Mastectomia - infermieristica PDF

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ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A INTERVENTO CHIRURGICO AL SENO Tumore più diffuso nelle donne ma attualmente l’85% delle donne affette riescono a guarire." Nel 2017 sono stati diagnosticati 50.000 nuovi casi di carcinoma della mammella." Il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle donne." Fascia d’età# più# colpita: 0-49 anni: 41%; 50-69anni: 35%; > 70 anni: 21%. Solitamente più frequente intorno ai 35 anni." Le donne più anziane arrivano con stadi più avanzati rispetto le giovani. " L’incidenza del carcinoma mammario in Italia è in leggero aumento mentre è in diminuzione la mortalità# grazie alla diffusione dei programmi di diagnosi precoce e ai miglioramenti dei piani terapeutici." Prima causa di morte per tumore nelle donne." La sopravvivenza a 5 anni della diagnosi è pari all’87%; a 10 anni all’80%." Ultimamente sono però aumentati i casi di recidiva che sono molto aggressive." BREAST UNIT (= senologia)" Consiste in un modello organizzativo di moderna efficienza ed efficacia, sulla gestione pratica della paziente affetta da carcinoma mammario, che consente agli specialisti, con elevata formazione e collaborazione multidisciplinare e multifunzionale, di impostare il piano di cura completo, dalla diagnostica radiologica alla chemioterapia, all’intervento chirurgico curativo, alla chirurgia ricostruttiva, alla radioterapia, al follow-up, in questo modo la paziente ha punti di riferimento sicuri e conosce i professionisti che la seguiranno in tutte le tappe della sua malattia." La donna (che verrà operata o meno) qui viene seguita in tutto il suo percorso; da diagnosi, screening, preparazione a intervento, incontri con senologo e oncologo, fisioterapista, psicologo... " " BREAST NURSE" L’Infermiere breast nurse è l’operatore referente per la paziente lungo tutto il periodo di cura, un “facilitatore” che permette il collegamento e l’integrazione delle decisioni assunte dai diversi professionisti all’interno del team, assicura una continuità di cura verificando che ogni componente del gruppo realizzi ciò che è stato sottoscritto nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale e concordato con la paziente. L’obiettivo è quello di creare un rapporto di fiducia e un supporto continuativo che aumenti la percezione di sicurezza e il senso di controllo delle donne." ANATOMIA PATOLOGICA " Ci sono due gruppi principali di carcinoma mammario:" 1. Carcinoma duttale " 2. Carcinoma lobulare" Ambedue possono essere di tipo infiltrante o non infiltrante (in situ), a seconda o meno dell’invasione del parenchima circostante." Il più# comune è il carcinoma duttale infiltrante che costituisce l’80% di tutti i cancri mammari." Il carcinoma di Paget costituisce l’1% di tutti i carcinomi della mammella e si manifesta come lesione eczematosa del capezzolo." FATTORI DI RISCHIO " - Età# " - Precedente radioterapia toracica fatta per esempio per tumori di polmoni ed esofago" - Precedenti patologie mammarie: cisti fibroadenomi, precedenti interventi " - Storia familiare di tumore alla mammella " - Menarca precoce" - Nulliparità# " - Mancato allattamento al seno" - Prima gravidanza a termine in età più avanzata " - Menopausa tardiva" - Stile di vita" - Terapia ormonale sostitutiva: usata in donne in menopausa per prolungare la fertilità " - Mutazione di BRCA (2/3 dei casi)" " TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA MAMMARIO " 1. Mastectomia radicale secondo Madden: consiste nell’asportazione della mammella, dei linfonodi del cavo ascellare." 2. Mastectomia semplice: consiste nell’asportazione della sola mammella senza demolizione dei piani muscolari sottostanti e senza asportazione dei linfonodi ascellari."

3. Quadrantectomia: consiste nell’asportazione della ghiandola mammaria corrispondente ad un quadrante, unitamente alla cute ed alla corrispondente porzione della fascia del muscolo grande pettorale" 4. Tumorectomia: consiste nell’asportazione del tumore con un margine di tessuto sano di circa 2 cm associata a svuotamento ascellare. L’incisione è circa 2 cm più grande del tumore e viene asportato." TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CAVO ASCELLARE " Lo svuotamento ascellare si pone principalmente 3 obiettivi:" - Prevenire la progressione tumorale in ascella nelle pazienti con linfonodi interessati" - Migliorare la sopravvivenza globale" - Consentire un’accurata stadiazione della malattia." La presenza di metastasi nei linfonodi ascellari è il principale indicatore del rischio di sviluppare metastasi a distanza." Sui linfonodi ascellari può esserci trattamento radioterapico non chirurgico che porta però spesso a linfedema. Anche sui linfonodi ascellari asportati viene fatta la stadiazione della malattia." VALUTAZIONE INIZIALE E CONTINUA " Oltre alla valutazione iniziale e continua del preoperatorio, aspetti specifici da analizzare sono:" • tipologia di intervento a cui la persona dovrà# essere sottoposta: sia per la diversità nell’intervento che per la diversa assistenza psicologica che serve." • eventuale Chemioterapia, Radioterapia eseguita pre-intervento: può essere neo adiuvante (prima dell’intervento) o adiuvante" • conoscenze relative alla chirurgia ricostruttiva (ricostruzione del seno)" • Familiarità" • Capacità (della donna e dei familiari) di eseguire l’autoesame del seno: anche dopo l’intervento si rimane a rischio " • Abitudini di vita e igieniche " La donna verrà sottoposta a esami di stadiazione ed esami ore intervento in quanto sarà sottoposta a anestesia totale." Auto esame del seno Segni da non sottovalutare sono:" • perdite di siero o sangue (per tumore intraduttale) dal capezzolo, purulente se c’è infezione " • retrazioni o cambiamenti d’aspetto della cute" • differenze nella forma della ghiandola mammaria" • presenza di piccoli noduli" Valutare soprattutto l’immagine corporea. Immagine corporea - Immagine di sé: immagine mentale del proprio corpo o di parte di esso o del proprio aspetto fisico." Le reazioni alla perdita reale o potenziale dell’immagine corporea coinvolgono tutte le sfere della persona con un’intensità# diversa, in relazione all’importanza che la persona attribuisce" alla parte del corpo piuttosto che alla reale gravità dell’invalidità# ." Body image rating scale: per valutare l’immagine corporea." Permette di valutare le reazioni a livello fisico: " • rifiuto di toccare il proprio corpo" • rifiuto di guardarsi allo specchio" • dolore riferito alla parte mancante" • trascuratezza nella cura del proprio corpo" • Spesso tende a mostrare la ferita e parlare del trauma: ciò indica la non accettazione " Ma anche a livello emotivo: " • angoscia per la perdita di una parte del proprio corpo" • focalizzazione sulle imperfezioni e sui difetti del proprio corpo" • verbalizzazione di sentimenti negativi nei confronti del proprio corpo" • paura di ciò# che la gente può# pensare vedendo il proprio corpo" E sociale: " • nascondere o sovraesporre una parte del proprio corpo" • vergogna, imbarazzo nel mostrare una qualche parte del corpo" • incomprensioni di coppia " • tendenza all’isolamento e rinuncia alle relazioni sociali" • indisponibilità# a parlare della menomazione"

PRE OPERATORIO" Interventi - tricotomia ascellare (come da linee guida): fatta bene perché potrebbe portare a infezioni; può farla lei direttamente a casa ma noi dobbiamo spiegarle bene." - doccia preoperatoria con particolare attenzione a tronco, ascella, regione sottomammaria: spiegare di lavare bene soprattutto la zona sottomammaria (antisepsi) perché è dove verrà incisa." - preparazione intestinale blanda: supposta o clisma perché dopo intervento avrà dolore ed eventualmente drenaggi " - digiuno secondo linee guida: per prevenire rischi dati da anestesia. Può bere fino a 2h prima dell’intervento o 30 min. se deve assumere terapie." - valutare la necessità di attuare prevenzione TVP: calze elastiche " - profilassi antibiotica preoperatoria: solitamente mono somministrazione e solo in pochi casi viene proseguita." POST-OPERATORIO IMMEDIATO E TARDIVO" Complicanze post-operatorie: 1. edema linfatico: " Il linfedema è un accumulo patologico di liquido ricco di proteine nel tessuto circostante i vasi linfatici. Nelle persone operate al seno, l’insorgenza di linfedema nel braccio omolaterale all’incisione chirurgica è dovuta all’interruzione del sistema linfatico a livello ascellare o da un’irradiazione dei linfonodi ascellari o da entrambe le cause. Le donne affette da linfedema, oltre al gonfiore del braccio possono presentare durezza, pesantezza dell’arto e infezioni ricorrenti della cute. Linfedema solitamente è una complicanza tardiva che aumenta il rischio di infezione." Stadi clinici del linfedema: " I. Si evidenzia con la palpazione ed è reversibile; può non esserci un aumento della circonferenza dell’arto. Può migliorare con arto in scarico." II. Si ha un aumento della circonferenza dell’arto ma è sufficiente la posizione declive per farlo scomparire." III. Presenza di stato fibrotico, è irreversibile. Appare anche dopo mesi dall’operazione" IV. Presenza di elefantiasi (edema molto grosso), solcato da pieghe profonde. Può dare problemi a livello di postura." 2. Complicanze associate alla formazione di linfedema - Complicanze infettive: erisipela, linfangite, micosi" - Complicanze trofiche: ipercheratosi, pachidermie, ispessimento e perdita di resistenza delle unghie" - Complicazioni osteoarticolari: asimmetrie del bacino, contratture muscolari, scogliosi, problemi posturali." Gestire dispositivi a pressione positiva (es. per linfodrenaggio) Usati per ridurre il linfedema. Esiste un manicotto con funzione elasto-compressiva e protegge la cute da lesioni, punture di insetti." La tecnica della compressione elastica prevede l’applicazione di bendaggio elastico e/o utilizzo di manicotto elastocompressivo con una pressione che si attesta dai 20 ai 60 mm Hg." Usato solo nei casi di presenza del linfedema e non per prevenzione." Linfodrenaggio È una tecnica di massaggio con manovre specifiche che coinvolgono solamente gli strati superficiali della cute, seguendo il decorso dei vasi linfatici in direzione dei linfonodi residui." Vi sono tecniche di massaggio semplice che vengono insegnate direttamente alla persona per la gestione del proprio linfedema" Outcome " - assenza di dolore" - Controllo del dolore" - Riduzione del dolore" - Conoscenza della gestione del dolore " Interventi - Monitorare il dolore" - Valutare la risposta ai farmaci " Le sensazioni che più# frequentemente avverte la donna operata al seno sono: tensione in sede di ferita, bruciore, trazione, formicolii/parestesie lungo la parete toracica, nell’area ascellare e lungo la superficie interna del braccio."

La donna operata al seno viene sottoposta a terapia antalgica E.V. (in infusione continua, paracetamolo o fans) durante la prima giornata operatoria e a terapia su richiesta nei giorni successivi." I giorni successivi all’intervento può# essere utile, per migliorare il grado di collaborazione della persona, somministrare la terapia antalgica e far eseguire applicazioni tiepide per rilassare la muscolatura del tronco prima della FKT motoria." L’infermiere deve valutare il dolore e collaborare con l’anestesista per la terapia." " Outcome - Adeguata funzionalità# del sistema circolatorio" - Efficace funzionalità# del sistema vascolare periferico " - Assenza di emorragia: viene incisa l’arteria mammaria; micoremorragia non sono subito evidenti in quanto è presente la medicazione ma si guardano i drenaggi in sede di ferita e dove c’è stato lo svuotamento ascellare. I drenaggi sono a soffietto (aspirazione) con scala graduata; all’inizio possono esserci perdite ematiche ma dopo poche ore dovrebbe già essere sieroso." - Assenza di trombosi venosa profonda" Interventi - Posizionare il braccio in posizione di scarico con l’utilizzo di un cuscino" - osservare e controllare la medicazione e la zona circostante la ferita" - posizionare borsa del ghiaccio" - Monitorare la pressione arteriosa dal braccio controlaterale" - Misurare la frequenza cardiaca " - eseguire Prelievo venoso (emocromo di controllo) dal braccio controlaterale" - Monitorare il corretto funzionamento del drenaggio:" • Curare il tubo di drenaggio: soprattutto che non ci siano coaguli (altrimenti toglierli con mungi tubo)" • quantità# e qualità# del materiale drenato" • sensibilità# dell’arto: parestesie, indurimenti, ispessimenti." • circonferenza dell’arto superiore omolaterale" • tutti i segni di emorragia" Normalmente la persona esce con il drenaggio aperto ma a volte è chiuso; in questi casi controllare in cartella se è prescritto di mantenerlo chiuso o se è stato un errore della sala operatoria. Potrebbe anche essere aperto ma non in asportazione ed è quindi messo a caduta." I giorni successivi all’intervento, se la persona viene dimessa con drenaggio è importante Insegnare la cura dei drenaggi:" - come svuotare il contenitore ed eseguire il conteggio delle perdite" - come rimuovere i coaguli dal tubo di drenaggio" - come prendersi cura del sito di inserzione del drenaggio" In ospedale il drenaggio a soffietto spesso viene svuotato ma in realtà dovrebbe essere cambiato. Così si aumenta il rischio di contaminazione del drenaggio e noi stessi potremmo sporcarci con il sangue. Non metterli mai a terra ma si può consigliare alla persona di metterlo in una sacca di stoffa." COMPLICANZE PRECOCI DELLA FERITA CHIRURGICA " Il sieroma è la raccolta di liquido sterile nella ferita, può# contenere siero, linfa. La raccolta sierosa tende a formarsi dopo interventi in cui si eseguono estese dissezioni del tessuto sottocutaneo. È la complicanza più# comune negli interventi di chirurgia alla mammella." Le raccolte sierose, se di minime dimensioni tendono a riassorbirsi spontaneamente, mentre quelle di grandi dimensioni devono essere evacuate mediante aspirazione con ago in quanto possono favorire l’infezione o determinare una deiscenza. Deve essere monitorizzata e può venire anche se il drenaggio non funziona bene." COMPLICANZE TARDIVE DELLA FERITA CHIRURGICA " Cicatrice ipertrofica Si manifesta come un’alterazione rossa, dura e rilevata che normalmente non oltrepassa i limiti della cicatrice iniziale. Compare dopo circa 1-2 mesi dalla guarigione completa ed è associata a dolore e prurito di diversa intensità# ." Cheloide È la forma estrema della cicatrice ipertrofica con un’intensa reazione difficilmente reversibile che interessa anche i tessuti vicini invadendoli." I fattori di rischio si dividono in intrinseci, cioè# legati al paziente, ed estrinseci, cioè# legati alla procedura chirurgica."

- Fattori legati al paziente"

• sedi corporee: regione toracica anteriore" • genetica (precedenti cicatrici ipertrofiche/cheloidee): difficoltà nella guarigione di ferite" • giovane età# " - Fattori legati alla procedura chirurgica" • tensione cutanea della sutura" • ritardo di guarigione (ematoma/diastasi della ferita) " • infiammazione e infezione della sutura" STRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO " Applicazione topica di prodotti in gel, crema o cerotto: I più# utilizzati sono il gel di silicone o i prodotti a base di quercetina e vitamina E. -> olio VEA." - Il gel di silicone agisce riequilibrando l’idratazione e la temperatura della cicatrice;" - La quercetina contenuta nella cipolla è in grado di accelerare la guarigione delle ferite: in particolare questo flavonoide ha effetti positivi sulla proliferazione di fibroblasti e sulla produzione di collagene." - La vitamina E accelera la guarigione delle ferite e migliora l'esito cicatriziale grazie alle sue proprietà# antiossidanti." OUTCOME: adeguata capacità di prendersi cura di sé." Promuovere igiene e insegnarla" aiutare la donna ad indossare camicia da notte con apertura anteriore (per controllare la ferita)" stimolare la cura di se nelle piccole attività quotidiane (hanno valore terapeutico e psicologico)" Informare: " - non usare sostanze cosmetiche irritanti o deodoranti su base alcolica " - non utilizzare rasoi monouso per la depilazione dell’ascella " - porre attenzione nell’esecuzione della manicure rispetto al linfedema del braccio omolaterale." - non utilizzare indumenti che stringono, o camicie con elastici; (possono ostacolare la circolazione linfatica) " indossare reggiseno con spallina larga; " - non indossare accessori (orologi, bracciali, anelli) che ostacolano la circolazione; " - fornire materiale informativo riguardo a particolari presidi; " - evitare di fare il bagno con acqua calda (meglio la doccia)." OUTCOME: assenza di lesioni da mobilizzazione, adesione al programma di esercizi - Assistere alla mobilizzazione" - Insegnare tecniche di mobilizzazione" - Insegnare esercizi" - Insegnare come eseguire la mobilizzazione " - Insegnare come svolgere esercizi che favoriscono il trofismo muscolare e prevengono la formazione di linfedema " Gli esercizi consigliati devono essere eseguiti 3 volte al giorno per una durata di 20 minuti." 1 esercizio - Posizione di partenza: persona seduta su una sedia con le gambe flesse a 90°, piedi uniti ben appoggiati al pavimento, schiena diritta" - Braccia lungo il corpo, mani aperte: portare le braccia verso l’esterno arrivando all’altezza delle spalle, quindi tornare nella posizione di riposo " Congiungere le mani davanti alle spalle con i gomiti flessi: spingere le mani l’una contro l’altra, contare fino a 5 e rilasciare " 2 esercizio - Posizione di partenza : posizione eretta a circa 30 cm. dalla parete, far appoggiare le mani al muro all’altezza delle spalle; " Portare le braccia verso l’alto facendo “camminare” le mani sul muro, contare fino a 5 e tornare nella posizione di riposo." Ricercare tutte le strategie che possono alleviare la fatica e la stasi circolatoria: "

- quando la persona è seduta in poltrona tenere il braccio in posizione di scarico " - suggerire di non portare pesi superiori ai 2-5 kg; utilizzare una borsa con rotelle per trasportare la spesa "

- evitare lavori pesanti e ripetitivi (lavare, stirare, lavorare a maglia) " - sport consigliato: nuoto" OUTCOME: adeguata idratazione e stato nutrizionale

- Somministrare la terapia endovenosa" - Gestire lo stato nutrizionale" - Si consiglia di evitare l’assunzione di cibi troppo elaborati e conditi in quanto i grassi rallentano il -

circolo linfatico " Consigliati gli acidi grassi omega-3 " E’ necessaria una buona idratazione " Consigliare una dieta ricca di antiossidanti e fitoestrogeni " Tenere controllato il peso corporeo (se peso aumento cambiare terapia ormonale)"

OUTCOME: assenza di infezione - Prevenire le infezioni " - Insegnare a prevenire le infezioni crociate" - Valutare segni e sintomi di infezioni dopo un’operazione" - Istruire la persona ad evitare possibili cause di infezione o lesione " - Alla comparsa di arrossamento, dolore, febbre, gonfiore rivolgersi al medico" - Indossare i guanti durante l’attività di giardinaggio; " - Utilizzare sostanze repellenti per gli insetti; " - Eseguire l’antisepsi del braccio, senza mai frizionare la cute, se si viene punti da insetti " - Evitare di esporsi a fonti di calore; " - Utilizzo di manicotto elasto compressivo anche con funzione protettiva da traumi" OUTCOME: riduzione di ansia, di paura e positiva immagine di sé - Sostenere un’immagine corporea positiva" - Stare accanto alla persona mentre viene rimossa la medicazione per la prima volta " - Non parlare mai di cicatrice ma di incisione " - Aiutare la persona a guardarsi allo specchio e a toccarsi la zona circostante la ferita" - Illustrare alla persona le misure che permettono di compensare i cambiamenti dell’aspetto fisico provocati dalla mastectomia. " - Indicare alla persona specifiche associazioni di volontariato " " ANDOS – Associazione Nazionale Donne Operate al Seno " CAOS – Centro Ascolto Operate al Seno" OUTCOME: assenza di effetti collaterali della terapia farmacologica. Gestire il programma farmacologico" Valutare la risposta i farmaci" Valutare gli effetti collaterali della terapia farmacologica" Per tumori mammari ormone-dipendenti viene stabilita una terapia ormonale, basata sui risultati del dosaggio dei recettori degli estrogeni e del progesterone, eseguito su un campione di tessuto tumorale prelevato. " Oggi la terapia ormonale del cancro mammario si basa principalmente sulla somministrazione di Tamoxifene." Tamoxifene: Nolvadex® (20mg die x 5 aa) " Antagonista degli estrogeni: riduce le recidive del cancro mammario. " Gli a...