuotendo la regione anatomica interessata con lo scopo di rilevare eventuali aie di ottusità. 4) AUSCULTAZIONE  (riguarda ciò che si attiene all’udito) L'auscultazione viene effettuata mediante un fonendoscopio, e consente di valutare i rumori che gli organi del nostro corpo producono mentre lavorano, potendo così distinguere i rumori fisiologici (es. battito cardiaco) da quelli aggiunti (normalmente non presenti, come un ronco associato alla respirazione). In questo modo si potranno individuare diverse situazioni patologiche. Solitamente si effettua l'auscultazione di torace (per cuore e polmoni), addome e polsi (per individuare eventuali soffi). Dunque, con l’auscultazione rilevo: 1. Toni cardiaci 2. Peristalsi  possiamo capire dove si trova il bolo alimentare nelle varie fasi della digestione. 3. Murmure vescicolare (suono caratteristico di un polmone sano) Nella pratica infermieristica può essere utilizzata per rilevare la pressione arteriosa o per verificare il corretto posizionamento del sondino naso-gastrico in sede (bisogna accertarci che sia passato per l’esofago e che non sia giunto nei polmoni deviando attraverso la trachea. Ciò è possibile insufflando aria e ascoltando con lo stetoscopio -posto sul processo xifoideo (sullo stomaco)- la presenza di un

gorgoglio. Se c’è gorgoglio, molto probabilmente siamo nello stomaco, anche se tale tecnica è stata sconsigliata nell’uso). Approfondimento del prof: per verificare la presenza del sondino naso-gastrico, si dovrebbero prediligere tecniche come l’utilizzo di cartine tornasole prelevando una piccola quantità di succo gastrico (estremamente acido) oppure con sondini naso-gastrici radiopachi con la conferma radiografica del corretto posizionamento.

APPLICAZIONE DELL’ESAME OBIETTIVO  L’esame obiettivo è il secondo passo e va eseguito dopo aver effettuato la raccolta dei dati anamnestici del paziente e della storia clinica pregressa, per darci un quadro più specifico possibile di quella che è la condizione del paziente. Successivamente per svolgere un accurato esame sistemico del paziente esso va effettuato partendo dalla testa finendo agli arti inferiori. Durante l’attuazione dell’esame fisico andiamo a valutare prima le condizioni generali del paziente e successivamente andiamo a valutare la funzionalità specifica dei singoli organi attraverso esami specialistici e di laboratorio (es. ematochimici). Quindi per effettuare un esame fisico adeguato, oltre che alla ispezione, palpazione, percussione e auscultazione, va effettuata un’attenta analisi di tutti parametri vitali (polso, temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria, diuresi) e inoltre vanno esaminati i riflessi neurologici e la motilità del paziente. L’esame obiettivo naturalmente non sempre viene effettuato esaminando tutto il corpo del paziente, ma varia a seconda della sintomatologia riferita dallo stesso. Possiamo quindi andare a vedere nello specifico come si svolge l’esame obiettivo sui singoli organi o apparati (soprattutto in situazioni urgenti). IL RUOLO INFERMIERISTICO: L’infermiere non è addetto all’esecuzione dell’esame obiettivo ma ciò non toglie che debba essere a conoscenza di tutte le manovre e tecniche eseguite durante l’iter diagnostico e che possa collaborare con in medico. E’ importantissimo essere partecipi durante l’esecuzione dell’Anamnesi, dell’Esame Obiettivo e degli Esami Strumentali. La formulazione di una diagnosi non è altro che il culmine di una collaborazione tra medico e infermiere che hanno come unico scopo quello di preservare la salute del paziente. Inoltre, se l’esame obiettivo è lo strumento attraverso il quale il medico verifica la presenza di segni e sintomi, le varie fasi sono spesso utilizzate dall’infermiere per la raccolta dei dati utili all’accertamento e diagnosi infermieristica. Si pensi, ad esempio, che anche la raccolta dei parametri vitali avviene attraverso manovre di ispezione, palpazione, auscultazione. In sintesi il ruolo infermieristico:  Richiede una perfetta conoscenza delle manovre eseguite durante l’Esame Obiettivo  Prevede assistenza al medico e al paziente durante tutto l’Iter Diagnostico  Individuazione dei bisogni del paziente  Pianificazione degli obiettivi Assistenziali

 Annotazione dati e risultati nella Cartella Infermieristica.

Come viene fatto un esame obiettivo sui diversi distretti corporei? Partiamo dalla testa...

TESTA-COLLO E.O. FACIES (per convenzione testa e collo sono sempre associati) Il volto è la prima cosa che notiamo quando ci ritroviamo dinanzi un nuovo paziente. Dall’ispezione del volto e del collo possiamo già iniziare ad intuire quali possano essere le cause della sintomatologia riferita dal paziente (a volte è possibile fare diagnosi anche solo osservando la faccia del paziente). Possiamo notare se ci sono edemi al volto (Insufficienza cardiaca congestizia), se vi è la presenza di un eritema (eritema a farfalla nel LES), se ci sono cicatrici o ematomi che possano ricondurre ad una causa di tipo traumatica. Importante valutare lo sguardo, l’espressione del volto, la capacità espressiva ed elastica del viso. Notare come si presentano cute (soprattutto legati allo stato di nutrizione del paziente) e mucose (secche in caso di disidratazione, particolarmente chiare in caso di anemia oppure cianotiche in casi di problemi cardiovascolari o polmonari). FACIES ANEMICA  colorito molto pallido, le zone della cute sono molto chiare cosi come anche le labbra che risultano cianotiche e chiare; FACIES CIANOTICA  (problemi cardio-vascolari o polmonari) indica un problema di respirazione, dunque scarsa ossigenazione; si presenta con cute particolarmente chiara, labbra e mucose tendente al violaceo e tumefazioni; FACIES ITTERICA  quasi tutte patologie legate al fegato che causano un’ostruzione delle vie biliari, parte di questa bile si riversa nel sangue, provocando un eccesso di bilirubina nel sangue, si presenta di un colorito giallo/arancione (es. dell’ ittero ostruttivo come nel caso di presenza di calcoli); FACIES LUPICA  presenta un eritema caratteristico, detto “a farfalla” che parte dalle gote e attraversa tutto il volto passando dalla parte superiore del naso; esso è causato dal Lupus, una malattia autoimmune; FACIES CUSHINGOIDEA  il Morbo di Cushing è dovuto a una sregolazione dei sistemi endocrinologici (alterata produzione di ormoni), soprattutto per quanto riguarda il sistema RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE, morbo che prevede un irsutismo visibile soprattutto nelle donne (essendo un morbo presente in maniera più frequente nel sesso femminile), ovvero presenza di peli in zone anatomiche in cui non sono presenti normalmente nella donna e un viso molto pieno (detto per l’appunto ”a luna piena”);

FACIES CACHETTICA  è la facies osservabile nei pazienti in fin di vita, con condizioni molto critiche; l’individuo è talmente “consumato” da non avere più muscoli che vanno in contro ad atrofizzazione, il corpo non riesce più mantenere questa “impalcatura”, che si presenta con zigomi molto pronunciati e spesso deperiti su tutto il corpo. FACIES IPERTIROIDEA  (sindrome ipertiroidea) la tiroide regola le funzioni metaboliche; quindi in presenza di un eccesso di ormoni tiroidei, il metabolismo sarà “aumentato” e quindi il paziente presenterà una temperatura corporea più elevata, occhi più sporgenti dalle orbite, un atteggiamento nervoso, parla velocemente e movimenti “a scatti” . FACIES IPOTIROIDEA  accumulo di liquidi (poiché l’organismo non riesce a smaltirli), presenza di edemi palpebrali con occhi semichiusi, il paziente appare sonnolento; svogliato e molto spesso sovrappeso, poiché presenta un metabolismo molto lento. FACIES PARKINSONIANA  Parkinson: malattia neurologica importante; il sintomo preponderante è quello del tremore, che però non sempre è presente nelle prime fasi. Il principale segno tipico della malattia, anche negli stadi iniziali, è l’inespressività del volto, a causa di una scarsa funzionalità dei muscoli, e in maniera più evidente i muscoli facciali che comportano delle labbra solitamente serrate. Si parla di “maschera parkinsoniana”, poiché il paziente non sembra esprimere emozioni. FACIES UREMICA  è dovuta ad un cattivo funzionamento dei reni, che causa l’accumulo di sostanze tossiche, il paziente è contraddistinto da una carnagione molto particolare di un giallo tendente al verde (con lineamenti che ricordano quello di una persona orientale) e a volte possiamo apprezzare un odore caratteristico di ammoniaca; FACIES MITRALICA  indica un’insufficienza mitralica, osservabile tramite un eritema concentrato sulla punta del naso; FACIES TETANICA  il riso, detto sardonico o tetanico, osservabile in foto è in realtà dovuto ad una contrazione involontaria dei muscoli facciali, una paralisi tonica a causa della quale la persona soffre molto (è come se vi fossero crampi estesi a tutto il corpo), spesso assieme a questo vi è il cosiddetto trisma tetanico nel quale il paziente serra fortemente la mascella, al punto che non è possibile aprirgli la bocca. TETANO: malattia che ha un esordio banale, ma quando il bacillo del tetano inizia a produrre tossine in maniera massiva, queste ultime vanno a ledere i nervi centrali e periferici. Il paziente tende a contrarre così tanto i muscoli lombari che assume una posizione denominata “arco tetanico” (se disteso su di una superficie piana, entrerà in contatto con

essa solo con la nuca e i talloni). Ad oggi il vaccino contro il tetano continua ad essere uno dei vaccini “fortemente consigliati”.  PALPAZIONE nella regione testa-collo

La palpazione invece è molto importante durante l’esame al collo. Qui possiamo palpare sia la Tiroide, e quindi capire da subito se ci sono eventuali anomalie espresse attraverso un ingrossamento della ghiandola (gozzo tiroideo), oppure possiamo palpare i linfonodi cercando un eventuale ingrossamento che andrebbe analizzato nello specifico attraverso gli esami strumentali. L’esame della Tiroide si effettua “da dietro”, palpando il collo con 4 dita. L’esame obiettivo naturalmente non sempre viene effettuato esaminando tutto il corpo del paziente, ma varia a seconda della sintomatologia riferita dallo stesso. Possiamo quindi andare a vedere nello specifico come si svolge l’esame obiettivo sui singoli organi o apparati.

E.O. APPARATO CARDIOVASCOLARE ...