Semeiotica Medica PDF

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PRINCIPI DI SEMEIOTICA MEDICASEMEIOTICA = scienza dei segni e dei sintomi di una malattia.  approccio al paziente.Aspetti fondamentali dell'approccio clinico al paziente, volti a considerare la malattia da un punto di vista fisiopatologico sono: SEGNO – SINTONO  MALATTIA: Il paziente riferisce de...

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PRINCIPI DI SEMEIOTICA MEDICA SEMEIOTICA = scienza dei segni e dei sintomi di una malattia.  approccio al paziente. Aspetti fondamentali dell'approccio clinico al paziente, volti a considerare la malattia da un punto di vista fisiopatologico sono: 

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SEGNO – SINTONO  MALATTIA: Il paziente riferisce determinati sintomi, presenta alcuni segni e manifestazioni che il medico rileva con l’anamnesi (i sintomi principalmente) e l’esame obiettivo (segni). Essi sono indicativi di possibili alterazioni a carico di particolari organi e apparati. MODIFICAZIONI DEL QUADRO CLINICO NEL TEMPO: In una certa patologia generalmente si verificano alterazioni a carico del normale funzionamento di alcuni organi e apparati, dalle quali possono conseguire determinate manifestazioni. La clinica evolve. Se alcune di esse ancora non sono presenti è necessario porre particolare attenzione alla loro possibile insorgenza (prognosi). ANALISI DEL RISCHIO/BENEFICIO: Per correggere le alterazioni provocate dalla malattia sono possibili interventi di ordine terapeutico farmacologico, dietetico e fisico, capaci di agire a livelli diversi del quadro fisiopatologico. Essi devono essere attuati tenendo presenti gli eventuali effetti collaterali, e i rischi relativi per il paziente, nonché i loro costi. Ogni terapia deve essere attentamente valutata in relazione al rapporto costi/benefici. IL FATTORE TEMPO: Una determinata malattia può provocare alcune complicanze. Tutte le misure di prevenzione disponibili e gli interventi terapeutici utili devono esser messi in opera più precocemente possibile. LOGISTICA: La struttura dove si trova offre al paziente il massimo degli strumenti/interventi di diagnosi, assistenza e terapia possibili per la sua determinata patologia?

LA CARTELLA CLINICA

= lo strumento fondamentale per la gestione del paziente, da aggiornare ad ogni incontro. Dal momento in cui è stata informatizzata è un ottimo strumento di lavoro di equipe. Deve contenere: -

Dati anagrafici, (comprendente familiari, consensi informati, ecc..) inseriti tipicamente dall’infermiere. Anamnesi = storia del paziente Esame obiettivo Il programma diagnostico e terapeutico e i risultati degli esami quando pervengono. L’evoluzione della malattia (anamnesi, EO) e le modifiche della condotta terapeutica registrati alle visite di controllo.

È uno strumento utilizzato anche come strumento di follow-up, al fine di valutare eventuali miglioramenti/peggioramenti nel corso del tempo, quando il pz è solito recarsi periodicamente a specifiche visite.

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La cartella clinica è anche il principale strumento di controllo della qualità dell’attività medica e può assumere il valore di prova in vertenze legali. Per l’acquisizione/conservazione dei dati è necessario il consenso del paziente secondo la normativa sulla «privacy». Anamnesi ed esame obiettivo svolti dal medico rappresentano uno strumento fondamentale per individuare i problemi del paziente. Sono la base su cui si costruisce il ragionamento clinico per pervenire alla diagnosi. La semeiotica è l’«arte» di rilevare i sintomi, i segni e tutti i dati riguardanti la malattia, collegandoli con le alterazioni che li determinano. Accanto alla semeiotica fisica, che utilizza soltanto i cinque sensi dell’esaminatore, esistono semeiotica di laboratorio, radiologica e strumentale che sfruttano le possibili indagini diagnostiche oggi disponibili. Elementi fondamentali che il medico ricerca in questa fase: 1. Sintomo  sensazione soggettiva avvertita dal paziente, la quale viene riferita dallo stesso ma non può essere verificata. 2. Segno  alterazione obiettiva manifestata dal paziente e rilevata dall'esaminatore. In alcuni casi il paziente riferisce alterazioni obiettive non più rilevabili che devono essere caratterizzate in base a quanto descrive il paziente. Anamnesi ed esame obiettivo rappresentano uno strumento fondamentale per individuare i problemi del paziente. ANAMNESI MED ICA:

 Anamnesi familiare  Anamnesi fisiologica  Anamnesi patologica: a) anamnesi patologica remota b) anamnesi patologica prossima (fa riferimento al presente, e perciò al motivo del ricovero/visita) L’anamnesi patologica può essere schematizzata sulla cartella clinica in ordine cronologico oppure «per punti/per problemi» metodo sempre più utile oggi che abbiamo spesso a che fare con soggetti con pluripatologie croniche. FOCUS ON... ANAMNESI

La raccolta dell’anamnesi deve avvenire tutelando la “privacy” del paziente. Soltanto in queste condizioni (salvo impedimenti insormontabili) il paziente potrà “aprirsi” al personale sanitario. Talvolta questo non può avvenire al primo colloquio, perciò all’anamnesi iniziale potranno essere aggiunti elementi o correzioni. L’anamnesi è anche un momento fondamentale perché si instauri un corretto rapporto di fiducia tra paziente e personale sanitario. Il paziente deve sentirsi a suo agio, deve percepire attenzione e partecipazione ai suoi problemi. È opportuno posizionarsi nei confronti del paziente in modo che questi non percepisca «barriere» né si senta giudicato. Durante il colloquio si deve porre attenzione anche alla capacità del paziente di comunicare, alle sue espressioni ed al suo linguaggio gestuale. Buona relazione: 2

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Sostegno Rispetto Comprensione Empatia e premura Professionalità Fiducia e onestà

Pessima relazione:      

Mancanza di attenzione e insicurezza Incapacità di farsi capire Scarsa empatia Esercitare un potere e essere umilianti Distanza Rigidità

ANAMNESI MEDICA

APPROCCIO INIZIALE: All’inizio del colloquio il medico si presenta informando il paziente sul proprio ruolo. Si deve mostrare nei confronti del paziente interesse ai problemi che manifesta, gentilezza e rispetto (molti pazienti preferiscono un rapporto formale, si deve evitare una «confidenza» eccessiva). Il paziente deve sentirsi libero di esprimere la sua storia con le proprie parole; è importante, in certe fasi, ascoltare senza interrompere. Nel colloquio il medico andrà a raccogliere i sintomi che rappresentano un elemento molto importante nella diagnosi della patologia del paziente. Dobbiamo sempre spiegare al paziente perché facciamo determinate domande. Il modo con cui si conduce il colloquio e il tipo di domande poste determinano la quantità delle informazioni utili che possiamo ottenere dal paziente: per alcune parti del colloquio, o in alcune situazioni, si utilizzano domande aperte (che prevedono risposte articolate), in altre parti useremo domande chiuse (con risposte tipo si/no). Il linguaggio utilizzato dal medico deve essere comprensibile al paziente e adeguato al suo livello culturale. Il medico deve sapere perché pone una domanda e qual è il modo migliore di porla per ottenere una risposta corretta dal paziente, con le informazioni utili. Il medico tradurrà i sintomi riferiti dal paziente in termini tecnici, li raggrupperà, li analizzerà e, dopo aver acquisito informazioni con l’esame obiettivo, si orienterà sui processi e le strutture dell’organismo coinvolti nel quadro della malattia. Nel colloquio il medico può ottenere informazioni aggiuntive rispetto al solo contenuto delle risposte, si deve porre infatti attenzione su:     

L’orientamento del paziente nel tempo e nello spazio Il suo sensorio La sua capacità di comunicare Le sue espressioni Il suo linguaggio gestuale (comunicazione non verbale)

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Anche il medico deve porre attenzione alle proprie parole, espressioni e linguaggio gestuale, che il paziente può percepire come un giudizio. Di fronte ad atteggiamenti di questo tipo il paziente può essere tentato di «compiacere» il medico per ottenerne l’approvazione. Il medico deve essere capace di porre al paziente domande su argomenti imbarazzanti (sessualità, abusi di sostanze, atti illegali, «devianze») e capire quando è il momento migliore per farlo (a volte non durante il primo colloquio). Se il paziente si sente giudicato può rifiutare l’esaminatore. Nel colloquio il medico conosce il paziente, ma anche il paziente conosce e giudica il medico. Sulla cartella clinica l’anamnesi viene classicamente schematizzata suddividendo: -

Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica (includendo nell’anamnesi patologica l’anamnesi farmacologica) a) anamnesi patologica remota b) anamnesi patologica prossima

Sulla cartella si devono riportare il massimo delle informazioni utili con il minor numero di parole possibili. Un’anamnesi lunga, verbosa, dettagliatissima non è sinonimo di un’anamnesi ben fatta, anzi. Può capitare di dover leggere un’anamnesi in situazioni di emergenza e la sintesi è essenziale! Nella conduzione del colloquio non si seguirà lo stesso schema con cui si riportano le informazioni sulla cartella, ma si inizierà con domande aperte sui problemi attuali del paziente (motivo della visita/motivo del ricovero). Si deve esaminare ogni sintomo in modo dettagliato (ad es.: modalità e tempistica di insorgenza; evoluzione della gravità – stazionaria/in aumento/in diminuzione-; fattori che aggravano o attenuano). Se il paziente riferisce una diagnosi già posta si deve approfondire criticamente per essere sicuri della correttezza. Se l’anamnesi non viene raccolta dal paziente stesso si deve indicare sulla cartella clinica la fonte (genitori, parente, amico, cartelle precedenti). Dopo la presentazione i primi dati raccolti dal medico sono i dati anagrafici: -

Nome e Cognome Data e luogo di nascita (o provenienza della famiglia, razza/etnia)  alcune patologie, principalmente su base genetica sono più frequenti in determinate zone (ad es. in Italia la talassemia), inoltre si confronterà l’età anagrafica con quella apparente. - Residenza attuale ed eventuali residenze/soggiorni pregressi può avere rilevanza clinica, in particolare per patologie legate: • ad esposizione ambientale (es. esposizione all’asbesto) • per patologie trasmissibili diffuse in particolari zone • per patologie carenziali (es. gozzo in zone lontano dal mare, arco alpino, zone appenniniche).

Dopo la raccolta dei dati anagrafici, in genere, si prosegue rivolgendo le prime domande sul problema attuale e sull’anamnesi patologica prossima. Nell’anamnesi patologica prossima si devono riportare, in ordine cronologico, i problemi per cui il paziente si sottopone alla visita, come è insorto il disturbo, le condizioni in cui si è sviluppato, le manifestazioni e le eventuali precedenti terapie utilizzate. I sintomi principali vanno descritti in termini di: 4

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Sede Qualità Quantità e gravità Tempi clinici (esordio, durata, frequenza) Condizioni in cui i sintomi si presentano Fattori aggravanti o attenuanti Manifestazioni associate

Nell’anamnesi andranno inseriti anche i risultati di indagini che il paziente abbia già eseguito per lo stesso problema. Dopo aver indagato e cercato di precisare il motivo per cui il paziente si è rivolto al medico, potremo proseguire chiedendo se nella storia clinica ci sono state altre malattie importanti  «Signor…. , in passato ha avuto altre malattie importanti, ricoveri in ospedale, interventi chirurgici?» Porre questa domanda in questa fase (prima di passare a A. Familiare e A. Fisiologica) ha diverse finalità: o o o

Contribuire al rapporto di empatia tra paziente e medico («Questo medico si interessa davvero ai miei problemi…»). Le manifestazioni attuali potrebbero avere rapporto con una diagnosi già posta in precedenza. Il paziente non le correla, ma il medico si. Potrebbe emergere una di quelle situazioni (patologie croniche diverse che si intersecano nel tempo) in cui la schematizzazione dell’anamnesi patologica per punti o problemi risulta più «ordinata». L’informazione ci guida nella ulteriore conduzione del colloquio.

ANAMNESI FAMILIARE

Nell’anamnesi familiare si cercano principalmente informazioni sulla presenza nella famiglia di malattie ereditarie o sulla predisposizione a particolari patologie (ipertensione, neoplasie, mal. cardiovascolari, diabete, nefropatie, asma, mal. allergiche, mal. ematologiche, ecc.). Esempi di malattie familiari frequenti:       

Iperlipemia (cardiopatia ischemica) Diabete mellito Ipertensione Miopia Alcolismo Depressione Neoplasie (intestino, ovaio, mammella)

Per le informazioni su patologie ereditarie l’interesse riguarda i consanguinei. Un problema particolare, riguardo alle notizie su ascendenti e consanguinei, può porsi nel caso in cui il paziente sia stato adottato. Questo elemento andrà annotato sulla cartella clinica per giustificare l’assenza di informazioni. Ci sono tuttavia situazioni in cui il paziente adottato ha notizie sulla famiglia di origine (genitori, fratelli, ecc.) che dovranno essere trascritte. Nella raccolta dell’anamnesi familiare si inizia con gli ascendenti, limitandosi in genere ai genitori. Nel caso ci siano richiami per patologie genetiche si estendono le domande a nonni, zii ecc... Gli elementi essenziali dell’anamnesi familiare sono notizie su: 5

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Padre vivente/deceduto, età, causa dell’eventuale decesso; malattie presenti. Madre vivente/deceduta, età, causa dell’eventuale decesso; malattie presenti. Collaterali consanguinei, stesse informazioni dei genitori, le domande relative andranno poste in modo appropriato per evitare che il paziente ometta informazioni su fratelli e sorelle già deceduti (ad es. nei primi giorni-mesi-anni di vita, elemento potenzialmente importante per mal. genetiche) o su fratellastri e sorellastre. Figli stesse informazioni dei genitori

[Nel caso di «grandi vecchi» deceduti per progressivo peggioramento delle condizioni generali, senza una causa precisa si può utilizzare il termine «deceduto per marasma senile».] Note:  Per le cause dei decessi o per le patologie ci si orienta sulle informazioni, talora imprecise, fornite dal paziente.  Qualora emergano informazioni su decessi, malattie importanti, questi elementi ci potranno aiutare a inquadrare lo stato psicoemotivo del paziente.  Dalle risposte del paziente si può capire se un eventuale lutto è recente, come il paziente lo ha elaborato, ecc.  Se non emergono malattie si usa l’abbreviazione a.b.s. = apparente buona salute. ANAMNESI FISIOLOGICA

Si pongono al paziente domande sulla sua vita passata e sulle sue abitudini di vita. Nella prima parte dell’anamnesi fisiologica si segue l’iter degli eventi comuni alla vita di tutti: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nascita (a termine, pretermine), Parto (eutocico, distocico, cesareo), Peso alla nascita (macrosomia, microsomia) Allattamento (naturale materno/baliatico, artificiale) Primi atti fisiologici (deambulazione, fonazione, dentizione) Scolarità Vaccinazioni (quali eseguite, eventuali complicanze) Menarca, cicli mestruali, menopausa Servizio militare (esito della visita di leva) Lavoro/i svolti* (importante per eventuali patologie professionali) Hobby, attività fisica, viaggi all’estero* (paesi extraeuropei) Matrimonio/partner (anche stato di salute per pat. Trasmissibili) Gravidanze (attenzione a differenze col n° dei figli) Ambiente domestico (con chi vive, animali domestici, ecc)

LAVORO* (punto 10)  Si deve anche considerare la salubrità dell’ambiente lavorativo. Esempi di malattie occupazionali:     

Lavoratori dell’asbesto, muratori: asbestosi, mesotelioma Minatori del carbone: pneumoconiosi dei minatori del carbone Minatori, lavoratori di gallerie e vetrerie, marmisti: silicosi Agricoltori, ex combattenti, lavoratori di mattatoi: brucellosi. Lavoratori che usano coloranti all’anilina: tumore alla vescica 6

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Operatori sanitari: Epatite B, epatite C

VIAGGI*  Esempi di rischi infettivi correlati a viaggi: Malattie virali:     

Epatite A, B ed E Febbre gialla Rabbia Poliomelite Infezione da Coronavirus

Malattie batteriche: o o

Salmonella Shigella

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E.coli enteropatogena Colera Meningite Tetano

Malattie da parassiti e protozoi: -

Malaria Schistosomiasi Tripanosomiasi Amebiasi

Nella seconda parte dell’anamnesi fisiologica si esaminano abitudini di vita e funzionalità di alcuni apparati, in particolare: 12345678-

Appetito (anoressia/disappetenza) Dieta (motivazioni di eventuale dieta, possibili carenze) Pasti (numero) Digestione Alvo (eventuali stipsi/diarrea – vedi oltre -, alterazioni delle feci) Liquidi (acqua, vino, birra, superalcolici, caffè, té) Minzione (eventuali alterazioni di minzione/diuresi/urine – vedi oltre) Abitudini voluttuarie/vizi (fumo - esposizione complessiva si esprime in «pack years», consumo di stupefacenti, altre sostanze). 9- Sonno 10- Abitudini/attività sessuale

In casi particolari si potranno porre altre domande su «contatti per infezioni», condizioni economiche, abitudini igieniche, ecc. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Si considerano le patologie rilevanti che il paziente ricorda iniziando dalle malattie dell’infanzia. Si procede poi in ordine cronologico con le altre malattie che il paziente, con riferimento, oltre che alle diagnosi alle 7

manifestazioni che si erano presentate. Nel caso di pazienti con più patologie croniche con evoluzione di diagnosi, ricoveri, interventi ecc. che si intercalano nella storia l’anamnesi patologica può essere schematizzata, da un certo punto in poi, utilizzando l’anamnesi per punti o per problemi. Ad es. 1) problema epatico… 2) problema cardiovascolare. Nell’anamnesi patologica remota può essere opportuno porre domande specifiche su incidenti, traumi, fratture, ecc. che spesso il paziente non considera «malattie». Lo stesso può avvenire per le allergie o per malattie croniche come ipertensione, diabete, malattie che vengono trattate con farmaci per os o trattamenti locali. In alcune situazioni, soprattutto in vista di interventi chirurgici o manovre invasive può essere opportuno chiedere se il paziente o suoi familiari hanno avuto problemi di emostasi. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

In questa parte vengono riportate in maniera più dettagliata le informazioni relative al motivo del ricovero/visita già esaminate nella prima parte colloquiale. Eventualmente si chiederanno e riporteranno dettagli e chiarimenti. Si inseriranno eventualmente dati clinici sull’ultimo periodo, anche eventualmente relativi ad altre patologie. In alcune situazioni (patologie croniche ad evoluzione progressiva, ad es.) può non essere facile stabilire i confini tra A. Patologica prossima e A.P. remota. Sulla cartella clinica, alla fine dell’anamnesi o all’inizio, dopo i dati anagrafici, andrà sempre indicato in modo sintetico il motivo del ricovero o visita: «Si ricovera per dolore in ipocondrio dx in soggetto con….» «Viene a visita per……». ANAMNESI FARMACOLOGICA

Al termine dell’anamnesi patologica è importante siano riportate informazioni sui farmaci che il paziente assume o ha assunto, senza trascurare l’uso di prodotti di erboristeria o “alternativi” (usati spesso per alterazioni dell’alvo o del sonno). Ciò può consentire di individuare patologie, soprattutto croniche, che il paziente ha trascurato di riferire, ad esempio ipertensione arteriosa, DM in Tp con ADO. Le terapie pregresse di lunga durata possono consentire di risalire a patologie (ad es. TBC, infezioni sessualmente trasmesse, Febbre reumatica, ecc.) che il paziente ha omesso di riferire. Alcuni farmaci possono provocare effetti collaterali con lesioni anche permanenti (ad es. ipoacusia da streptomicina, fibrosi polmonare da amiodarone, ecc). L’anamnesi farmacologica è anche importante per individuare eventuali reazioni avverse a farmaci IgE mediate (ad es. antibiotici beta lattamici) o non IgE mediate (ad es. FANS). Attenzione anche a possibili reazioni ad anestetici e mezzi di contrasto. ESAME OBIETTIVO Si compone di:  Esame obiettivo generale  Esame obiettivo sistematico E si basa su: 8

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Ispezione Palpazio...