Peritonite - semeiotica, fisiopatologia PDF

Preview

Summary

Lezioni rizzuto + libro de franciscis per esame metodologia clinica...

Description

PERITONEO Il peritoneo si suddivide in viscerale e parietale. La cavità addominale è suddivisa in cavità peritoneale generale e retrocavità degli epiplon, che risultano in comunicazione tramite il forame di Winslow.! Il peritoneo parietale riceva una innervazione sia dal sistema somatico che da quello viscerale. La sua irritazione determina, oltre la comparsa della sensazione dolorosa ben localizzata, inizialmente una contrattura muscolare volontaria protettiva (difesa muscolare), successivamente uno spasmo muscolare riflesso (contrattura di difesa).! Il peritoneo viscerale riceva innervazione esclusivamente dal SNA , per cui è meno sensibile, il dolore è meno localizzato e la sua stimolazione determina risposgte riflesse viscerali (ileo, bradicardia, ipotensione, vomito).! Tutti gli organi endoperitoneali sono organi mobili, tutto ciò che è retroperitoneale serva a dare fissità. Ha funzione di protezione dei vasi. Quindi il peritoneo ha funzione di rivestimento e lubrificazione, ha grande potere di assorbimento ed è ricco in meccanismi di difesa sia cellulari sia umorali. In particolare il grande epiploon con la sua mobilità contribuisce alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue.! Il liquido peritoneale viene prodotto dai capillari peritoneali e drenato dai capillari linfatici del peritoneo che lo convogliano nel dotto toracico. ! Il completo rinnovamento avviene ogni 2 ore circa.! Il danno peritoneale attiva la cascata della coagulazione generando il deposito di fibrina sulla superficie peritoneale. Il bilancio tra formazione e distruzione della fibrina (fibrinolisi) determina l’eventuale formazione di aderenze.! Il compito principale del peritoneo è quello di favorire il movimento, è una membrana sierosa riccamente vascolarizzata e innervata, ma non ha la capacità discriminatoria tra un liquido di un corpo luteo emorragico o materiale enterico, semplicemente nel momento in cui rileva qualcosa che non è fisiologico all’interno della sua cavità si infiamma e di conseguenza quella zona si irrigidisce. Distinguiamo peritonismo, peritonite generalizzata e peritonite localizzata. Segno del peritonismo: nei pz con processi infiammatori seri, basta strisciare il dito nella zona del dolore e il pz salta. Le noxe patogene che determinano una irritazione peritoneale sono diverse, tuttavia la risposta del peritoneo è costante e in funzione della gravità si determinano ripercussioni a livello sistemico. La E-FAST, ecografia che si fa in PS in traumatologia o in urgenza, non valuta il tipo di liquido in addome, valuta solo se c’è; in un pz instabile probabilmente è sangue e va direttamente in sala operatoria. ✦ La risposta del peritoneo è una ipereremia seguita dalla trasudazione di liquidi del comparto interstiziale extracellulare nella cavità addominale; (SEQUESTRO DI LIQUIDI NEL TERZO SPAZIO). Contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale; l’aumento della permeabilità peritoneale consente il passaggio di molecole di basso p.m. e successivamente di fibrina e altre proteine plasmatiche.

L’aumento della capacità di assorbimento avviene in tutte le infiammazioni: aumenta la permeabilità capillare, i batteri traslocano ed entrano in circolo. Segue quindi edema, richiamo dei mediatori, fibrosi e, in teoria, restitutio ad integrum: in questo caso però la secrezione di tutte questa sostanze infiammatorie determina la formazione di aderenze intestinali, il piccolo intestino sottostante si attacca e nelle anse si ritrova la fibrina. Nelle peritoniti serie di lunga data infatti il piccolo intestino è completamente murato. Una peritonite massiva non riconosciuta che intacchi tutto il piccolo intestino, porta a morte. Quindi la sindrome aderenziale può esserci anche in assenza di intervento chirurgico pregresso. L’assorbimento di tossine, batteri dal focolaio infettivo determina ripercussioni a livello sistemico: permeabilizzazione capillare generalizzata (che aggrava ulteriormente la perdita di liquidi) e riduzione del metabolismo ossidativo cellulare (fase calda dello shock settico). Il corpo luteo emorragico che a metà del ciclo ha uno scoppio spontaneo e crea una leggera infiammazione del peritoneo, fa irritare il peritoneo che può creare un’aderenza a livello di ovaio e tube, questo può portare a problemi di fertilità, che possono risolversi con una adesiolisi laparoscopica, perché a volte la tuba viene inglobata da aderenze che ne restringono il lume. in qualunque processo in cui ci sia danno o trauma, si innesca una risposta fisiopatologica e immunologica che porta a una infiammazione che va verso la restitutio ad integrum e a un danno che se non risolto porta a sepsi e morte. ✦ La risposta dell’intestino è una transitoria ipermotilità (dolore addominale crampiforme) e successivamente la motilità si riduce fino a un quadro di ileo paralitico (alvo chiuso a feci e gas): ciò determina sequestro di liquidi nel lume intestinale. Il dolore crampiforme dura pochissimo quindi è difficile riuscire a sentirlo. Nella fase iniziale dell’appendicite, l’intestino che sta a sinistra ha ipermotilità, nella fase successiva ileo paralitico completo.

PERITONITE

Infiammazione acuta del peritoneo, la cui origine è varia e di frequente necessita intervento d’urgenza.! Sintomatologia:" Dolore intenso, febbre, nausea, vomito, turbe della peristalsi con sequestro di liquidi nelle anse intestinali e disidratazione sistemica. Morte sopraggiunge per shock ipovolemico-acidosico.! Pz peritonitico: addome a tavola, decubito supino, respiro superificiale, sofferente associato a sintomi di tipo vegetativo. Se è localizzata:! - Fossa iliaca dx: appendicite! - Fossa iliaca sx: diverticolo perforato! - Ipocondrio dx: colecistite perforata!

APPROCCIO AL PAZIENTE PERITONITICO

- DIAGNOSI. Riconoscere la peritonite.! - EZIOLOGIA. Individuare la causa. (Anamnesi, eo, manovre)! SEGNI DI PERITONITE:

- Dolore che è costante. La sede iniziale e il massimo di intensità anno valore per la

-

-

localizzazione del processo." In caso di perforazione viscerale, il dolore ha insorgenza improvvisa e costituisce il primo segno della malattia.! Vomito, che è incostante, perché dipende dall’attivazione del simpatico e del parasimpatico, non sempre avviene nello stesso modo e non si ha in tutti i pazienti.! Febbre, incostante in rapporto alla presenza e alla virulenza di microrganismi. Quindi sarà sempre presente nella peritonite fecale, mentre potrebbe anche non esserci in caso di perforazione della vescica. La febbre è immediata quando c’è versamento di pus, mentre è tardiva quando c’è versamento non purulento (che può diventarlo in seguito). Questo perché affinché ci sia sepsi e ascessualizzazione si deve avere una situazione di stagno.! Aumento di frequenza del polso, è costante e ha valore prognostico. Conseguente al rilascio di adrenalina e noradrenalina, con aumento di gittata e frequenza cardiaca.!

SEGNI FISICI: la contrattura dei muscoli della parete addominale che è sufficiente da sola a

fare diagnosi di peritonite acuta. È una contrattura dolorosa, generalizzata, anche se all’inizio è localizzata, e si ha addome a tavola o ligneo.! Il dolore provocato con l’esplorazione rettale dà conferma dell’infiammazione del peritoneo, perché si va a stimolare il cavo di Douglas.! Dopo qualche giorno, il pz presenta la FACIES HIPPOCRATICA, faccia terrea, naso affilato, occhi scavati con borse nere sotto gli occhi.! Nelle peritoniti avanzate compaiono OLIGURIA (perché nello shock si ha ipoperfusione periferica per sequestro di liquidi nel terzo spazio, quindi il cuore cerca di preservare gli organi nobili, cervello, cuore di meno il rene, che quindi percepisce l’ipovolemia e aumenta gli assorbimento di liquidi che quindi non vengono escreti, quindi filtra di meno, si arriva all’anuria, infatti in terapia intensiva i pazienti settici vengono dializzati) e METEORISMO INTESTINALE (ileo paralitico).! L’unico segno comune alle peritoniti, indipendentemente dalla causa, è la contrattura di difesa.!

Cause: • PERITONITE CHIMICA: Perforazione di organi cavi intraperitoneali." Es. perforazione gastrica -> rilascia acido -> peritonite chimica e pneumoperitoneo" Es. perforazione colecisti -> rilascio acidi biliari -> peritonite chimica! • PERITONITE ENZIMATICA: Immissione di enzimi pancreatici nella cavità, in corso di pancreatite.! • PERITONITE SETTICA: Liberazione di materiale fecale e batteri della flora intestinale nella cavità peritoneale. " Es. Perforazione di un diverticolo intestinale infiammato che contiene coprolita" Es. perforazione di appendice infiammata che contiene coprolita! • PERITONITE SPONTANEA: da sovrainfezione dell’ascite, per traslocazione batterica dall’intestino.! La causa maggiore di peritonite di tipo chirurgico è la perforazione di organo cavo. ! A seconda dell’organo, cambia il contenuto di batteri, esotossine e endotossine.! - PERFORAZIONE COLECISTI: questa va in anerobiosi, perché viene meno l’apporto vascolare, non si contrae più etc, quindi ci sono delle ore in cui non c’è apporto di ossigeno in questo caso la proliferazione riguarda batteri anaerobi.! - PERFORAZIONE CRASSO (es accoltellamento): batteri commensali (e. Coli, Enterococco Fecalis), traslocano in cavità addominale. Nel caso di una peritonite fecale, la tossiemia sarà molto più elevata di una peritonite biliare." Chirurgicamente, le perforazioni intestinali con un grosso riversamento di feci o liquido fecale, si risolvono facendo il primo intervento e in alcuni casi si programma già un second look, cioè si a va a irrigare nuovamente la cavità addominale. Questo perché i batteri possono raggiungere delle zone declivi (come la loggia sottoepatica o il cavo di Douglas), e il pz può avere a distanza di 15-20gg un ascesso sottoepatico." Suddivisione peritoniti: • PRIMARIE: peritonite batterica diffusa in assenza di perforazione dei visceri (peritoniti spontanee nel bambino e nell’adulto, peritonite in pz in dialisi peritoneale cronica, peritonite tubercolare), in genere batteriche spontanee.! • SECONDARIE: da soluzioni di continuo, localizzata o diffusa, in seguito a perforazione di visceri cavi da flogosi acute, complicanze post-operatorie, lesioni traumatiche…, comprese la PRITONITI POST-TRAUMATICHE.! • TERZIARIE: dopo una secondaria già trattata chirurgicamente. Sostenuta da batteri a bassa patogenicità o funghi. Conseguenti alla presenza di MODS. Malati fragili, es oncologici.!

PZ CHE FANNO DIALISI PERITONEALE

In caso di insufficienza renale, invece di fare dialisi ematica, si può fare dialisi peritoneale, in virtù della grande capacità di assorbimento del peritoneo. Tuttavia a volte il catetere per la dialisi fa decubito, ovvero la punta del catetere sfrega sul peritoneo parietale che si irrita -> peritonite. Si interviene con terapia antibiotica. Se continua si rimuove il catetere, ma comunque si fanno vari tentativi con gli antibiotici perché una volta rimosso il catetere non si può rimettere e quindi il pz deve fare per forza dialisi ematica.!

CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA

- PERITONITE ACUTA PRIMITIVA e PERITONITE ACUTA SECONDARIA in cui si ha:! - Invasione batterica dal tubo gastroenterico, dal sistema epato-bilio-pancreatico, dal sistema urogenitale!

- Conseguenza di una necrosi di un’ansa intestinale, una perforazione di un viscere, una ferita penetrante, un trauma contusivo!

- PERITONITE CRONICA GRANULOMATOSA: solo la PERITONITE TUBERCOLARE (da non confondere con carcinosi peritoneale)!

CAUSE PRINCIPALI DI PERITONITE ACUTA SECONDARIA

-

Appendicite acuta! Colecistite! Diverticolite! Ileite! Pancreatite! Salpingite ! Perforazione spontanea di un viscere addominale! Infarto intestinale, volvolo, strozzamento erniario (ischemia con evoluzione gangrenosa di viscere cavo) [edema, mancanza scambi capillari, si sfalda la parete, va in gangrena, perforazione)!

Lo schema è sempre lo stesso: si ha un problema vascolare conseguente al blocco del contenuto o a uno strozzamento dell’asse, o un volvolo, quindi avremo edema della parete, mancanza degli scambi e quindi di O2, ristagno, presenza di liquidi e prodotti di scarto, quindi CO2, gangrena, quindi mancanza completa del trofismo dell’organo, perforazione. !

ESAMI DI LABORATORIO • • • • • •

Aumento dell’ematocrito (per disidratazione o emoconcentrazione)! Aumento dei globuli bianchi, VES e PCR (indici di flogosi/infiammazione)! Aumento di creatininemia e azotemia (sofferenza renale)! Aumento di enzimi come GOT, LDH, GTP (indice di necrosi cellulare)! Riduzione dei fattori della coagulazione e aumento di Gamma-GT e ipoalbuminemia (sofferenza epatica)! Nei casi più gravi, acidosi metabolica (ischemia tissutale e shock)!

ALTERAZIONI BIOCHIMICHE Alcune sono sempre presenti:

- albumina e fattori della coagulazione (per ridotta sintesi epatica) - Alterazioni dell’emogas (acidosi metabolica per shock ipovolemico o settico, alcalosi respiratoria per iperventilazione polmonare, ipossiemia) Altre si presentano a seconda di cosa ha causato la peritonite:

- lipasi e amilasi: pancreatite acuta (non in caso di rottura di vescica, per esempio) Nelle peritoniti batteriche è possibile notare che anche se non si ha una leucocitosi franca, ci può essere solo un rialzo dei leucociti, nella formula leucocitaria ci sarà sicuramente un aumento della percentuale di neutrofili: cioè si può avere un valore di leucociti al minimo (11.570 invece di 12.000) quindi teoricamente fisiologica, prerò i neutrofili sono al 86,4-86,5-87%, questo perché la procalcitonina inizia a essere elevata quindi degna di sepsi, ma una leucocitosi non reale. ESAMI STRUMENTALI La diagnosi di peritonite è CLINICA oppure si fa mediante RX addome o una TC.

SUDDIVISIONE EZIOLOGICA"

- PERITONITI APPENDICOLARI. Hanno origine da diffusione o perforazione dell’appendice.

Possono insorgere in maniera repentina o molto spesso in maniera graduale. Nei bambini spesso sono confusi con gastroenterite per l’esordio in epigastrio." La peritonite può insorgere dopo un intervallo libero (“PIASTRONE APPENDICOLARE”, fase di relativa quiescienza) che segue un attacco di appendicite acuta che s è tentato di raffrddare con terapia medica. A volte infatti a questi pz viene dato l’antibiotico. Questo accade più frequentemente nei maschi perché nelle ragazze ci può essere il coinvolgimento delle salpingi quindi si tende più facilmente a operare un’appendicite acuta rispetto che a fare una terapia conservativa." Fanno pensare a origine appendicolare:! - Dolore localizzato in fossa iliaca dx (nei bambini inizia in epigastrio e in 24-48h migra in fossa iliaca dx)! - Localizzazione in fossa iliaca dx del massimo dolore della contrattura (punto di McBurney)! - Dolore provocato all’esplorazione rettale più spiccato a dx. Esplorazione vaginale nelle donne se l’appendice è retrociecale. L’esplorazione del fornice vaginale posteriore e rettale stimolano il peritoneo parietale attaccato posteriormente.! Tra i segni generali vi sono: temperatura elevata con polso frequente e leucocitosi."

- PERFORAZIONE DI UN’ULCERA GASTRO-DUODENALE (più frequente maschi).

Generalmente duodenale, pilorica o della piccola curva dello stomaco. (N.B. diffidare da una perforazione gastrica in un pz anziano senza antecedenti disturbi digestivi, potrebbe essere cancro gastrico perforato.)" Si ha dolore acuto, a colpo di pugnale. È un evento acutissimo. In sede meso-ipogastrica penso a una rottura di AAA, in sede epigastrica penso a ulcera gastro-duodenale. In entrambi i casi si tratta di un’urgenza/emergenza." Nelle prime ore il liquido gastrico si è riversato in addome, è asettico ed è normale che non ci sia febbre e leucocitosi. Siamo comunque in un addome acuto grave. Si instaura il meccanismo che porta alla fibrosi, questo per “coprire” le perforazioni, così il corpo cerca di preservare la funzionalità dell’organo. Quindi inizialmente dei pz gravi possono non avere alterazioni di parametri di laboratorio. Se andiamo a mettere la mano in epigastrio, incuneandola sotto il processo xifoideo, il pz “salta”." Nel caso di rottura di AAA si ha immediatamente shock ipovolemico. Il pz cade a terra." Nel caso di perforazione di ulcera c’è pz fumatore, stressato che si presenta in condizione apparentemente normale. " Il polso è diverso, la pressione è diversa, la facies dei due pz è diversa." Il vomito è incostante. Se per esempio la perforazione è duodenale, lo stomaco può reagire per proteggersi." Anamnesi: spesso dolore periodico e ritmato dai pasti. " Spesso la perforazione gastro-duodenale può essere dovuta a un’ulcera o gastrite cronica continuativa per cui di conseguenza si ha dolore." PERCUSSIONE. In caso di perforazione di ulcera, mette in evidenza la scomparsa dell’aia di ottusità epatica. A livello epigastrico c’è ipertimpanismo a causa della presenza di aria. Questo ipertimpanismo si evidenzia soprattutto in ipocondrio dx dove dovrebbe esserci il fegato. In caso di perforazione della flessura splenica avrò ipertimanismo a questo livello." All’RX vedo la SEMILUNA GASSOSA in ipocondrio dx e il diaframma è spinto in torace. Non è uno spostamento notevole come nel pz occluso, però il reperto clinico di mancanza dell’aia di ottusità epatica è segno di perforazione." La temperatura all’inizio è normale, aumenta in caso di sovrainfezione batterica. Leucocitosi si comporta in modo analogo."

- PERITONITE DI ORIGINE BILIARE. Si ha segno di Murphy positivo.! - DA PERFORAZIONE (dovute a litiasi o incuneamento di calcolo cistico)! - DA DIFFUSIONE

Se c’è incuneamento si avrà ittero o subittero. All’anamnesi si ritrovano turbe dispeptiche o storia di colelitiasi. Segni generali: febbre elevata, polso frequente, leucocitosi neutrofila."

- PERITONITI DA PERFORAZIONE SIGMOIDEA. Può essere un cancro o una diverticolite." &

La peritonite è stercoracea, quindi c’è sempre la febbre e leucocitosi neutrofila. Quindi a & causa del processo settico in corso avremo polso elevato, frequente, aumento della" gittata. Il quadro infettivo è grave." Avremo dolore acuto in fossa iliaca sx, vomito incostante, contrattura della parete" addominale, può esserci pneumoperitoneo in ipocondrio sx (non sento l’ottusità della" milza.) !

- PERITONITI DI ORIGINE GENITALE FEMMINILE. Perforazione dell’utero, salpingite

purulenta, perforazione cisti ovarica che si infetta, gravidanza extra-uterina. Avremo febbre, polso frequente, leucocitosi neutrofila e stato di agitazione.!

SHOCK Gli essudati raggiungono il circolo ematico dove i batteri e le tossine vengono fagocitati dai magrofagi circolanti, dalle cellule del sistema reticolo-endoteliale epatico e splenico. Quindi avremo batteri -> tossine -> torrente ematico -> macrofagi -> interazioni delle interleuchine.! Le interleuchine della sepsi sono le stesse coinvolte nell’infiammazione: IL-1, IL-6 e interferongamma. ! Quindi si avranno le modificazioni emodinamiche metabolitche caratteristiche della sepsi: lo SHOCK.! Ipoperfusione periferica, che comporta ipossia dei tessuti che si ripercuote sul circolo sistemico portando all’arresto cardiaco.! - SHOCK FREDDI: derivano da deficit di pompa.! & - SHOCK FRANCAMENTE EMODINAMICO -> infarto del miocardio, pz si scompensa e ! & muore.! & - SHOCK DA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SERIA (è comunque emodinamico) ->" non si respira bene, manca ossigeno e il cuore va sotto pressione con tachicardia e " tachipnea e arresto.! - SHOCK SISTEMICO CALDO: dovuto alla sepsi.! & I mediatori dell’infiammazione agiscono a livello dei vasi inducendo edema. In questo caso la trasudazione consiste nel passaggio di tutto ciò che è dentro i vasi nel terzo spazio che è al di fuori del circolo, quindi non viene recuperato. Quindi il cuore va in sofferenza. si arriva comunque a ipoperfusione periferica, ma si parla di shock caldo, il quale prevede alterazioni della permeabilità capillare.! Lo SHOCK IPERDINAMICO CALDO co...