Reumatologia appunti infermieristica PDF

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DISPENSAPERILCORSODIREUMATOLOGIA (INFERMIERIEFISIOTERAPISTI) (Docente:Dr.AngeloSemeraro)  

Parte1.LEPOLIARTRITIINFIAMMATORIE L'artritereumatoide L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica, sistemica, che colpisce prevalentemente le articolazioni diartrodiali. Il processo di flogosi cronica si sviluppa a livello della membrana sinoviale. La malattia è diffusa in tutto il mondo e la prevalenza è approssimativamente tra lo 0.5 e l’1% della popolazione. Le donne rispetto agli uomini sono colpite con un rapporto di 3:1. Le espressioni più caratteristiche della malattia sono rappresentate dall’impronta simmetrica e centripeta dell’impegno articolare, con prevalente interessamento iniziale di polsi, metacarpofalangee (MCF) e interfalangee prossimali (IFP), dal ritmo circadiano del dolore e della rigidità (con netta accentuazione mattutina). L’esordio della malattia è lento e subdolo nella maggior parte dei casi. Rigidità mattutina, dolore e tumefazione articolare, astenia, sensazione di malessere generale risultano embricate in vario modo. La topografia dell’impegno articolare varia da caso a caso. Polsi, metacarpofalangee, interfalangee prossimali sono i bersagli più precoci di malattia. Fra i distretti più colpiti figurano inoltre le ginocchia, le tibio-tarsiche e le articolazioni dell’avampiede. Nell’ulteriore decorso della malattia possono essere interessate tutte le articolazioni (comprese le temporo-mandibolari, le crico-aritenooidee). Il rachide dorso-lombare e le sacro-iliache sono relativamente risparmiati. L’impegno del rachide cervicale, sub-clinico nella maggior parte dei casi, può condizionare la prognosi “quoad vitam”. L’impegno delle strutture periarticolari (tenosinoviti, borsiti) è pressocchè costante. Nelle forme aggressive, non trattate adeguatamente, le articolazioni possono andare incontro a deformità. Tra le più caratteristiche espressioni tardive e conclamate di danno anatomico in corso di artrite reumatoide, figurano:

La deviazione ulnare delle dita a "colpo di vento"

È causata dalla lussazione volare delle falangi prossimali sulle ossa metacarpali con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento laterale.

La derformazione "a collo di È determinata dalla iperestensione delle interfalangee prossimali e cigno" delle dita dalla iperflessione delle interfalan gee distali. La derformazione "en

È determinata dalla iperflessione delle interfalan gee prossimali e

boutonniere" (dita ad asola) della iperestensione delle interfalan gee distali. il pollice a Z

È determinata dalla iperflessione della metacarpo-falangea del I dito ed iperestensione della interfalangea.

Il "caput ulnae"

È determinata dalla sublussazione dorsale dell’estremità distale dell’ulna.



Si possono distinguere 4 gruppi di manifestazioni extra-articolari: 1. manifestazioni dirette del processo reumatoide (esempio noduli reumatoidi, vasculite, sierosite) 2. complicanze della malattia 3. sindromi associate alla artrite reumatoide 4. complicanze legate alla terapia Cute

Noduli reumatoidi Vasculite reumatoide cutanea

Polmone

Pleurite Interstiziopatia polmonare Noduli reumatoidi Bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa Sindrome di Caplan

Cuore

Pericardite Noduli reumatoidi Coronaropatia Amiloidosi cardiaca

Occhio

Cheratocongiuntivite secca Episclerite-sclerite

Manifestazioni ematologiche

Anemia

Rene

il danno renale più frequente in corso di artrite reumatoide è quello indotto dai farmaci. Le alterazioni dovute a vasculite ed amiloidosi sono più rare. Amiloidosi renale Glomerulonefrite mesangiale Glomerulonefrite necrotizzante focale

Sistema nervoso periferico



Sindromi da intrappolamento Mielopatia cervicale Mononeurite multipla Neuropatia sensitiva distale

Fattore reumatoide È un autoanticorpo diretto nei confronti della regione costante (frammento Fc) della catena pesante delle IgG. Il fattore reumatoide è presente nel siero dell'80% dei pazienti con artrite reumatoide ma si riscontra frequentemente anche in corso di malattie diverse: lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, infezioni virali (HCV, HBV, EBV, HIV), infezioni batteriche croniche (brucellosi, endocardite infettiva, salmonellosi, sifilide, tubercolosi). É riscontrabile anche nel siero di soggetti sani, in particolare di età avanzata. Anticorpi anti-peptidi citrullinati Anticorpi che reagiscono contro peptidi citrullinati. I peptidi (molecole costituite da pochi aminoacidi) subiscono un processo di citrullinazione (un processo biochimico in cui l'aminoacido arginina viene deaminato a citrullina) a livello sinoviale e si comportano da autoantigeni stimolando la produzione di anticorpi. Gli anticorpi anti-CCP, in particolare se concomita la presenza del fattore reumatoide, possono essere presenti in soggetti asintomatici nei quali la malattia potrebbe insorgere anche dopo alcuni anni. La loro presenza rappresenta un fattore prognostico non favorevole perchè si associa ad una forma di artrite più aggressiva. Indici di flogosi La velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR) sono i parametri che vengono utilizzati più frequentemente per valutare la presenza di uno stato flogistico nella fase di diagnosi e successivamente per monitorare l'attività di malattia. La PCR è un parametro che rispecchia più fedelmente l'entità della flogosi articolare. Esame del liquido sinoviale Nell'artrite reumatoide, il liquido sinoviale è generalmente di colore giallo-chiaro, ha una viscosità ridotta. Il numero di cellule per microlitro varia da 2.000 a 50.000. È utile, soprattutto, per la diagnosi differenziale (esempio artropatia da microcristalli). Radiologia convenzionale L’esame radiologico costituisce ancora la metodica di riferimento nella valutazione del paziente con artrite reumatoide, anche se nelle fasi più precoci di malattia la sua scarsa sensibilità ne limita l’impiego. Le lesioni radiologiche elementari dell’artrite reumatoide sono: o o o

Tumefazi Tumefazione one dei tessuti molli Osteoporosi periarticolare Riduzione simmetrica della rima articolare: determinata dalla distruzione della cartilagine

o

ialina Erosione ossea

L'erosione rappresenta l'espressione radiologica più significativa in corso di artrite reumatoide. L'erosione compare nella cosiddetta “area nuda”, una zona all'interno del cavo articolare non coperta da cartilagine. Ecografi Ecografia a L’ecografia articolare va rivestendo un ruolo di sempre maggiore rilievo nella pratica clinica per il suo carattere incruento e l’elevata risoluzione spaziale. Mediante l’impiego della tecnica powerDoppler è possibile esplorare l’aumento locale di perfusione ematica, riconducibile all’attività del processo infiammatorio. L’ecografia può individuare, più precocemente, rispetto alla radiologia convenzionale la presenza di erosioni ossee e può facilitare l'esecuzione di infiltrazioni intraarticolari. L’ecografia in corso di artrite reumatoide consente di individuare a livello articolare: o

Versamento

o o o

Ipert Ipertrofia rofia sinoviale Assottigliamento della car cartilagine tilagine Erosioni ossee

o

Segnale Power-Doppler

A livello dei tendini rivestiti da guaina sinoviale: o

Versamento

o o

Ipert Ipertrofia rofia sinoviale Soluzioni di continuità a livello del tendine

o

Segnale Power-Doppler

Risona Risonanza nza magnetica La Risonanza Magnetica (RM) nell'artrite reumatoide consente di visualizzare tutte le strutture articolari: osso, membrana sinoviale, capsula articolare, tendini e legamenti, cartilagine, tessuti molli periarticolari. In particolare è in grado di individuare un'alterazione ossea precoce: l'edema midollare. L'utilizzo del mezzo di contrasto paramagnetico, somministrato per via endovenosa, consente di valutare la vascolarizzazione della sinovia e di conseguenza La RM consente di rilevare la presenza di artrite reumatoide: o o o

il

grado

di

infiammazione

Sinovite/tenosinovit Sinovite/tenosinovite e Edema osse osseo o Erosioni

L'eziologia eziologia dell'artrite reumatoide non è del tutto chiarita. Si ritiene che lo sviluppo della malattia rappresenti il risultato dell' interazione tra fattori ambientali, ancora poco noti (ad esempio

infezione virali/batteriche) e fattori genetici (antigeni del sistema maggiore di istocompatibilità di classe II) in grado di innescare un processo di flogosi. A livello sinoviale si organizza, per effetto di una stimolazione antigenica persistente, un infiltrato linfomonocitario. Linfociti T, linfociti B, macrofagi, sinoviociti simil-fibroblastici interagiscono tra loro, determinando la produzione ed il rilascio di citochine infiammatorie (TNFα, interleuchine). Questi complessi processi conducono alla formazione di un tessuto sinoviale proliferante (panno sinoviale) che è responsabile della distruzione cartilaginea ed ossea.

La diagnosi I criteri dell'American College of Rheumatology per l'artrite reumatoide (Tabella) hanno valore classificativo e risultano del tutto inadeguati (scarsamente sensibili) dal punto di vista diagnostico. 1. Rigidità mattutina: superiore ad un'ora 2. Artrite in almeno tre distretti articolari tra i 14 possibili: IFP, MCF, polso, gomito, ginocchio, caviglia e MTF (lato destro e sinistro) 3. Artrite in almeno un distretto tra: polso, metacarpo-falangee ed interfalangee prossimali 4. Artrite simmetrica: interessamento bilaterale dei distretti colpiti 5. Presenza di noduli reumatoidi 6. Positività del fatto re reumatoide 7. Presenza di espressioni radiologiche tipiche a livello di mani e polsi I primi 4 criteri devono essere presenti per almeno 6 settimane. Devono essere soddisfatti almeno 4 criteri su 7.

La diagnosi p precoce recoce è di fondamentale importanza per poter intervenire rapidamente in quella fase di malattia, che appare più sensibile all'azione dei farmaci. Allo scopo di facilitare il riconoscimento di forme precoci di malattia ed il successivo invio al reumatologo dei pazienti sono stati individuate delle “red flags”: 

Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni persistente per almeno 6 settimane;



Interessamento di polsi, piccole articolazioni delle mani e piedi: dolorabilità di MCF e MTF con la manovra della gronda o “squeeze test”;



Rigidità al risveglio superiore a 30 minuti.

La terapia farmacologica nell'artrite reumatoide ha lo scopo di: 

attenuare o eliminare i sintomi



modificare la storia naturale della malattia

Antalg Antalgici ici ed anti-infiammatori Corticosteroidi I corticosteroidi sono i farmaci anti-infiammatori più potenti che si utilizzano nella pratica clinica reumatologica. I corticosteroidi manifestano rapidamente la loro azione sul dolore, sulla rigidità mattutina e si sono dimostrati in grado di rallentare la progressione radiologica. Possono essere somministrati per via orale, intramuscolare o intra-articolare. Le molecole utilizzate più frequentemente sono:   

Deltacortene 6-metil-prednisolone Triamcinolone



Deflazacort

Gli effetti indesiderati più frequenti ed attesi sono:   

Osteoporosi Diabete mellito Cataratta



Miopatia steroidea

DMARD convenzionali I farmaci di fondo (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs DMARDs) in grado di modificare la storia naturale della malattia devono essere iniziati non appena viene posta la diagnosi.     

Idrossiclorochina Sulfasalazina Methotrexate Leflunomide Ciclosporina A

Farmaci biol biologici ogici Anti-TNF α:  

Adalimumab Etanercept

 

Inflix Infliximab imab Golimumab



Certolizumab

Abatacept (anti molecole di co-stimolazione) Rituximab (anti CD20) Tocilizumab (anti Il-6)

L'artr L'artrite ite psoriasica L’artrite psoriasica appartiene al gruppo delle spondiloentesoartriti. L’associazione “artrite sieronegativa + psoriasi” ne costituisce l’elemento caratterizzante. I pazienti con familiarità per psoriasi e manifestazioni articolari sono compresi spondiloentesoartriti (artrite psoriasica “sine psoriasis”).

ugualmente

nel

gruppo

delle

Le manifestazioni articolari in corso di artrite psoriasica presentano un’ampia variabilità. È possibile suddividere i pazienti con artrite psoriasica in cinque sottogruppi : La forma oligoarticolare asimmetrica (meno di 5 articolazioni colpite) è la oligoartrite asimmetrica

forma più frequente (40% dei casi). Comune è l’interessamento di una grande articolazione, come il ginocchio o la caviglia, ad esempio. I sintomi associati all’artrite sono simili a quelli di qualsiasi altro processo di natura infiammatoria, e sono costituiti da dolore, tumefazione e rigidità mattutina.

poliartri poliartrite te simmetrica simil-reumatoide

artrit artrite e con interessamento prev prevalente alente delle interf interfalangee alangee distali

artrit artrite e mutilante

Nella variante poliarticolare simmetrica (20-40% dei casi) sono coinvolte le piccole articolazioni di mani, piedi, e con frequenza decrescente, polsi, caviglie, ginocchia, gomiti. L’interessamento esclusivo delle interfalangee distali è piuttosto raro. Va comunque ricordato che l’impegno delle interfalangee distali può essere riscontrata anche negli altri subset di malattia. L’artrite delle interfalangee distali prevale negli uomini, è strettamente associata all’onicopatia e al rilievo di una sacroileite. La variante mutilante è una forma non comune che si presenta in meno del 5% dei pazienti. E’ causata da una estesa osteolisi delle falangi. Caratteristica è la deformità delle dita “a canocchiale”, con la cute che si ripiega a fisarmonica sulle articolazioni interessate e conseguentemente accorciamento.

spondilite/sacroileite con o senza interessamento periferico

La variante spondilitica (con interessamento assiale predominante) è riportata in circa il 5-10% dei casi. Radiologicamente, espressioni indicative di sacro-ileite e/o spondilite sono documentabili nel 20-40%.

Fra le espressioni più caratteristiche dell’artrite psoriasica figurano anche l’impegno delle entesi periferiche e la dattilite (dito “a salsicciotto”). La presenza di dattilite e/o entesite isolata senza altre manifestazioni cliniche della malattia in un paziente con psoriasi è da molti considerata uno specifico subset dell’artrite psoriasica. La psoriasi precede l’artrite nella maggioranza dei pazienti (70% circa). Nel 15% dei casi l’esordio può essere contemporaneo; in una minor quota di pazienti (10-15%) le manifestazioni articolari precedono la comparsa della dermatosi anche di vari anni.

Occhio

L’interessamento oculare si osserva nel 30% dei pazienti con artrite

psoriasica. La congiuntivite rappresenta la condizione più comune (20%), mentre la frequenza dell’uveite varia dal 7% al 16%. Clinicamente le uveiti nell’artrite psoriasica sembrano distinguersi in due tipi: il primo tipo è simile alla uveite anteriore acuta che si presenta nella spondilite anchilosante; il secondo tipo, dall’esordio insidioso, interessa il polo posteriore dell’occhio e tende a cronicizzarsi. I pazienti con sacroileite e spondilite presentano un rischio più elevato di sviluppare una uveite. Cuore, polmoni

L’interessamento cardiaco e polmonare è simile a quello riscontrato nella spondilite anchilosante e nelle artriti reattive.

La diagnosi Indici di flogosi Le indagini di laboratorio nell’artrite psoriasica sono scarsamente specifiche. Gli indici di flogosi in genere si mostrano elevati in proporzione alla quantità di membrana sinoviale infiammata, spesso, tuttavia, risultano nella norma. HLA B27 L’antigene HLA B27 prevale nelle forme ad impegno assiale (40-50% dei casi).

Radiologia convenzionale Lesioni radiologiche elementari: 

Riduzione della rima articolare (simile a quella riscontrata nell’artrite reumatoide)



Erosioni ossee: Le erosioni inizialmente predominano nelle aree marginali dell’articolazione (aree nude) ma nel corso della loro progressione interessano anche le zone centrali. La componente erosiva può dipendere sia dall’invasione del panno sinoviale che dal processo entesitico.



Osteolisi della falange: il riassorbimento apicale delle falangi terminali delle mani e dei piedi è caratteristico dell’artrite psoriasica. Quasi sempre è presente un’alterazione dell’unghia del dito interessato.



Proliferazio Proliferazione ne ossea ossea: i contorni delle stesse erosioni diventano indistinti e sfumati per l’irregolare proliferazione ossea reattiva. Spesso si producono immagini a baffo (wiskering), altre volte la neoproduzione ossea assume un aspetto cotonoso. Nell’artrite psoriasica non è rara l’evenienza di una periostite a livello metafisario e diafisario. La proliferazione ossea di origine periostea può risultare in un manicotto lamellare che ricopre tutta o parte di una falange oppure può estrinsecarsi in una proliferazione irregolare a “barba”.



Anchilosi ossea



Falange ““d’avorio” d’avorio” d’avorio”: È caratterizzata da un’osteosclerosi di tutta la falange terminale.

Semeiotica radiologica dell’artrite psoriasica

Entesi Erosioni e proliferazione ossea sono frequenti a livello delle entesi. Ad esempio: superfici posteriori ed inferiori del calcagno, il trocantere femorale, la tuberosità ischiatica, l’olecrano ulnare, la superficie anteriore della rotula, la tuberosità radiale, i condili femorali e tibiali.

Interf Interfalangee alangee distali Le erosioni possono essere così estese da determinare un ampliamento della rima articolare piuttosto che un restringimento. L’estremità di una falange può risultare appuntita ed incuneata nella base della falange contrapposta la quale si presenta escavata e con i margini ampliati dalla neoformazione ossea. L’immagine radiologica che ne risulta è una caratteristica dell’artrite psoriasica, ed è definita a “cappuccio di matita” (pencil in cup) o a “coda di pesce” (fish tail).

Sacro-iliache: Alterazioni, in parte, sovrapponibili a quelle presenti in corso di spondilite anchilosante.

Colonna vertebrale: Ossificazioni paravertebrali (“parasindesmofiti”) contornano da un lato il margine laterale del corpo vertebrale e del disco interposto. sono frequentemente asimmetrici o monolaterali ed appaiono separati dal profilo della colonna (è possibile osservare uno spazio vuoto interposto tra l’escrescenza ossea e la colonna). Col progredire del processo l’ossificazione raggiunge il corpo vertebrale adiacente e si fonde con esso ed il disco. Occasionalmente le ossificazioni possono risultare sottili, simmetriche ed aderenti ai corpi vertebrali per cui è difficile distinguerle dai sindesmofiti classici della spondilite anchilosante. Ecografi Ecografia a L’ecografia in corso di artrite psoriasica consente di valutare a livello articolare ed a livello dei tendini rivestiti da guaina sinoviale la presenza di: 

Versamento

  

Ipertrofia sinoviale Assottigliamento della cartilagine/soluzioni di continuità a livello del tendine Erosioni ossee



Presenza di segnale power-Doppler intra-articolare

A livello delle entesi “periferiche” la presenza di: 

Alterazioni dell’ecostruttura del tendine



Alterazioni del profi...