Esame obiettivo - infermieristica PDF

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ESAME OBIETTIVO Tecniche esame fisico: (in ordine tranne per addome)! 1. ispezione! 2. palpazione! 3. percussione! 4. auscultazione ! FUNZIONE APPARATO RESPIRATORIO Esame obiettivo torace: - caratteri respiro e osservazione dinamica respiratoria: frequenza, ritmo, simmetria, silenziosità, ampiezza.! - Palpazione gabbia toracica (Forma torace) ! • Fremito vocale tattile: vibrazione corde vocali che fa muovere colonna aria in albero bronchiale. Appoggiare le prominenze ossee della mano sul torace posteriore e chiedere di dire 33 la vibrazione della colonna d’aria prodotta dalle corde vocali può essere percepita (Valutarlo partendo da scapola dx e formare una specie di S)! • Se strutture maggiormente addensate allora FVT aumenta; se c’è versamento, pneumotorace o enfisema è assente! - Percussione: stabilire confini polmoni, valutarne consistenza dei polmoni ed escursione diaframma in ispirazione.! • Si sente il suono chiaro polmonare -> ottuso con addensamento parenchina; suono chiaro polmonare se è normale; timpanico è forte e indica enfisema o pneumotorace (suono di guancia gonfia percossa)! - Auscultazione: in stessi punti di percussione, respirare con bocca si sente murmure vescicolare presente ed ubiquitario (suono dolce di quando entra aria in alveoli).! • Se non c’è MV c’è problema clinico! • Non va confuso con soffio bronchiale udibile sulla trachea! • Valutare presenza di suoni polmonari aggiunti (ronchi..)! • Auscultazione sia anteriore che posteriore alla basi dei polmoni! • Mv deve essere presente anteriormente alla base polmonare destra ottusità epatica, a sx bolla gastrica, tessuto mammario nelle donne.! FUNZIONE APPARATO CIRCOLATORIO - rilevazione polsi e caratteri (frequenza, ritmo, ampiezza e tensione)! - Osservazione (colorito ed estremità)! - Pacemaker ! - Valutazione palpatoria dell’impulso apicale, itto della punta o punto di massimo impulso: Persona sdraiata; Osservare la porzione sinistra del torce in corrispondenza del 5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare, in alcuni casi (uomini, torace asciutto) è possibile vedere l’ITTO APICALE pulsazioni apicali. Reperto palpatorio appoggio i polpastrelli delle dita in questa sede. Se non rilevabile in posizione supina chiedere alla persona di assumere il decubito sx.! - Esami arti inferiori; Ispezione, valutare la presenza di:! • edema (dimensioni e simmetria),! • patrimonio venoso,! • integrità cutanea (lesioni, cicatrici...), ! • Colorito e turgore della cute,! • caratteristiche degli annessi cutanei, ! • segni di infiammazione.! • Palpazione: valutare temperatura di entrambi gli arti (dorso delle mani), edema (fovea). ! • Rilevazione dei polsi distali e del polso femorale! - Pressione arteriosa! - Frequenza cardiaca! - Percussione! - Auscultazione! • Area aortica sarà più marcato il suono S2 che appare più corto più forte e più acuto di S1.! • Area mitralica sarà più udibile S1 che apparirà più basso e più ottuso. 5 spazio intercostale parasternale sx per mitralica.!

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Semiseduta a 45 gradi! S1 dato da chiusura di mitralica e tricusoide! S2 chiusura di aortica e polmonare! Tempo tra S1 e S2: sistole! Tra S2 e S1: diastole!

FUNZIONE APPARATO IMMUNITARIO - presenza allergie! - Osservazione ! - Palpazione Linfonodi (principali: collo, ascelle, inguine)! FUNZIONE APPARATO GASTROINTESTINALE - Esame fisico generale (annessi, cute, congiuntive, cavo orale, trofismo muscolare, deglutizione, caratteristiche dell’alvo e delle feci).! - Misure antropometriche: peso, altezza, BMI, circonferenza vita, vita/fianchi.! - Osservazione 5 F (fat, faeces, flatus, fluid, foetus)! - Altri segni di alterazione: masse, protrusioni, cicatrici, ematomi! - Globo vescicale! - Ascite: valutare con percussione considerando la distribuzione del liquido nelle varie posture.! - Auscultazione partendo dal quadrante inferiore destro proseguire sugli altri quadranti valutare la presenza di borborigmi (peristalsi), normalmente i suoni sono udibili in tutti i quadranti, ogni 5-15 secondi.! - Punti vascolari (aorta)! - Percussione: partendo dal quadrante inferiore destro poi in senso orario, consente di rilevare dimensioni degli organi addominali, presenza di aria o liquido. Suoni nella norma: dipendono dal quadrante, organo sottostante suono ottuso, e dalla presenza di aria, timpanico. Borborigmi (se assenti c’è ipomotilitá intestino)! - Stato cavo orale (anche idratazione)! - Nausea, vomito! - Deglutizione ! - Palpazione fegato, colecisti, milza ! - Presenza SNG, stomie ! - Caratteri feci! - Stato nutrizionale (per anziani meglio MNA)! Palpazione ! • degli organi interni, margine inferiore del fegato.! • valutazioni di alcuni punti specifici per la ricerca dei segni di: Murfy (punto colecistico), Giordano, IleopsoaS, Blumberg (punto di McBurney).! - Murfy: spingere le punte dell’indice e del medio sul punto all’incrocio tra l’arcata costale e la linea emiclaveare destra (punto colecistico), facendo compiere un’inspirazione profonda. Valutare la comparsa di dolore.! - Giordano: posizionare la persona seduta con il tronco lievemente flesso in avanti, percuote in loggia renale con parte ulnare della mano e valutare la comparsa di dolore.! - Ileopsoas: chiedere al paziente di alzare la gamba destra, ostacolandone il sollevamento con una pressione verso il basso. Valutare la comparsa di dolore e ripetere sulla gamba sinistra.! - Blumberg: individuare il punto di McBurney (a metà della linea che congiunge ombelico e spina iliaca anteriore), posizionare il paziente in posizione supina con ginocchia flesse e addome rilassato, porre le mani sul punto di McBurney, spingere le dita il profondità quindi rilasciare con movimento rapido. Valutare la comparsa di dolore al rilascio! FUNZIONE APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO Valutare: ! • escursione articolare! • Tona, forza, trofismo muscolare! • Equilibrio , coordinazione ! • Andatura ! • escursione articolare di: collo, spalle, gomito, mano (patologie deformanti), colonna, anca-bacino, ginocchia, caviglia.! • Scala per misurare la forza: da 0/5 a 5/5! - Effettuare: guarda-palpa-muovi e movimenti attivi, passivi e contro resistenza.!

Valutazione tono muscolare: - Braccio: flettere ed estendere passivamente il gomito e far compiere movimenti circolari del polso, si dovrebbe percepire una leggera resistenza. Lasciando andare il braccio dovrebbe cadere facilmente ma non pesantemente lungo il fianco.! - Gamba: far rotolare la parte superiore della gamba a mani tese e valutare i movimenti del piede. Se il tono è normale il piede dovrebbe seguire di poco i movimenti della gamba, se è aumentato gamba e piede si muovono insieme, se è ridotto il piede ciondola da una parte all’altra.! - Ginocchio: solleva il ginocchio e osserva se il tallone rimane appoggiato al letto, così il tono è normale; se il tallone si solleva vi è un tono aumentato, se la gamba è molto pesante l’arto è flaccido.! Forza delle mani: - Fare stringere due dita di entrambe le mani dell’operatore contemporaneamente; ! - Far mettere le mani supine con le dita unite, applicare resistenza e valutare la forza! - Creare un cerchio opponendo mignolo-pollice, l’operatore prova a rompere il cerchio inserendovi mignolo-pollice.! Equilibrio: test di Romberg Far assumere alla persona la posizione eretta con i piedi uniti e le braccia lungo i fianchi. Osservare l’equilibrio della persona mentre è in piedi con gli occhi aperti; se la persona è stabile chiederle di chiudere gli occhi (Romberg sensibilizzato); la persona dovrebbe essere in grado di mantenere la posizione per 60 sec.! Lievi oscillazioni sono normali, se la persona invece ondeggia visibilmente il test di Romberg è positivo.! Coordinazione, valutare: 1. Movimenti alternati rapidi ! 2. Movimenti point-to-point ! 3. Andatura:! • Osservare la persona che cammina nella stanza chiedere un cambio di direzione (osservare l’equilibrio e caratteristiche dell’andatura)! • Fare camminare la persona su una immaginaria linea retta con un andatura tacco- punta; valutare se mantiene la posizione e l’appoggio. Chiedere di stare in equilibrio su una gamba e poi sull’altra.! 4. Mantenere la posizione eretta: mingazzi test.! • Far assumere alla persona la posizione eretta con i piedi leggermente divaricati e far stendere le braccia in avanti con i palmi verso l’alto. Successivamente la persona deve chiudere gli occhi e mantenere la posizione per 30 sec senza abbassare le braccia, girare le mani, spostarle lateralmente.! FUNZIONE SISTEMA SENSORIALE - vista, tatto, udito, gusto, olfatto! - Sensibilità: tattile, dolorosa! - Vista: pupille, funzionalità, campo visivo, movimenti oculari ed integrità anatomica.! - Udito: ntegrita anatomica e funzionalità; valuto con otoscopio e test sussurro! • Otoscopio: Potrebbe essere doloroso in caso di otite esterna o se non si usa correttamente lo strumento. Scegliere il cono di ampiezza adatta al canale. Raddrizzare il canale uditivo. Posizione corretta con cui impugnare l’otoscopio, inserisci il cono dell’otoscopio e trova l’inclinazione in cui riesci a visualizzare il timpano. Valuta la presenza di cerume. Visualizza il timpano.! • Dovrebbe presentarsi color grigio perla brillante, e trasparente; è possibile identificare l’anulus che appare più bianco e denso, il martello (densa striscia bianca a ore 12).! • Riflesso luminoso: tra ore 4 e ore 6 a destra; tra ore 6 e ore 8 a sinistra.! • Ispezionare la membrana per rilevare eventuali rigonfiamenti, retrazioni, sanguinamenti, lesioni o perforazioni.! FUNZIONE SISTEMA NERVOSO - Comprende i seguenti aspetti:! • Stato di coscienza (AVPU, Glasgow coma scale...)! • Valutazione delle pupille! • Valutazione dei nervi cranici! • Valutazione dei nervi spinali (tono, forza, sensibilità, coordinamento, riflessi)! - pupille: ! • P: pupils! • E: equal!

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R: round! R: reactive to! Light! A: accomodation (quando si osserva un oggetto vicino le pupille dovrebbero convergere e «costringersi» –convergence and costriction)!

Nervi cranici: - Nervo ottico: visione periferica (campo visivo)! - Nervo oculomotore, trocleare e abducente: movimenti oculari, in alto in basso e laterali; innalzamento delle palpebre; miosi delle pupille! - Emianopsia: perdita della vista di una metà del campo visivo di uno o entrambi gli occhi! - Aspetto di occhi e palpebre! - Reazione pupillare alla luce diretta e consensuale Accomodazione (vicino-lontano)! - Nistagmo! - Nervo trigemino: valutare aspetti sensitivi e motori (masticazione). ! - Nervo facciale: valutare movimenti e simmetria.! - Nervo vestibolare (equilibrio) cocleare (udito)! - Nervo glossofaringeo e vago: deglutizione, salivazione, fonazione e percezione del gusto...per valutare le deglutizione chiedere alla persona di deglutire saliva.! - Nervo accessorio controlla il muscolo sterno-cleido-mastoideo e la parte superiore del trapezio.! - Nervo ipoglosso: deglutizione e fonazione.! Nervi spinali - valutare 5 aree: sensibilità, riflessi, tono e forza muscolare, coordinazione! - Sensibilità: ! • Confrontare le aree simmetriche! • Confrontare aree prossimali e aree distali ! • Valutare Presenza del tatto! • Sensazione dolorosa! • Sensibilità alla temperatura (con provette contenenti acqua calda e fredda). testare solo se vi è una alterazione della sensibilità dolorosa! • Sensibilità alla vibrazione appoggiando sulle prominenze ossee un diapason, gambe e braccia partendo distalmente e proseguendo fino a che lo stimolo vibratorio non viene avvertito se viene avvertito subito stop!! ...interrompere la vibrazione per controprova.! • Propriocezione e sensibilità discriminativa! - Riflessi (0 riflesso assente; +1 riflesso ridotto; +2 riflesso normale; +3 più vivace della media; +4 riflesso molto vivace, indicazione di alterazione):! • Riflessi profondi (muscolo tendinei): serve un martelletto, posizionare la persona in modo confortevole in modo che sia rilassata, testare in direzione testa piedi e paragonare ogni riflesso al controlaterale.! • Riflesso brachio-radiale: far appoggiare il braccio sull’addome semi flesso, colpire il dito o direttamente il radio con il martelletto. Si osserverà la supinazione della mano e la flessione delle dita! • Riflesso bicipitale: porre un dito nell’incavo del gomito (ove decorre il tendine, parte mediale dell’incavo), con il braccio in semi-flessione e sostenuto. Percuotere con il martelletto il dito, in risposta si osserva flessione e lieve supinazione dell’avambraccio.! • Riflesso tricipite: tenere l’arto com avambraccio a penzoloni, colpire il tendine del tricipite circa 5 cm sopra l’olecrano; si osserva contrazione del muscolo tricipite ed estensione dell’avanbraccio! Riflesso patellare: paziente seduto con gambe penzoloni, oppure supino (avambraccio sotto il • ginocchio del paziente appoggiato sulla coscia dell’altro arto inferiore); percuotere il tendine patellare, subito sotto il ginocchio (sotto alla rotula); si osserva estensione della gamba per contrazione del quadricipite.! • Riflessi superficiali -> Riflesso plantare: strisciamento di una punta smussa sulla pianta del piede (partendo dal tallone si striscia il margine laterale per poi medializzarsi una volta giunti alla base del quinto dito); se il riflesso è normale si osserva la flessione della dita. Il segno di Babinski consiste nell’estensione dell’alluce, accompagnata o meno dall’apertura a ventaglio delle altre dita del piede in seguito al medesimo stimolo ed è un riflesso alterato indice di danno celebrale.! • Riflessi primitivi: Normali nei bambini e nei neonati quando il SNC non ancora maturo; patologici se ricompaiono nell’adulto (prensione, suzione...)....