Semeiotica del torace PDF

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Semeiotica del torace: esame obiettivo, segni e sintomi di malattie respiratorie, ...

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TORACE ESAME OBIETTIVO DEL TORACE Il torace è una parte del corpo interposta tra collo e addome, delimitato da: - in alto: linea cervico toracica: dal giugulo all’apofisi spinosa della settima vertebra cervicale - In basso: Linea toraco-addominale: Dalla apofisi ensiforme dello sterno alla 12ª vertebra toracica lungo il margine costale - Lateralmente: Linea toraco brachiale destra e sinistra Linee di repere laterali del torace: - ascellare anteriore - ascellare media - ascellare posteriore Regioni laterali del torace - Regione ascellare - regione sotto ascellare punti di repere - Angolo di Louis:Tra manubrio e corpo dello sterno (secondo spazio intercostale) - Apofisi spinosa della settima vertebra cervicale

ISPEZIONE Forma e dimensione del torace - torace allungato (astenico, cilindrico) - Torace quadrato o picnico - torace atletico - torace ad imbuto - torace a barca - torace carenato - torace cifotico, scoliotico, cifoscoliotica - torace a botte (enfisematoso): paziente con atteggiamento di inspirazione, c’è intrappolamento di aria a livello alveolare; spazi intercostali all’argati; il diametro antero-posteriore è aumentato per maggior contenuto di aria. Simmetria e deformazioni (Possono essere causati da cause muscolari, ossee o viscerali) Le deformazioni possono essere causate da: differenze di ampiezza tra i due emitoraci, differente sviluppo muscolare dei due lati, scoliosi vertebrale dorsale, fratture costali. Esempi - Retrazione circoscritta di un emitorace: pleurite, fibrosi polmonare - Retrazione diffusa di un emitorace: pleurite diffusa, neoplasie pleuriche - Dilatazione parziale di un emitorace: Aumento di volume del fegato, milza, neoplasie - dilatazione diffusa di un emitorace: versamento pleurico, pneumotorace, enfisema polmonare monolaterale Stato della cute, reticolo venoso superficiale - Lesioni cutanee (eczemi, vescicole) - cicatrici chirurgiche - Enfisema sottocutaneo - teleangectasie venulari (broncopneumopatie) - circolo collaterale venoso (affezioni mediastiniche, neoplasie, pericardite costrittiva, compressione della vena cava discendente) - edema a mantellina (faccia, collo, arti, parti alte del torace) A cura di Alessia Giacalone

Respirazione Movimenti respiratori: frequenza di 16-22 atti respiratori al minuto, ritmo regolare, espansione simmetrica dei due lati e mi toracici. “Eupnea”: respiro nella norma Muscoli: - Inspiratori: intercostali esterni, diaframma, elevatori delle coste e, sterno cleido-mastoideo, scaleni, trapezio - Espiratori: intercostali interni, addominali Intensità del respiro: - respiro superficiale: diminuzione della profondità del respiro (Stati febbrili) - Respiro profondo (iperpnea): stati tossici, pneumotorace - Bradipnea: diminuzione della frequenza respiratoria (coma, depressione del centro del respiro, meningiti) - Tachipnea: aumento della frequenza respiratoria (stati emozionali, dolore, fatica, ipertiroidismo) - Dispnea: respirazione difficoltosa Respiro patologico: - alternanza tra apnea-dispnea: tipico della meningite e della lesione del mondo - Respiro di Cheyne-Stokes: alternanza tra apnea ed atti respiratori gradualmente crescente e poi decrescente di nuovo fino all’apnea: tipico dello scompenso cardiaco - Respiro di Kissmanl: Prolungata e rumorosa inspirazione seguita da una breve pausa e da una breve e gemente espirazione seguita da una pausa prolungata: tipico delle intossicazioni

PALPAZIONE Mani poste sulla parete posteriore del torace: dobbiamo considerare la distanza tra i 2 pollici invitiamo il paziente ad effettuare una espirazione: i 2 pollici si allontaneranno per espansione della gabbia toracica. 6” si distanziano in maniera simmetrica i due emitoraci sono simmetrici, se si sposta solo una mano allora ci sarà un problema di espansione. La palpazione rivela: ● Dolore toracico: Somatico - Nevralgia intercostale, nevralgie radicolari (punti Valleix) - Fratture costali, traumatiche o patologiche - Sindrome di Tietze condrocostale: dolorabilità localizzata alla parte centrale, alta della parete toracica anteriore che si irradia lateralmente - dolori dorsali da patologie vertebrali: osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite, spondiloartrosi, tumori vertebrali dolori muscolari della base del torace per sovradistensione dei muscoli respiratori ( asma, bronchite, pertosse) o per flogosi del diaframma ( coxsackie virus) Somatico/viscerale Dolore tracheobronchiale: - Urente retrosternale: flogosi acute sordo profondo: tumore broncogeno acuto è definito spazialmente: per coinvolgimento di strutture di parete Dolore pleurico - puntorio, localizzato: si accentua con gli atti del respiro, si attenua solo quando si forma il versamento pleurico Polmone: I ndolente - Embolia polmonare: dolore acuto retrosternale Cuore: vedi appunti cuore Esofageo: - Disfagia dolorosa ( odinofagia: segno di allarme per stenosi esofagea) A cura di Alessia Giacalone

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sensazione di oppressione- contrazione lieve e fugace ma con notevole coinvolgimento neurovegetativo nel reflusso gastroesofageo: dolore toracico non cardiaco che si risolve spesso con uso di antiacidi o con l'assunzione della posizione eretta Punti dolorosi - Punto di Vallerix toracico: pressione  negli spazi intercostali lungo la linea margino-sternale, ascellare media, paravertebrale (forami di uscita dei nervi intercostali): dolente in caso di nevriti (dolore parietale) - punti frenici: dolenti in caso di pleurite mediastinica o diaframmatica → Tra i due capi dello sterno-cleido-mastoideo → Spazio intercostale lungo la margino-sternale - segno di boeri: dolente in caso di processi infiltrativi apicali. Palpazione del margine esterno del muscolo cumulare - altri punti dolorosi: coste,  vertebre e muscoli ● Fremito vocale tattile (FVT) Sensazione vibratoria che si apprezza con il palmo o il lato ulnare della mano poggiata sulla parete toracica quando pronunciamo parole ricche di componenti dentali come 33. Il FVT genera delle Vibrazioni della laringe che si trasmettono lungo la trachea I bronchi al parenchima polmonare e alla mano. Va esplorato in maniera comparativa è simmetrica su tutto l'ambito polmonare: poniamo le mani sulla porzione dorsale del torace e procedendo dalla zona apicale a quella basale facciamo pronunciare 33. Fattori che intervengono sulla produzione e trasmissione del FVT: integrità delle corde vocali pervietà delle vie aeree bronchiali stato del parenchima polmonare, del parenchima pleurico e della parete toracica Il FVT Sarà più intenso in caso di: - diminuzione del contenuto aereo alveolare aumento della densità e consistenza del parenchima polmonare (MA pervietà dei bronchi preservata) (polmoniti, addensamento polmonare, fibrosi polmonare, infarto polmonare, atelettasia) Il FVT sarà diminuito o assente in caso di: - Accumulo di aria/ liquidi Nella cavità toracica ( enfisema polmonare, versamento pleurico) - ostruzione bronchiale - aumento dello spessore della parete toracica ( edema o accumulo tessuto adiposo)

PERCUSSIONE

A cura di Alessia Giacalone

Utilizza il suono che si ricava percuotendo sulla superficie del corpo: dipende dalla struttura e dallo stato degli organi sottostanti. Lo scopo è delimitare gli organi e ricercare eventuali modificazioni del loro stato fisico. Bisogna appoggiare in maniera ferma la mano sul torace e percuotere con un movimento di polso. si fa la percussione in maniera simmetrica e comparativa dall'apice verso la base Finché il suono chiaro polmonare diventa ottuso ovvero finisce il polmone. questa linea è detta soglia polmonare. ovviamente quando il paziente inspira la soglia polmonare sarà più bassa. - Gli organi pieni danno un suono ottuso - Gli organi che contengono aria danno un suono chiaro Il suono evocato da un torace normale si chiama: Suono chiaro-polmonare Le modificazioni patologiche che può subire il suono chiaro polmonare possono riguardare l'intensità, l'altezza, il timbro. si può avere quindi: suono iperfonetico, sono ipofonetico, sono ottuso, suono timpanico, suono metallico. Suono iperfonetico - Aumento del contenuto d'aria negli alveoli ( enfisema polmonare) presenza di aria nel Cavo pleurico ( pneumotorace) presenza di grandi cavità polmonari superficiali detensione del parenchima polmonare: (si verifica subito al di sopra del livello di un versamento pleurico, dove il parenchima sottostante è parzialmente compresso dal versamento) → L’ iperfonesi può spesso assumere carattere timpanico ( Skodismo o s  uono di Skoda) in particolari condizioni in cui strutture polmonari o toraciche vibrano insieme all'aria (questo suono nel caso di versamento cospicuo è meglio apprezzabile anteriormente nella regione sottoclaveare): Enfisemi, pneumotorace aperto, limite superiore di versamenti pleurici, grandi cavità aeree superficiali. Suono ipofonetico - Diminuzione di vario grado del contenuto d'aria negli alveoli ( processi infiltrativi polmonari, atelettasia, edema polmonare) - Versamenti pleurici di moderata entità cavità polmonari ripiene di liquido ( caverne e ascessi) ispessimento pleurico - Aumento dello spessore della parete toracica ( sviluppo di massa muscolare virgola sviluppo di grasso sottocutaneo) Nell’ addensamento polmonare, il suono ipofonetico si modifica quando questo raggiunge almeno i 4 cm dalla parete E non è più profondo di 5 cm Rispetto alla parete esterna del torace Nell versamento pleurico, Il suono ipofonetico diventa ottuso solo se la raccolta liquida raggiunge nell'adulto almeno i 250 300 cc. Al di sotto di questo limite, nei versamenti pleurici scarsi, il liquido si raccoglie alla base occupando il seno costofrenico e l'ottusità non è accertabile anche facendo spostare il paziente;Tuttavia si riduce o viene a mancare l'espansione respiratoria della base polmonare. Suono ottuso - Scomparsa del contenuto aereo polmonare: estesi processi infiltrativi o atelettasia, edema polmonare massivo, infarti polmonari estesi, neoplasie, cisti - Versamento pleurico cospicuo (> 250cc) notevole ispessimento pleurico: fibrotorace, neoplasie pleuriche Nei versamenti pleurici cospicui, il margine superiore dell'ottusità può raggiungere le prime coste. - se il versamento  è trasudativo ( idrotorace da stasi): il limite superiore dell'ottusità avrà un andamento lievemente obliquo verso l'alto a partenza dalla linea spondiloidea

A cura di Alessia Giacalone

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se il versamento è essudativo ( flogosi pleurica, neoplasia pleurica o polmonare): il margine superiore dell'ottusità si disporrà secondo una linea curva a convessità superiore che dalla linea spondiloidea raggiunge la regione ascellare, riscendendo poi in avanti verso lo sterno ( → Linea di Damoiseau Ellis[A]) → Triangolo di Garland [B]: Tra la linea di Damoiseau-Ellis e la linea spondiloidea si inserisce un triangolo sonoro con apice in basso e base in alto: È un area di iperfonesi dovuta alla detenzione del polmone sovrastante ad un versamento pleurico cospicuo, Quindi il FVT risulta aumentato. → Triangolo di Grocco [C]: Triangolo rettangolo con la base in basso con un lato costituito dalla linea spondiloidea e l'altro da una linea obliqua che partendo dal limite esterno della base si congiunge in alto alla linea spondiloidea (all'incirca nel punto di partenza della linea di damoiseau-Ellis). Nei Versamenti pleurici cospicui Si evidenzia questa zona che presenta suono ipofonetico (sub-ottuso), che trae origine dallo spostamento del mediastino postero-inferiore operato da un versamento verso il lato opposto ( Ecco perché questo triangolo manca in casi di rigidità della lamina mediastinica per fenomeni fibrotici)

Suono timpanico - cavità ripiene di gas a parete sotto particolare tensione: pneumotorace, caverne di una certa dimensione e superficiali) stato di detensione del tessuto polmonare (enfisema polmonare e la particolare condizione che si viene a determinare al limite superiore del versamento pleurico) Suono metallico È un suono ad elevato tonalità che richiama quella dei corpi metallici. è indice di un fenomeno cavitario. occorre una cavità di una certa grandezza, chiusa contenente aria sotto una determinata tensione. (caverne con diametro> 6-8cm)

AUSCULTAZIONE Va fatta in maniera simmetrica e comparativa, si invita il paziente a inspirare ed espirare con la bocca semichiusa.

Murmure vescicolare origina a livello degli alveoli polmonari, in rapporto all'entrata e all'uscita dell'area dagli alveoli. È un rumore dolce, di bassa tonalità e si apprezza in tutta la fase respiratoria. Alterazione del murmure vescicolare: Aumento dell'intensità: - Condizioni in cui aumenta la velocità della corrente aerea( febbre) il polmone sano per compenso funzionale quando nel polmone controlaterale vi è un versamento virgola un pnx oppure un processo infiltrativo Diminuzione dell'intensità: - Difficile trasmissione del murmure ( soggetti obesi, ispessimento,versamenti pleurici) ostacoli all'espansione della gabbia toracica ( fibrotorace, cifoscoliosi) A cura di Alessia Giacalone

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ostacolata penetrazione dell'aria negli alveoli ( processi infiltrativi, trasudativi, stati atelettasici) perdita dell' elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari ( enfisema) silenzio respiratorio: assenza totale del murmure

Modificazioni della qualità del murmure: - respiro aspro: il murmure vescicolare è indebolito per ridotta ventilazione e non ricopre il sottostante soffio bronchiale (fumatori cronici) - respiro intermedio o bronchiolizzato o alitante: in casi di addensamento polmonare virgola di versamenti pleurici, di pnx, Cioè in condizioni di diminuita ventilazione polmonare - Respiro saccadè: respiro a scatti cioè presenta delle discontinuità per interruzione Nel passaggio dell'aria: se apprezzabile su tutta la superficie toracica può trarre origine da uno stato emotivo oppure da condizioni dolorose della pleura o della parete; se è circoscritto è attribuibile a stenosi parziale dei bronchi e bronchioli( per edema o spasmo)

Soffio bronchiale rumore che origina dalla laringe e si trasmette tramite la trachea ai bronchi. Esso normalmente non è percepibile nell'ambito polmonare in quanto coperto dal murmure vescicolare e quindi il suo apprezzamento acquista significato patologico - Addensamento polmonare: (Polmonite  acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasie): si oblitera il lume alveolare e  la trasmissione del soffio bronchiale è facilitata a causa della maggiore consistenza acquisita dal polmone addensato. La trasmissione del soffio bronchiale può avverarsi soltanto se i bronchi contenuti nella massa polmonare sono pervi. Se invece l'addensamento coinvolge I bronchi: silenzio respiratorio - Escavazioni polmonari Comunicanti con un bronco pervio: Viene a mancare il murmure vescicolare, mentre si ascolta il soffio che, a causa delle Vibrazioni delle pareti della cavità, può acquistare timbro metallico diventando più musicale: soffio anforico - Versamento pleurico con collasso parenchimale senza collasso bronchiale( Esercita una compressione sul polmone scacciando completamente l'aria dagli alveoli< quindi collasso da compressione> senza però comprimere o occludere I bronchi). È un soffio dolce, che si ascolta meglio durante l'espirazione differenziandosi dal soffio aspro tipico dell'addensamento. - Pneumotorace: Se si ha un collasso polmonare con abolizione della funzione ventilatoria si avrà silenzio respiratorio. se la ventilazione bronchiale è conservata, restando abolita quella alveolare, si avrà soffio bronchiale

Rumori bronchiali -

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Ronchi - rumori secchi: Si generano per il passaggio dell'aria attraverso un lume bronchiale stenosato dalla presenza di secreto denso e Vischioso ho da turgore della mucosa bronchiale o da spasmo o da compressione dall'esterno. Andando dai bronchi di maggior calibro a quelli più piccoli avremo: Ronchi russanti, fischianti, gementi, sibilanti. → Si riscontrano: tracheobronchite secche, acute e croniche, bronchite asmatica e soprattutto asma bronchiale. → possono modificarsi con i colpi di tosse Rantoli - rumori umidi: Si producono quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido, per cui l'aria che l'attraversa si divide in bolle→ Vanno in superficie, scoppiano e danno origine a vibrazioni sonore intermittenti Le bolle sono tanto più grosse quanto maggiore è il calibro del bronco  ronchiti umide acute e croniche, bronchiectasie, caverne; sono detti → rantoli a grosse, medie bolle: b anche rantoli  gorgoglianti o cavitari; Possono essere sia inspiratori che espiratori  roncopolmonite, edema polmonare. Sono caratteristici delle ultime → Rantoli a piccole bolle: b A cura di Alessia Giacalone

diramazioni bronchiali; sono detti anche rantoli sub-crepitanti;  sono perlopiù inspiratori: → possono modificarsi con i colpi di tosse

Rumori polmonari Sono detti anche rantoli crepitanti: (In effetti non sono dei veri e propri rantoli non originando il rumore dallo scoppio di bolle): sono causati dalla penetrazione dell'aria, solo durante l'inspirazione, negli alveoli dove è presente essudato, sono paragonabili al rumore che si produce strofinando un ciuffo di capelli vicino all'orecchio. → fasi iniziali e risolutive della polmonite e fasi iniziali dell’ edema polmonare, caverne tubercolari

Rumori pleurici Sono dati dagli sfregamenti pleurici i quali si producono quando, essendo diventate le lamine pleuriche ruvide e irregolari, per deposizione di essudati fibrinosi (Pleurite di natura infettiva, traumatica, neoplastica), durante il loro scorrimento respiratorio danno origine a dei rumori. → si ascolta più facilmente alla base dove l'attrito delle lamine pleuriche è maggiore → sia inspiratori che espiratori

SINTOMI E SINDROMI DI MALATTIE RESPIRATORIE TOSSE Atto riflesso controllabile dai centri superiori volontari - tosse secca: non si accompagna ad espettorato, il fenomeno acustico deriva soltanto dalle vibrazioni delle corde vocali - tosse umida o grassa: si accompagna a secrezione bronchiale - tosse convulsiva successione rapida di diversi colpi di tosse a cui segue una brusca e rumorosa inspirazione (caratteristica della pertosse) - tosse rauca: tipica della laringite - tosse abbaiante: laringotracheite (edema della laringe) - tosse emetizzante: seguita da vomito - tosse fioca: in caso di adinamia o di estese lesioni delle corde vocali poi abbiamo - tosse acuta: provocato per lo più da una bronchite acuta → Radiografia toracica normale : infezioni virali, infezione batterica, bronchite acuta, inalazione accidentale di un corpo estraneo → radiografia toracica patologica:  polmoniti, presenza di corpo estraneo, polmonite acuta da ipersensibilità - tosse cronica: provocato da bronchite cronica, tubercolosi, da un tumore endobronchiale, da bronchiectasie, ascesso polmonare → radiografia normale : malattia da reflusso gastroesofageo, asma bronchiale, iperattività bronchiale post virale, rinite, sinusite, tabagismo, farmaci ace-inibitori, esposizione a fumi → radiografia patologica : tumore del polmone, tubercolosi, malattia interstiziale del polmone la tosse può manifestarsi sia nelle malattie respiratorie che in quelle cardiache - i broncopatici tossiscono soprattutto al mattino quando si svegliano per eliminare le secrezioni raccolte nelle vie respiratorie - i cardiopatici tossiscono soprattutto di sera (congestione polmonare aggravata dalla posizione orizzontale) La tosse diviene allarmante quando mostra una serie di sintomi di accompagnamento: - emottisi: presenza di sangue nelle espettorato, mi fa pensare ad una malattia invasiva espiratoria con rottura del parenchima A cura di Alessia Giacalone

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dispnea febbre:  mi fa pensare a processo infettivo grave, settico dolore toracico : mi fa pensare a perforazione perdita di peso

ESPETTORATO Rappresenta il secreto prodotto dalla mucosa bronchiale emesso con la tosse. La comparsa di espettorato indica un abnorme produzione in secreto (normalmente raggiunge circa i 100 ml nelle 24 ore e non viene espettorato) - Sieroso: Ricco di alb...