Lezione 12.11.18 - RX Torace PDF

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Lezione 12.11.18 - RX Torace...

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IL CONCETTO DI TRASPARENZA, L’RX DEL TORACE E IL POLMONE 12.11.18 _ Nicole Gemignani Introduzione. La radiologia si basa sullo studio di un’immagine, la quale può essere considerata il corrispettivo dell’esame semeiologico nell’inquadramento clinico di un paziente. In altre parole, il radiologo si avvale dell’immagine radiografica così come il medico si avvale dell’esame semeiologico per inquadrare il suo paziente. Sarà poi la combinazione dell’immagine radiografica con i dati clinici e quelli laboratoristici a condurre ad una diagnosi. La trasparenza può essere considerata l’unità di misura della radiologia. Consideriamo il polmone come esempio per meglio comprendere questo concetto. Il polmone è un organo pari e simmetrico, per cui, in una situazione di normalità, ci aspettiamo che i due polmoni siano simmetrici in termini di trasparenza, cioè con la stessa trasparenza, areati allo stesso modo. (Ricordiamo che, per simmetria, intendiamo la sovrapponibilità speculare di due elementi). Se, invece, uno dei due polmoni è malato, avrà una trasparenza alterata rispetto all’altro: è difficile che la malattia coinvolga ugualmente entrambi i polmoni producendo un’immagine del tutto identica nei due! Perciò, durante lo studio di una radiografia del torace, sarà importante innanzitutto confrontare le alterazioni della trasparenza tra i due polmoni. La trasparenza potrà essere aumentata oppure ridotta. Esempio: uno dei due emitoraci è tutto meno trasparente (= è più opaco) rispetto all’altro. Alcune cause importanti potrebbero essere un versamento pleurico oppure una riduzione della ventilazione polmonare causata da una compromissione del passaggio dell’aria a livello bronchiale. Per distinguere le due condizioni, si può andare a considerare le dimensioni del polmone, per cui, se, ad esempio, quel polmone è più piccolo, significa che è meno areato, quindi verosimilmente si tratterà di una problematica di ventilazione. [Questo esempio è stato riportato per capire il tipo di analisi richiesta dal professore e per riportare una sua precisazione, cioè che per atelettasia si intende la mancata areazione di un lobo o di un segmento polmonare a causa di un’ostruzione a monte, mentre con collasso ci si riferisce ad una condizione data, nella maggior parte dei casi, da compressione del polmone che ne compromette l’espansione alveolare (come nel caso, ad esempio, di uno pneumotorace iperteso), senza però che ci sia di fondo un problema di flusso di aria]. Ulteriore esempio: un polmone è più trasparente rispetto all’altro, questo significa che ha un maggior contenuto di aria rispetto all’altro. La causa potrebbe essere l’enfisema. [Il professore ci tiene quindi a sottolineare due cose. La prima è di non confondere la condizione di enfisema con quella di pneumotorace, dove l’aria è contenuta nel cavo pleurico ed è tale per cui si apprezza di meno o per nulla la trama interstiziale polmonare. La seconda è che l’enfisema si trova nel contesto della BPCO, una patologia nella quale l’ostruzione bronchiale può ostacolare l’efflusso di aria che, distendendo gli alveoli, può determinare una compressione degli spazi interstiziali e del loro contenuto, quindi anche dei vasi, così da causare una compressione dei piccoli vasi e una dilatazione delle arterie polmonari con un quadro di ipertensione arteriosa polmonare]. Più raro è il riscontro di aree di aumento focale della trasparenza, e può essere dovuto per esempio ad una distrofia bollosa, che può essere idiopatica, conseguente a radioterapia oppure si può trovare una distrofia bollosa periferica nella maggior parte dei pazienti che abbiano avuto in passato uno o più episodi di pneumotorace.

OPACITA’ [Dalla precedente lezione si ricorda che l’opacità è correlata al quantitativo di numeri atomici]. Nel momento in cui ci si trova di fronte ad una radiografia, ha senso fare uno studio sistematico, descrivendo un’eventuale opacità seguendo uno schema mentale; ecco quindi i punti da considerare: -Sede: centrale o periferica. Se periferica, potrebbe anche essere pleurica, non per forza polmonare.

-Numero: singola o multiple. Se multiple, devo sospettare che ci sia malignità (metastasi) oppure qualche patologia oggi meno frequente come la silicosi. -Grandezza. Questo è un elemento importante da considerare nel follow-up, per esempio per valutare la tendenza espansiva o meno della lesione o la sua risposta o meno ad un trattamento chemioterapico. -Forma: rotondeggiante (può essere numerosissime cose, come granuloma, tubercoloma, tumore primitivo, metastasi, formazione cistica, ascesso…), triangolare (può essere un infarto polmonare, quindi un’embolia polmonare, ma in tal caso c’è anche una clinica ben precisa di accompagnamento, un’atelettasia oppure una polmonite a partenza da un bronco; il fatto che l’area sia triangolare è infatti indicativo della precisa area polmonare areata da un preciso bronco o da una sua diramazione). [Ci possono essere due forme di polmonite: quella da agenti tipici, che interessa un determinato segmento triangolare di polmone, cioè quello che fa capo alla diramazione bronchiale da cui il patogeno è pervenuto, e quella da agenti atipici, di tipo interstiziale]. -Contorni: - sfumati (non c’è interfaccia netta col contorno, è indicativo di crescita in corso, va guardato con sospetto) o netti - regolari o irregolari Ci possono essere quattro combinazioni: una lesione a contorni sfumati e regolari, netti e regolari, sfumati e irregolari, netti e irregolari. -Densità: omogenea o inomogenea. Se la densità è omogenea, significa che la lesione è costituita da uno stesso tessuto. -Intensità: tenue, elevata, molto elevata o calcarea. Si valuta rispetto al parenchima circostante. [Importante: in radiologia non si parla di benigno o maligno, perché questo potrà dirlo solo l’esame istologico. In radiologia si parla, invece, di aggressività o di non aggressività. Ci possono infatti essere malattie aggressive e maligne (es: carcinoma polmonare) ma anche aggressive e NON maligne (es: osteomielite)] Descrizione di alcune immagini radiografiche Premessa: in proiezione postero-anteriore possiamo parlare solo di apice, campo medio e base, mentre informazioni anatomiche più precise possono essere evinte dalla proiezione latero-laterale. 1.

Si apprezza una opacità. Lateralità: destra; Densità: omogenea; Forma: triangolare con l’apice rivolto verso l’ilo; Ipotesi: atelettasia o polmonite; il polmone però non è ridotto in dimensioni rispetto all’altro, la simmetria dimensionale è mantenuta, segno che tale area di polmone non è collabita, quindi gli alveoli non

sono chiusi, bensì riempiti da liquido infiammatorio. Si tratta quindi di una polmonite, diagnosi che potremo confermare anche guardando la clinica (magari il paziente presenta anche febbre, tosse, espettorazione…). 2.

I due emitoraci sono simmetrici (sempre dimensionalmente parlando). Iniziamo a considerare solo i campi medio e inferiore. In proiezione postero-anteriore si apprezzano opacità bilaterali; a destra l’opacità è molto tenue, mentre a sinistra è più marcata, irregolare e disomogenea. In proiezione latero-laterale, si riconosce una forma decisamente triangolare dell’opacità di sinistra, delimitata dalle scissure polmonari. Considerando la forma e il fatto che l’immagine sia simmetrica, facciamo, anche i questo caso, diagnosi di polmonite. Rispetto all’immagine di prima, osserviamo in proiezione frontale un’omogeneità meno decisa perché non sono ancora stati coinvolti tutti gli alveoli. In più, possiamo notare che, mentre normalmente gli archi (vedi lezione del13.11.2018) sono poco visibili, qui invece sono ben identificabili; il motivo è che c’è un qualcosa che si sovrappone all’immagine degli archi, e quel qualcosa sono i linfonodi, i quali sono iperemici, ingranditi, in linea con il processo infettivo-infiammatorio in corso. Inoltre, i linfonodi, ingrossati, sollevano i bronchi, che si orizzontalizzano, ulteriore segno della polmonite. Gli apici possono sembrare più opachi, ma in realtà questo è dovuto all’ingombro delle braccia del paziente durante l’esecuzione della radiografia. Si tratta, comunque, di una radiografia ben fatta. [Un RX torace si considera ben fatto se le scapole sono state lateralizzate, in modo da evitarne la sovrapposizione al polmone e consentirne una migliore visione. Si fa non facendo abbracciare in avanti la pellicola al paziente, ma portando le braccia dietro alla schiena e ruotando in avanti le spalle in modo da allontanare le scapole]. 3. RX

torace normale, riportato per far notare come qui gli archi siano riconoscibili ma abbiano un aspetto liscio, non bozzuto, cosa invece apprezzabile nell’immagine 2 a causa della presenza dei linfonodi.

4. Il di per

di

torace è simmetrico, però osserviamo che l’emitorace destra è tutto meno trasparente rispetto a quello di sinistra. Queste due informazioni ci sono sufficienti poter parlare di un versamento pleurico. Infatti, la trasparenza è globalmente ridotta a destra ma le dimensioni del polmone sono conservate, quindi escludiamo che si tratti di un’atelettasia: sarà, appunto, un versamento pleurico. Il versamento pleurico può avere due basi eziologiche, quella infiammatoria e quella neoplastica. Quest’ultima condizione è di solito iconograficamente più importante rispetto a quella infiammatoria. In questa radiografia si apprezzano, bilateralmente, plurime opacità di dimensioni variabili, di forma rotondeggiante e margini regolari ma sfumati: si tratta metastasi. In definitiva, questa immagine mostra un versamento pleurico a destra, verosimilmente su base neoplastica, essendo evidenti numerose opacità di natura metastatica.

5. Si

tratta di un torace chiaramente asimmetrico (l’emitorace di sinistra è più ampio di quello di destra). In più, l’emitorace di sinistra ha globalmente una trasparenza maggiore rispetto a quello di destra, non è possibile apprezzare la fisiologica “opacità” polmonare data dall’esistenza dell’interstizio polmonare. Si tratta di uno

pneumotorace, in particolare di uno pneumotorace iperteso. Infatti, il progressivo accumulo di aria nel cavo pleurico ha portato ad un collassamento del polmone, che quindi non è più visibile, ed ha inoltre provocato, a causa della spinta esercitata dall’aria, uno spostamento del mediastino, che è basculato verso destra. In generale, parliamo di PNX quando non è possibile vedere il disegno inerstiziale/vascolare, anche quando ci sono limitate falde di pneumotorace.

[Attenzione: Sembra che le coste siano meno evidenti a sinistra, ma in realtà è dovuto semplicemente al fatto che la radiografia produce un’immagine di sommazione].

6. Si il

la

tratta di un torace asimmetrico per due motivi: il primo è che la radiografia non è stata fatta benissimo, secondo è che l’emidiaframma di destra è sopraelevato. Sembra che ci sia una ridotta trasparenza (quindi una maggiore opacità) bilateralmente e diffusamente, ma in realtà questo è dovuto al fatto che il fascio di raggi usato durante l’esame era un po’ troppo debole. Il reperto di interesse è la piccola losanga più trasparente che si trova nella porzione mantellare del campo medio del polmone di destra (vedi freccia), che è dovuta ad una piccola falda di PNX. Infatti, in tale area, non è visibile trama interstiziale polmonare....