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Aula de Semiologia Articular na Reumatologia...

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Semiologia Articular na Reumatologia tração e elasticidade, como o tecido celular subcutâneo, os tendões e as submucosas.

INTR ODUÇÃO

FIBRAS ELÁSTICAS: predominam nos ligamentos, na pele e nos vasos.

ARTICULAÇÃO OU JUNTA: é uma região anatômica que estabelece a contiguidade entre ossos ou cartilagens, possibilitando que o movimento seja direcionado nesse segmento.

FIBRAS RETICULARES: constituem o esqueleto fibrorreticular dos parênquimas. REPRESENTAÇÃO DOS TI POS DE AR TICUL AÇÃO

Natureza fibrosa (suturas do crânio) dificultam o movimento Natureza cartilaginosa (p. ex., sacroilíaca) ARTICULAÇÃO DO TIPO SINOVIAL: são as que têm maior interesse no estudo semiológico do sistema locomotor.  

 

Também denominada diartrodial, é mais rica em elementos, sendo sede frequente de doenças. Seus componentes são a cápsula, a membrana sinovial e a cartilagem de revestimento, e esta protege a superfície óssea. Em algumas articulações, entre as cartilagens, existem meniscos fibrocartilaginosos, como, por exemplo, no joelho, no qual também há ligamentos cruzados que estabilizam a junta. Externamente, reforçando a cápsula, encontram-se os ligamentos, tendões e músculos. Preenchendo a cavidade articular, encontra-se o líquido sinovial, que nutre e lubrifica, diminuindo o atrito e o desgaste das superfícies cartilaginosas.

TECIDO CONJUNTIVO É difusamente distribuído no organismo, tem múltiplas funções, ligar os órgãos e sistemas. É ALTAMENTE DINÂMICO e participa das atividades metabólicas, especialmente das trocas hídricas e iônicas, que a todo instante se processam na sua intimidade. Ele é o intermediário entre as células, as fibras e os elementos do sangue, se constitui em órgão de circulação lenta, sede de fenômenos inflamatórios provocados por diferentes estímulos. É constituído RETICULARES.

de

FIBRAS

COLÁGENAS,

ELÁSTICAS

E

FIBRAS COLÁGENAS: apresentam grande resistência, principalmente nas estruturas em que se necessita de força de

A. B. C. D. E. F. G. H.

Cartilaginosa, sincondrose. Fibrosa, sutura. Sinovial simples. Sinovial com disco articular. Sinovial, esferoidal. Sinovial, charneira. Cartilaginosa, sínfise. Fibrosa, sindesmose.

ligamentos que reforçam espessamentos da cápsula.

ARTICUL AÇÕES Os componentes de uma articulação sinovial típica são: CARTILAGEM, EPÍFISES ÓSSEAS, CÁPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL E BOLSAS SEROSAS. CARTILAGEM:  

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A cartilagem articular é constituída principalmente de colágeno e proteoglicanas. Elasticidade, maleabilidade e plasticidade são propriedades que fazem da cartilagem um amortecedor por excelência. Sua vulnerabilidade reside na incapacidade de autorregenerar-se. As pressões que suportam são variáveis, podendo ser muito elevadas, até 350 kg/cm2, como ocorre nos joelhos. As células denominadas CONDRÓCITOS sintetizam os componentes da matriz, tais como colágeno, proteoglicanas, glicoproteínas não colágenas, condronectina, pequenos polipeptídios catiônicos e enzimas (colagenase, proteinases). A substância fundamental da cartilagem é rica em proteoglicanas com algumas funções específicas. o É um gel, condromucoide ácido, constituído de proteínas e ácido hialurônico, sulfato de condroitina A e B, lactatos, sais minerais, cálcio e água, que forma 70% do seu tecido.

O METABOLISMO DO CONDRÓCITO pode ser alterado por diferentes substâncias, como o hormônio do crescimento, que estimula a síntese e o catabolismo dos sinoviócitos, que ativam a matriz, ex. corticóides. EPÍFISES ÓSSEAS: 

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As extremidades ósseas revestidas de cartilagem constituem os pontos de apoio das alavancas que põem em funcionamento as articulações ou juntas; Têm estrutura de tecido ósseo esponjoso. A transição entre o osso e a cartilagem é uma lâmina calcificada de tecido cartilaginoso.

CÁPSULA ARTICULAR:  

A camada mais externa de uma articulação é constituída de fibras colágenas espessas. A cápsula está em continuidade com o periósteo; tem grande participação na estabilidade articular e os

essa

função

são

OS SINOVIÓCITOS, são secretantes do líquido sinovial, responsável pela lubrificação e nutrição da cartilagem. HÁ TRÊS TIPOS DE MEMBRANA SINOVIAL: fibroso, adiposo e areolar. 

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O tipo fibroso reveste os ligamentos e tendões intraarticulares e nele a substância intercelular predomina sobre as células. O adiposo recobre os coxins de gordura de localização intra-articular. O areolar, o tipo predominante, está presente nos recessos marginais, vilosidades e outras áreas em que o tecido sinovial não esteja sujeito a pressões diretas.

AS FUNÇÕES DA MEMBRANA SINOVIAL SÃO:        

Manutenção da estabilidade articular; Sede de receptores de sensibilidade; Fagocitose e depuração; Produção de líquido sinovial; Produção de nutrientes; Regulação da passagem de proteínas e lipídios para a cavidade articular; Barreira de filtração e de trocas entre a cavidade articular e os tecidos; Regeneração tecidual.

LÍQUIDO S INOVIAL O líquido sinovial se interpõe como uma película entre as superfícies articulares. Seu aspecto é de clara de ovo, amarelo-clara, límpido, alcalino, altamente viscoso e incoagulável. Nele, encontram-se proteínas, glicose, eletrólitos, células, ácido hialurônico. Esses elementos variam e sua análise nas enfermidades articulares pode ser de importância diagnóstica. TIPOS DE AR TICULAÇÃO Imóveis, ligeiramente móveis e móveis. AS ARTICULAÇÕES IMÓVEIS: são fixadas por tecido fibroso (p. ex., suturas do crânio).

AS ARTICULAÇÕES LIGEIRAMENTE MÓVEIS: são chamadas de sínfises. Nestas, uma estrutura fibrocartilaginosa une os ossos (p. ex., sínfise púbica).

Entesopatia, ou entesite, significa alterações nesses pontos, que ocorrem primária ou secundariamente, sendo a isquemia o denominador comum dos fatores causais.

NAS ARTICULAÇÕES MÓVEIS OU SINOVIAIS: as estruturas ósseas entram em contato umas com as outras por intermédio de uma cartilagem.

Atrofia, degeneração ou calcificação são observadas naquelas condições e dependem de trauma, de doenças sistêmicas ou de distúrbios metabólicos.

Uma cápsula recobre a articulação fixando-se aos ossos em cada lado da articulação. Dentro da cápsula encontra-se o líquido sinovial, que lubrifica e nutre a cartilagem articular. É o tipo mais comum de articulação.

EXAME CLÍNICO

BUR SAS Quase todas as articulações têm bolsas periarticulares que servem para facilitar a movimentação, tornando os movimentos suaves e quase sem atrito. Do ponto de vista clínico, as mais importantes são as do ombro, do cotovelo, coxofemorais e as do joelho. As bursas são estruturas orgânicas fechadas, como bolsas ou sacos, constituídas de células mesenquimais semelhantes aos sinoviócitos, localizadas próximo às articulações. Têm como função principal permitir o deslizamento de um tecido sobre o outro com um mínimo de fricção. A maioria das bursas surge na embriogênese; contudo, durante a vida, novas bursas podem aparecer em resposta a estresse, e as existentes podem hipertrofiar-se. Como exemplos, temos a bursa iliopsoas-articulação coxofemoral, a bursa subacromialarticulação glenoumeral e a bursa do gastrocnêmio ou do semimembranoso com o joelho. As bursas são pouco vascularizadas, o que explica a diferença entre as alterações do líquido articular patológico e as das bursites. TENDÕES São as estruturas transmissoras da tensão muscular às partes móveis nas quais se inserem. As suas principais características biomecânicas são elasticidade, flexibilidade e resistência à compressão. O ponto de inserção de tendões, de ligamentos e de cápsulas nos ossos é denominado entesis. Tais pontos são fundamentais na regulação cibernética e coordenação das funções posturais e motoras do corpo. Ocupam um ponto-chave nas doenças do sistema locomotor.

O exame clínico fornece a principal contribuição para o diagnóstico das afecções das articulações, bursas e tendões. Sexo, idade, cor, procedência, profissão, além dos outros elementos de identificação, sempre contribuem no raciocínio diagnóstico. Exemplos: lúpus eritematoso disseminado, esclerodermia e osteoporose predominam no sexo feminino, enquanto a gota e a poliarterite nodosa, no sexo masculino. DOENÇA REUMÁTICA E OSTEOMIELITE são mais frequentes em crianças e adolescentes; a espondilite anquilosante incide da puberdade aos 40 anos; a gota, as doenças neoplásicas, a osteoporose e a artrose acometem mais a população acima de 45 anos. Quanto a cor e etnia, temos, por exemplo, um tipo de amiloidose que ocorre em Portugal (“doença dos pezinhos”) e a doença de Behçet em turcos. Trabalhadores que carregam peso apresentam maior predisposição à lombociatalgia; Esportistas, a desarranjos internos de joelhos e lesões musculares; Fenômeno de Raynaud pode ser desencadeado por atividades que traumatizam os dedos ou nos trabalhadores que manuseiam instrumentos vibratórios. Dentre outros aspectos que caracterizam as doenças do sistema locomotor, destacam-se: 

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Duração, que costuma ser inferior a 1 mês na doença reumática e na osteomielite, e mais longa – podendo durar anos – na artrite reumatoide e na artrose; O modo de início, insidioso na artrite reumatoide e abrupto na gota, na osteomielite hematogênica e na bursite; A presença de dor e/ou de sinais inflamatórios (calor, rubor e edema), sempre presente nos processos reumáticos em atividade.

Certas expressões usadas pelos pacientes são importantes, salientando-se a sensação de “dedo morto” e de formigamento nos dedos no fenômeno de Raynaud, em especial quando ocorrem modificações de temperatura e coloração da pele, que se torna arroxeada ou azulada em contato com o frio.

SÍNDR OME DO TÚNEL DO CARPO É a compressão do nervo mediano na região do punho, que, além da dor, tem como uma das manifestações clínicas parestesias na mão. A influência dos movimentos sobre a dor é bastante informativa. Assim, quando os movimentos de abdução e rotação interna do braço agravam a dor no ombro, a primeira hipótese é de bursite ou tendinite do ombro. Contratura da musculatura lombar, levando o paciente a se curvar para frente ou para um lado, é observada nos pacientes com hérnia discal lombar.

SINAIS E S INTOMAS Os sintomas mais comuns das enfermidades articulares são:     

Dor (artralgia), Sinais inflamatórios (artrite), Rigidez pós-repouso, Crepitação articular, Manifestações sistêmicas, principalmente astenia, perda de peso e anorexia.

DOR URENTE, acompanhada de intumescimento da mão, é uma queixa frequente nos pacientes com distrofia reflexo-simpática das extremidades. DOR LATEJANTE na região temporal é sugestiva de arterite temporal.

febre,

HIPERESTESIA CUTÂNEA ao longo do trajeto de um nervo é encontrada no herpes-zóster.

Espasmo ou atrofia da musculatura Por meio de arcos reflexos visceromotores, a dor articular pode determinar espasmo da musculatura circunvizinha ou atrofia.

DORES MUSCULARES com atrofia, fraqueza, perda da força e da mobilidade indicam miosites.

Neste caso, acredita-se que sejam envolvidas outras vias responsáveis pelos reflexos viscerotróficos. ARTRALGIA: este sintoma constitui a queixa principal na quase totalidade dos pacientes com afecções articulares e das estruturas a elas relacionadas. A dor articular pode ser:   

Aguda (gota, bursite, artrite séptica) ou crônica (artrite reumatoide, artrose), Em peso (artrose) Ou muito intensa (gota, artrite séptica).

Por vezes, a dor vem acompanhada de outros sintomas, como: 

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Parestesias (formigamentos) decorrentes da compressão de raízes nervosas na coluna cervical ou lombar. A correta localização das parestesias torna possível diagnosticar o nível da compressão na coluna. Artrite

Gota

RIGIDEZ MATINAL Rigidez matinal, é um sintoma que, em geral, aparece em enfermidades inflamatórias. Resulta do acúmulo de substâncias produzidas pelo processo inflamatório nos locais acometidos. A duração é proporcional à intensidade da doença. Quando ocorre nas interfalangianas proximais na artrite reumatoide, costuma durar mais de 1 h. Na artrose, ao contrário, é mais fugaz. Na espondilite anquilosante, a rigidez ocorre nos segmentos da coluna vertebral. Crepitação articular é sinal característico de comprometimento da cartilagem articular e está presente em todos os processos com degeneração daquele elemento, como ocorre nas artroses e nas artropatias neurogênicas. Manifestações sistêmicas: febre, astenia, anorexia e perda de peso. Presentes nas doenças difusas do tecido conjuntivo – DDTC – (“colagenoses”) e nos processos neoplásicos.

Entre as doenças sistêmicas de natureza inflamatória, devem ser citadas: artrite reumatoide, doença reumática, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva, dermatopolimiosite e vasculites. As doenças articulares degenerativas e metabólicas raramente se acompanham de manifestações sistêmicas, pois são doenças localizadas nas próprias articulações sem comprometer o organismo como um todo. ARTR ALGIA Significa apenas dor na articulação, ENQUANTO ARTRITE INDICA QUE ESTÃO PRESENTES SINAIS FLOGÍSTICOS (dor, edema, calor e rubor), aos quais se soma quase sempre a limitação dos movimentos. No que se refere à artrite, logo de início, deve-se procurar definir qual estrutura articular está comprometida e dolorida. Trauma também provoca hipersensibilidade da articulação. Rubor da pele na área da articulação constitui o sinal menos frequente de inflamação. O aumento da temperatura é mais bem evidenciado com o dorso dos dedos, sempre comparando com a articulação homóloga. O edema periarticular pode originar-se de infiltração da membrana sinovial, excesso de líquido no espaço articular ou de processo inflamatório de tecido mole, como bursas, tendões e suas bainhas. ARTRALGIA E ARTRITE são as manifestações fundamentais das enfermidades articulares, sejam traumáticas, infecciosas, autoimunes, metabólicas ou degenerativas. Daí a necessidade de caracterizá-las com segurança, por meio de anamnese e exame físico, registrando-se as articulações comprometidas, a época de instalação, a maneira de evoluir, a duração e a intensidade dos sinais e sintomas, a presença ou não de fatores desencadeantes, se houve comprometimento isolado de uma articulação ou se foram comprometidas várias articulações, simultânea e sucessivamente. EXAME FÍS ICO O exame físico das articulações é feito por inspeção, palpação e movimentação, técnicas que devem ser usadas de maneira associada – uma complementando as outras.

Ao examinar as articulações, o paciente deve ficar de pé, sentado ou deitado, descobrindo-se de modo suficiente a região em questão. Quando sentado, suas mãos devem repousar sobre as coxas ou sobre o leito, em estado de relaxamento. Para a inspeção, é indispensável boa iluminação. O examinador deve comparar articulações homólogas, procurando reconhecer aumento de volume, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, nódulos e fístulas. Pela análise da postura (com o paciente em posição ortostática), é possível reconhecer genu varum, genu valgum, pé plano ou cavo, cifose, escoliose e cifoescoliose. Pode ocorrer, não raramente, concomitância destas alterações, às vezes associadas a varizes e hipodesenvolvimento muscular. A determinação do peso do paciente com relação à idade e à altura é o indicador mais objetivo de sobrecarga do aparelho locomotor, indubitavelmente prejudicial à coluna lombar e às articulações coxofemorais, assim como aos joelhos, tornozelos e pés. Observar a marcha do paciente, pois ela costuma modificar-se nas enfermidades vertebrais e osteoarticulares dos membros inferiores (traumáticas, metabólicas, congênitas, inflamatórias e degenerativas). Pela palpação, é possível determinar a causa do aumento do volume articular, a presença de pontos hipersensíveis no nível da linha interarticular e em outras áreas, a presença de tumorações (nódulos, ossificações, neoplasias) e o aumento da temperatura local. A presença de calor local é sinal seguro de processo inflamatório. Ainda pela palpação, é possível caracterizar crepitações que, quando grosseiras e no nível das articulações, denotam comprometimento da cartilagem articular, significando degeneração articular. Crepitação de um osso significa fratura. Utilizando-se a inspeção e a palpação de modo conjugado, são estudadas as seguintes estruturas: pele e anexos, tecido celular subcutâneo, musculatura, tendões e ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas osteoarticulares, formato e tamanho dos vários segmentos ósseos e pontos dolorosos. O exame da pele e anexos é fundamental, mormente nos casos com suspeita de DDTC ou de celulite (erisipela).

Os principais achados são: na esclerodermia, a pele torna-se dura, inelástica, com desaparecimento do pregueamento cutâneo nas articulações interfalangianas; Na face, a presença de lesões eritematosas ou eritematoescamosas atróficas, principalmente nas regiões malares, é sugestiva de lúpus eritematoso disseminado; eritema e edema periorbitário configuram o heliótropo da dermatomiosite;

Lúpus - Rush Malar

SÍNDROME DE RAYNAUD (palidez, seguida de vermelhidão e cianose) pode aparecer na esclerodermia, no lúpus eritematoso disseminado, na doença mista do tecido conjuntivo e, mais raramente, na artrite reumatoide; eritema palmar pode ser observado no lúpus eritematoso disseminado e na doença reumática. As lesões típicas da psoríase identificam a artropatia psoriásica, havendo predomínio do acometimento terminal das pequenas juntas das mãos. VASCULITES: lesões eritematosas vesiculares com pequenas soluções de continuidade, não raro necróticas, das polpas dos dedos e das asas do nariz. A presença de nódulos justarticulares tem grande importância diagnóstica. Nódulos subcutâneos, únicos ou múltiplos, indolores, localizados na face posterior dos cotovelos, ocorrem na artrite reumatoide, aparecendo também no lúpus eritematoso sistêmico e na doença reumática. Nódulos eritematosos ou eritematocianóticos, hipersensíveis, localizados na face anterior das pernas, são típicos do eritema nodoso. Depósitos de uratos, constituindo os tofos da gota úrica, podem ser encontrados na face posterior dos cotovelos, nos tendões de Aquiles e no pavilhão da orelha. Calcificações de partes moles costumam ser encontradas na esclerodermia e na dermatomiosite; localizam-se principalmente nas extremidades digitais, acompanhando-se de grande sensibilidade destas regiões.

Queda de cabelo (alopecia) encontra-se principalmente no lúpus eritematoso disseminado e na síndrome de Sjögren. Ainda com relação à pele, merecem ser lembradas as dermatites iatrogênicas provocadas por medicamentos antirreumáticos, como o eritema facial causado pelos corticosteroides, a erupção eritematopapulosa por hipersensibilidade a medicamentos. Distúrbios das unhas podem ser verificados nas afecções reumáticas ou pararreumáticas: eritema periungueal no lúpus eritematoso sistêmico e na dermatomiosite; unhas quebradiças e em dedal no lúpus eritematoso disseminado; lesões ungueais típicas na artrite psoriásica. Na osteoartropatia hipertrófica pnêumica, observam-se unhas em vidro de relógio e BAQUETEAMENTO DIGITAL. Com relação à musculatura, cumpre investigar o tônus e a troficidade, principalmente dos músculos adjacentes aos processos reumáticos de natureza inflamatória. A montante da articulação existe sempre, em maior ou menor grau, atrofia muscular. Baqueteamento Digital

Quanto aos vasos sanguíneos, é necessário saber diferenciar as alterações vasculares das alterações reumáticas, principalmente nos membros inferiores (aterosclerose das artérias periféricas, tromboangiite obliterante, tromboflebite e flebotrombose). OBSTRUÇÕES VASCULARES (TROMBOSES), em consequência de arterite...