Appunti infermieristica generale prof. Segatori a.a. 2016/2017 PDF

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APPUNTI INFERMIERISTICA GENERALE (Segatori) ORGANIZZAZIONE PROFESSIONALE Collegio IPASVI: promuove la ricerca NURSING: uso del giudizio clinico nell’erogazione della cura , per consentire alla persona di migliorare, mantenere o recuperare la salute, affrontare problemi di salute e realizzare la miglior qualità di vita possibile quale che sia la malattia o l’incapacità fino alla morte. RICERCA: processo intenzionale sistematico oggettivo e circolare finalizzato a conferire o modificare e aumentare le conoscenze sulla realtà fattuale. PROCESSO: intenzionale, sistemico, oggettivo. RICERCA INFERMIERISTICA(Disciplina o professione in quanto ha fondamenti scientifici ed un oggetto specifico di interesse i bisogni del paziente). PROFESSIONE: attività nella quale la componente intellettuale ossia l’applicazioni di conoscenze disciplinate dallo studio. Analisi al trattamento di fenomeni è prevalente rispetto ad una competenza normale più o meno necessaria. AMBITO DI AZIONE: pratico FUNZIONE ASSISTENZIALE FUNZIONE ORGANIZZATVA FUNZIONE FORMATIVA FUNZIONE DI RICERCA FUNZIONE DI CONSULENZA - Dm 14/9/94 n 739 - Codice deontologico - Ordinamento didattico Legge 42/1999 abolizione del mansionario EBN: integrazione della propria esperienza clinica e ricerca. RICERCA LIBERA In rete - Riassumere con una frase il tipo di argomento scelto - PAROLA CHIAVE; SINONIMI - (“”) vengono presentate solo le pagine che contengono la frase nelle “” - Jolly (*) per la ricerca con i suffissi - U: restringe il campo solo nell’url del sito (la parola indicata presente solo nell’url) - T: restringe il campo solo per la parola presente solo nel testo. PUBMED Operatori boleani: AND, OR, NOT, NEAR Da George Boole, per includere o escludere le parole chiavi nella ricerca - AND selezione degli articoli che contengono le parole insieme - OR prende tutti gli articoli che hanno una o l’altra parola o entrambe - NOT esclude una parola dalla ricerca www.evidencebasednusing.it MOTORI DI RICERCA: pubemed (med line è la banca dati ) Thesaurus : raccoglie i termini Mesh che sono assegnati a citazioni bibliografiche, ha una struttura ad albero rovesciato. “ESPLOSIONE DEL TERMINE” LIMITI

- Singoli campi - Tipo di pubblicazione - Lingua - Subsets - Fasce di età - Gruppi di studio - Dato di inserimento/ pubblicazione TRASFORMAZIONE PICO - Patient - Intervention - Companson (comparazione) - Out come (risultati attesi) LINEE GUIDA Dlg 299/99 Revisione della letteratura Revisione in cui uno o più esperti esaminano criticamente la letteratura rilevante Come si effettua: - Individuare la bibliografia - Elaborare scheda di lettura - Sintesi principali conoscenze sull’argomento - Commentare la revisione Identificare metodi, forza e debolezza degli studi. Strumenti e metodi Valutare applicazioni per fornire interazioni della pratica clinica Identificare lacune o incoerenze (questione irrisolta)proporre nuovi quesiti REVISIONE SISTEMICA Valutazioni delle conoscenze disponibili su un determinato argomento nella quale tutti gli studi sono attendibili o disponibili, metodo di ricerca PubMed. METANALISI Revisione in modo sistematico (pre ricerca) introduzione di tutti gli studi che poi vengono selezionati con metodo (impostando limiti nella ricerca).

RCT STUDI RANDOM CONTROLLATI STUDI DI COORT SERIE DI CASI CASI REPORT OPINIONE DI ESPERTI RICERCHE SU ANIMALI TEST ESAMI IN VITRO

M E T A N A L I S I

La forza delle evidenze LINEE GUIDA - Definire come raccomandazione di un prodotto clinico - ISO: insieme delle indicazioni suggerite finalizzate ad assistere gli operatori in specifiche circostanze

Obiettivo primario, garantire l’appropiatezza delle prestazioni erogate e garantire minor disagio possibile nel paziente. In Italia c’è il centro studi EBN e PNLG (programma nazionale per le linee guida) ATTENDIBILI: REQUISITI - Multidisciplinarità - Valutazione sistemica della letteratura - Classificazioni delle raccomandazioni (GRADING) - Indicatori di monitoraggio PNLG: coordinato da un istituto superiore della sanità ISSR E ASSR coordinate da PNLG Utilizza il modello epidemiologico settorializza le linee guida in base alla richiesta del territorio. GRADI DI RACCOMANDAZIONI Esprimono la forza di raccomandazione; il gruppo elaboratore classifica la raccomandazione in base a : a) Qualità metodologica degli studi dai quali sono derivati (livelli di evidenza); b) trasferibilità e adottabilità nella pratica clinica per: - qualità della prova - accessibilità e praticità intervento (adottabile al contesto lavorativo) - dei costi - delle preferenze - dei valori sociali e culturali (forza di raccomandazione) ASSEGNAZIONE GRADING Assegna il livello di prova da I a VI Probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi FORZA DELLA RACCOMADAZIONE è espressa in lettere da Ae E e si riferisce alla probabilità dell’applicazione. Sistema adottato dalle LPG messa a punto da CeVEAS. LDP I > prova forte II > prova forte con almeno un esperienza III > prove di esperimenti clinici IV > prove di studi non sperimentali V > prove di opinioni di autorità note VI > prove di opinione di singoli soggetti FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE A > buone evidenze scientifiche B > discrete evidenze scientifiche C > buone evidenze scientifiche ma ce ne sono altre che sostengono il contrario D > esistono discrete evidenze di “NON” E > esistono buone evidenze per “NON” utilizzarla METODI EPIDEMIOLOGICI QUANTITATIVI - indagini non sperimentali - studi descrittivi - studi analitici - studi caso controllo (epidemiologico osservazionale) - studi di coorte INDAGINI SPERIMENTALI - esperimenti controllati non randomizzati - esperimenti controllati randomizzati

STUDI TRASVERSALI: descrivono solo una fotografia di quello che accade STUDI DI COORTE: epidemiologici osservazionali prospettici in cui la coorte è seguita nel tempo.

SNOMED La denominazione è l’acronimo di Systematized Nomenclature of Medicine. Si tratta di una nomenclatura multi-assiale e gerarchica, sviluppata dal College of American Pathologists1. Essa origina dallo SNOP (Systematized Nomenclature of Pathology ), una classificazione multi-assiale ideata nel 1960, sempre dal College of American Pathologists, che fu rapidamente adottata dalla maggioranza dei patologi. La sezione dei tumori si rivelò particolarmente accurata, tanto che la World Health Organization (WHO) la inserì nella sua classificazione ed i codici dell’asse morfologia sono stati utilizzati per l’ICD-O. Sebbene lo SNOMED sia stato pensato per l’utilizzo in qualsiasi branca della medicina, di fatto esso ha avuto una reale diffusione solo tra gli anatomo-patologi, almeno per quanto riguarda le prime tre edizioni; peraltro, le versioni utilizzate in Italia per la codifica dei referti di tale branca sono la seconda e la terza. Gli assi previsti dalla terza edizione (chiamata anche “SNOMED International”) sono undici, con i relativi codici identificati dal primo carattere, indicato tra parentesi nella lista: topografia (T), morfologia (M), funzione (F), organismi viventi (L), prodotti chimici, biologici e farmaci (C), agenti fisici, attività e forze (A), procedure (P), diagnosi e malattie (D), legami e modificatori generali (G), occupazioni (J) e contesto sociale (S). I codici sono lunghi al massimo 8 caratteri, di cui il secondo è sempre il trattino “-“ ; per es. “T-04000”, “M-81403”, etc. . La seconda edizione prevede invece sono solo sette assi: T, M, F, D, P,J con gli stesso significati sopradetti, e l’asse eziologia (E); sono poi previsti dei codici “fuori asse”, per esprimere legami sintattici e qualificare ulteriormente le informazioni indicate con gli altri codici. I codici sono lunghi al massimo 6 caratteri, senza uso del trattino in seconda posizione, per es. “T04000”, “M81403”. Nella pratica concreta riscontrabile nelle anatomie patologiche italiane, vengono prevalentemente utilizzati i cinque assi P, T, M, D, oltre ad alcuni modificatori e qualificatori (asse G nella terza edizione), di cui si da nel seguito una breve descrizione. L’asse Procedura è usato per codificare le azioni diagnostiche, terapeutiche e preventive intraprese; ha quindi un ruolo simile alla sezione Interventi e procedure dell’ICD9-CM. Viene utilizzato soprattutto per indicare il tipo di prelievo con cui si è ottenuto il materiale analizzato (biopsia, ago biopsia, autopsia, citologia, asportazione, escissione,…). Gli assi Topografia e Morfologia hanno lo stesso significato ed uso dell’ICD-O, ossia indicano, rispettivamente, la sede (organo, tessuto, regione del corpo) a cui si riferisce il prelievo e la morfologia della lesione riscontrata in tale sede. Tuttavia:  nella Topografia è possibile un dettaglio molto maggiore, essendo previsti 13.000 codici, mentre l’ICDO prevede meno di 350 codici;  la Morfologia, oltre alle neoplasie, include tutte le altre categorie di anormalità morfologica. Relativamente ai tumori, i codici morfologici sono allineati con quelli ICD-O; precisamente, i codici della seconda edizione coincidono con quelli ICD-O-1, quelli della terza edizione (SNOMED International) con i codici ICD-O-2. L’allineamento con l’ICD-O-3 è garantito dalla versione più recente SNOMED CT, che non è tuttavia disponibile in Italia. Quest’ultima versione è comunque radicalmente differente dalle precedenti versioni, tanto concettualmente quanto nella struttura e nella numerosità dei codici. Nella seconda edizione, per le neoplasie maligne, si può riscontrare la pratica di specificare, nella quinta cifra del codice morfologico, il comportamento infiltrante, microinvasivo o recidivo usando i caratteri 4, 5 ,7 (non previsti dall’ICD-O). L’ICD-O-3, nell’indice alfabetico, rinvia espressamente allo SNOMED per la codifica di una serie di forme non tumorali che possono essere incontrate dai registratori (ad esempio, le displasie); le principali sono elencate nella Tabella 8.1, assieme ai relativi codici morfologici nelle edizioni 2 e 3. Nei codici topografici , i primi due caratteri (dopo la lettera indicativa dell’asse, “T” o “T-“) identificano la sede, la regione topografica o il tipo di tessuto, i rimanenti caratteri le varie sottosedi. Nella Tabella 8.2 e nella Tabella 8.3vengono elencati i codici topografici a due cifre. Purtroppo, tra la seconda e la terza edizione non vi è omogeneità nell’associazione tra codice ed organo. In alcuni casi sono stati mantenuti gli stessi codici, almeno al livello gerarchico superiore (primi due caratteri), in altri il codice usato in un’edizione non esiste nell’altra e viceversa; infine, alcuni codici sono presenti in entrambe ma stanno ad indicare

sedi diverse. Nel trattare quest’ultimo gruppo si possono incontrare seri problemi di interpretazione, quando non si è sicuri della versione utilizzata per la codifica, oppure in occasione di migrazione dalla seconda edizione alla terza. L’elenco sintetico di tali codici è riportato nella Tabella 8.4. L’asse Diagnosi o malattia è usato per codificare entità nosologiche complesse e sindromi, non identificabili semplicemente da una coppia Topografia-Morfologia. I Connettori e Modificatori sono raggruppati in un asse autonomo nella terza edizione. I modificatori e qualificatori sono usati per specificare vari elementi della diagnosi o collegarli tra loro, ad esempio:  qualificare il livello di certezza della diagnosi (sospetta, probabile, possibile)  specificare il livello di gravità della malattia, l’invasività, etc.;  indicare la lateralità o precisare in altro modo il riferimento topografico principale;  specificare che i codici successivi riportano notizie anamnestiche o diagnosi precedenti, anziché la diagnosi attuale. Come già accennato, connettori e qualificatori esistono anche nella seconda edizione, ma non raggruppati in uno specifico asse, bensì formati come abbreviazioni o sigle del termine espresso; ad esempio, PO indica”possible diagnosis”, CW “compatible with”, AW “associated with”, etc. . Quindi, non seguono le regole “ortografiche” degli altri codici, essendo formati da un minor numero di caratteri, quasi sempre alfabetici, e sono perciò facilmente individuabili. Essendo lo SNOMED una nomenclatura, esso permette in teoria di esprimere tramite codici la totalità (o quasi) dei contenuti del referto. La codifica può quindi non limitarsi a pochi codici, riassuntivi dei soli risultati principali. Oltre all’uso di una pluralità di assi, per garantire la possibilità di decodifica bisogna seguire un’indicazione sintattica di base. Nella terza edizione, ogni concetto si può esprimere come “una Procedura (asse P) effettuata su una sede (asse T) permette di conoscere un reperto o un risultato (assi M, D, …) “. Una tipica frase deve quindi iniziare con una terna di codici P T M o P T D, ... . Per codificare completamente il referto, può essere necessario concatenare altre coppie T M, T D, … (se alla ulteriore sede o sottosede è stata applicata la medesima procedura) oppure terne di codici P T M,… (se è stata effettuata una procedura diversa). Ogni espressione così formulata può venire collegata ad un’altra, od essere precisata con maggior dettaglio, tramite i modificatori e connettori (asse G). Nella seconda edizione, la struttura sintattica basilare è invece più rigida: “una Procedura (asse P) effettuata su una sede (asse T) mostra una modificazione morfologica (asse M), dovuta ad un agente casuale (E) e associata a funzionalità anormali (asse F), equivalente ad una certa sindrome o malattia( asse D) “. La frase dovrebbe quindi sempre iniziare con una terna di codici P T M e, per codificare completamente il referto, è possibile concatenare più espressioni; a differenza delle terza edizione, tuttavia, eventuali qualificatori vengono inseriti prima degli elementi da qualificare (in genere prima della morfologia). Nella pratica reale, la differenza di sintassi tra le due edizioni è, tuttavia, poco avvertibile, dato lo scarso utilizzo degli assi E ed F. A chiarimento di quanto sopra, si mostra un esempio di codifica reale (quindi non necessariamente ottimale e completa) secondo la terza edizione SNOMED, di un referto relativo a materiale ottenuto mediante biopsia vescicale e del pene. Si mostra anche l’equivalente codifica secondo la seconda edizione.

OSTACOLO LIMITE GUIDA Caratteristiche - pazienti - tempi stretti - mancanza di risorse - vincoli organizzativi - nessun incentivo - atteggiamenti e comportamenti del singolo operatore ALTERNATIVE 1. technology assessment

2. 3.

valutazione dell’appropriatezza (metodologia appropriata alla patologia con studi clinici) metodo randomizzato a prescindere di costi conferenza di consenso, National Institutes of Health (NIH) statunitense. Davano poco tempo, danno troppa importanza agli esperti, limitatezza dei requisiti.

LINEE GUIDA (LG): tema da trattare è vasto CONFERENZA DI CONSENSO: tema mirato Le LG non sono vincolanti per legge e quindi non sussiste alcun obbligo di automatica applicazione. CTFPHE Dal Canada il tema tratta solo di alcuni aspetti generali. AHRQ Statunitense, limite di rigida corrispondenza anche in presenza solo di studi osservazionali. SIGN Sistema di grading con + e – Dalle LG si deducono i protocolli

PROTOCOLLI Dai protocolli ritroviamo le procedure Per ISO: sono degli schemi predefiniti , localmente concordati, di comportamento ottimale secondo ragioni, vincoli, obiettivi del’attività in oggetto. PERCORSI DIAGNOTICO- TERAPEUTICI (per malattie croniche) Sono risultati degli adattamenti delle linee guida alle situazioni locali, con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali. PROTOCOLLI: sono flessibili e non statici Il protocollo deve comprendere: TITOLO OBIETTIVO DEFINITI NSTANDARD E INDICATORI BIBLIOGRAFIA CONSULTATA TIMBRO E FIRMA DI VALIDAZIONE Linee guida (LG) e percorsi assistenziali (PA) sono strumenti di governo clinico, necessari per definire gli standard assistenziali e verificare l’appropriatezza dell’assistenza erogata. Nelle organizzazioni sanitarie, termini dal significato diverso vengono spesso utilizzati come sinonimi, ostacolando la condivisione di un linguaggio comune ed esponendo i professionisti a potenziali rischi medico-legali. 1. Linea Guida Secondo la definizione dell’Institute of Medicine le LG sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti [e manager, NdA] nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche". Negli ultimi 10 anni, la qualità delle LG prodotte da agenzie governative e da società scientifiche, è progressivamente migliorata in tutte le dimensioni previste dallo strumento AGREE: obiettivi, coinvolgimento delle parti in causa, rigore metodologico, chiarezza, applicabilità, indipendenza editoriale. Anche per tale ragione, un’azienda sanitaria non ha la mission di produrre LG - progetto utopistico per risorse, competenze e tempo - ma quella di implementare e verificare l’impatto dei percorsi assistenziali (PA), previa ricerca, valutazione critica, selezione di una LG di riferimento e suo adattamento locale. 2. Percorso Assistenziale Sinonimi: percorso (o profilo) di cura, percorso diagnostico-terapeutico, percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA). Costituisce lo strumento finalizzato all’implementazione delle LG e risulta dall’integrazione di due componenti: le raccomandazioni cliniche della LG di riferimento e gli elementi di contesto locale (CL) in grado di condizionarne l’applicazione. Con una semplice formula: PA = LG + CL

Infatti, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono l’applicazione di una o più raccomandazioni delle LG. Pertanto, nella fase di adattamento della LG, previa analisi del contesto locale e identificazione degli ostacoli, i professionisti devono verificare con la direzione aziendale la possibilità di rimuoverli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel PA, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria. Raccomandazione clinica: "tutti i pazienti con emorragia digestiva superiore dovrebbero eseguire una endoscopia entro 24 ore". Ostacolo: il servizio di endoscopia digestiva eroga le prestazioni dal lunedì al venerdì, nella fascia oraria 8.00 - 16.00. Proposta: attivazione della reperibilità endoscopica da venerdì (ore 16.00) a domenica (ore 14.00). Se l’organizzazione, per ragioni di varia natura, non può accettare la proposta e rimuovere l’ostacolo, il PA deve prevedere che "i paz superiore che arrivano dalle 16.00 di venerdì alle 14.00 di domenica, devono essere trasferiti in altra struttura in grado di eseguire l 3. Processo Rappresenta l’unità elementare del PA, costituito da diversi processi assistenziali che, in relazione al numero di strutture e professionisti coinvolti, possono essere molto semplici o estremamente complessi. In ciascun PA, dopo aver definito il punto di ingresso (IN) e il punto di uscita (OUT) del paziente, è necessario identificare le varie fasi del processo. In altri termini, bisogna sempre considerare non solo gli aspetti clinici ma anche quelli organizzativi, condizionati da numerose variabili che caratterizzano le diverse realtà assistenziali. Pertanto, se le LG raccomandano quali interventi sanitari (what) dovrebbero essere prescritti a specifiche categorie di pazienti, un PA deve definire per ciascuna fase del processo assistenziale:  Who: i professionisti responsabili.  Where: i diversi setting in cui viene erogato.  When: le tempistiche cliniche e organizzative.  How: la descrizione delle procedure operative. Le singole fasi del processo vengono considerate appropriate o inappropriate, in relazione al grado di aderenza alle raccomandazioni cliniche delle LG: il tasso di appropriatezza degli interventi sanitari viene misurato attraverso gli indicatori di processo. Percorso Assistenziale IN: sospetto radiologico di neoplasia polmonare OUT: definizione del piano terapeutico Fasi del processo e relative procedure 1. Identificazione paziente 1.1. Rx torace 1.2. Invio del paziente per la presa in carico 2. Valutazione iniziale 2.1. Presa in carico 2.2. Valutazione clin...