Piede diabetico - infermieristica applicata PDF

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ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA PERSONA CON PIEDE DIABETICO Il rischio di recidiva è molto elevato.! È fondamentale prevenire la formazione dell’ulcera anche perché ci mette circa 3 mesi per guarire.! DEFINIZIONE ! Il piede diabetico è una complicanza del diabete mellito in cui neuropatia periferica e arteriopatia degli arti inferiori, da sole o in associazione, creano quadri polimorfi con ulcerazioni, infezione e distruzione dei tessuti profondi del piede.! Arteriopatia e neuropatia possono essere presenti singolarmente o entrambe.! Alterazione della parete dei vasi è dovuta alla presenza di un’alterazione metabolica che porta all’uso di acidi grassi per ottenere energia. ! L’alterazione del micorcircolo porta all’alterazione delle Guaine mileiniche che rivestono le fibre nervose, con conseguente alterazione del passaggio degli impulsi e neuropatia.! Interessa prevalentemente le persone con diabete Tipo II (il 15% delle persone diabetiche sviluppa lesioni al piede).! Si manifesta in genere dopo 10-15 anni di malattia.! E’ responsabile del 50-75% delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori.! L’85% delle amputazioni degli arti inferiori in persone diabetiche è preceduto da ulcere del piede. 4 ulcere su 5 in un piede diabetico sono determinate da un trauma (anche banale come un sassolino nella scarpa e il pz non lo avverte perché non sente il dolore).! Il tasso di amputazioni può essere ridotto più del 50% qualora vengano applicate le seguenti strategie (linee guida): • Ispezione regolare del piede e della calzatura anche durante le visite periodiche del paziente.! • Cura preventiva del piede e valutazione dell’idoneità delle calzature in soggetti ad alto rischio.! • Approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede.! • Diagnosi precoce di vasculopatia periferica e intervento rivascolarizzazione.! • Continuo follow-up del paziente con pregressa ulcera del piede.! • Registrazione delle amputazioni e delle ulcere del piede.! L’infermiere è responsabile della valutazione delle persone a rischio di piede diabetico, nonché della pianificazione degli interventi di prevenzione e trattamento di questa lesione. Per quanto riguarda la scelta del trattamento specifico, l’infermiere può essere coadiuvato dall’esperto in wound- care.! EZIOLOGIA DEL PIEDE DIABETICO ! Piede diabetico si sviluppa per una arteriopatia o neuropatia.! Se abbiamo una neuropatia c’è Danneggiamento nell’ossigenazione e nella capacità riparativa che porta il pz ad avere un ulcera con scarsa guarigione e facilità di infezione. Dall’infezione si arriverà all’amputazione.! Se invece c’è una neuropatia, si avrà una perdita sensoriale, cambiamento cutaneo e deformità motoria. Se unito acne a un Deficit dell’autocura, Glicemia non control, Calzatura impropria e Obesità che porta all’ Ulcerazione -> Infezione -> Amputazione! NEUROPATIA DIABETICA! - Neuropatia sensoriale: riduce la sensibilità al dolore, con conseguente suscettibilità alle lesioni involontarie ed alle ustioni da contatto! - Neuropatia motoria: genera deformità digitali (dita ad artiglio) e plantari provocando conflitti con la calzatura! - Neuropatia autonomica: rende la cute maggiormente secca ed edematosa facilitando le lesioni di contiunuo! ! Caratteristiche del piede neuropatico: - dita a martello! - Sporgenze metatarsali! - Accentuazione della volta plantare! - Colore cutaneo normale! - Polsi arteriosi presenti! - Sensibilità compromessa! - Piede caldo! ! Eziopatogenesi:

Alterate pressioni: pressioni elevate (nei differenti “punti” di appoggio del piede) sono riscontrate in diabetici con neuropatia. I rilievi forniti da sistemi ad impronta statica, multisensori o piattaforme dinamometriche, indicano lo sviluppo di abnormi valori pressori. Si generano dapprima eritemi, poi callosità ed infine la classica ulcera plantare neuropatica. ! Le ulcere del piede neuropatico possono guarire in 5-6 settimane con il riposo assoluto o con idonee ortesi che provvedono allo scarico della regione lesionata.! Caratteristiche dell’ulcera neuropatica: - Sede plantare e metatarsali ! - Dimensioni variabili! - Bordi sfrangiati, mal definiti, sottominati ! - Fondo roseo, vascolarizzato ! - Granuleggiante! - Dolore assente! ! ARTERIOPATIA ! L’arteriopatia obliterante periferica è presente nel 50% dei pazienti con un’ulcera del piede diabetico.! L’arteriopatia è un importante fattore di rischio per la guarigione delle ulcere e rappresenta l’unica condizione in grado di portare da sola a un’amputazione degli arti inferiori.! Il diabete mellito si associa più frequentemente, a una arteriopatia femoro-poplitea e tibiale, con lesioni distali.! Caratteristiche del piede ischemico: - Cute fredda, sottile, ridotto sviluppo di peli e unghie.! - Dolore anche a riposo per carente ossigenazione dei tessuti! - Colorito bluastro/nero delle dita.! - Sede: dita, spazi interdigitali, talloni ! - Dimensioni limitate! - Bordi a stampo delimitati! - Fondo pallido senza granulazione ! - Dolore presente! CARATTERISTICHE DEL PIEDE INFETTO! Per piede infetto s’intendono tutte le infezioni sottomalleolari in una persona con diabete mellito. Le infezioni si manifestano principalmente come conseguenza di una lesione ulcerativa, l’iperglicemia cronica e soprattutto la non adeguata gestione del piede aumenta ulteriormente il rischio di comparsa di processi infettivi.! Saranno presenti: secrezioni purulente; arrossamento; calore; indurimento; dolore; odore fetido; segni di infezione sistemica; cellulite; gangrena; necrosi.! FATTORI PRECIPITANTI L’INSORGENZA DI LESIONI (in ordine di incidenza).! - scarpa non idonea! - uso di ciabatte aperte! - onicogrifosi! - callosità non curate, uso di callifugo ! - camminare scalzi! - corpi estranei nella scarpa! VALUTAZIONE INIZIALE E CONTINUA ! Esame fisico degli arti inferiori - polsi periferici! - Claudicatio : dopo quanti metri si presenta ! - Colore! - Temperatura! - Ricambio capillare! - Edema! - Dolore! - Gangrena secca! Questionario di Rose per la diagnosi clinica di claudicatio intermittens:! A) Quando cammina accusa dolore o altro disturbo alla/e gambe?! B) Il dolore inizia a volte quando è in piedi o seduto?! C) Avverte questo dolore al polpaccio (o ai polpacci)?! D) Lo accusa quando cammina in salita o a passo svelto?!

E) Lo accusa quando cammina a passo normale? ! F) Il dolore a volte scompare mentre sta camminando?! G) Cosa fa se compare il dolore mentre sta camminando? si ferma, rallenta, continua alla stessa velocità! H) Cosa succede se si ferma? di solito scompare in 10 minuti o meno! Esiste la scala Texas: sistema di classificazione dell’ulcera diabetica da linee guida aziendali (ma non dobbiamo saperla nel dettaglio).! Frequenza dei controlli: Classe descrizione del rischio:

Frequenza del check up:

0 = neuropatia sensitiva assente

Una volta all’anno

1 = neuropatia sensitiva presente

Una volta ogni 6 mesi

2 = neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia periferica e/o deformità del piede

Una volta ogni 3 mesi

3 = Pregressa ulcera

Una volta ogni 1-3 mesi

Linee guida: Valutare clinicamente l’apporto vascolare alle estremità inferiori bilateralmente e facilitare appropriati test diagnostici ( II b).! Valutare tutti i pazienti con ulcere del piede diabetico per segni e sintomi d’infezione (IIa).! Valutare le pressioni del piede, deformità, andatura, calzature ed apparecchiature. Facilitare appropriate consulenze (Ia).! Diagnosi: - rischio di ulcera del piede diabetico ! - Ulcera diabetica ! Outcome: - efficace integrità cutanea! - Miglioramenti dell’integrità cutanea! - Efficace funzionalità del sistema neurovascolare periferico! Interventi:! mantenere l’integrità cutanea! Valutare il rischio di ulcera del piede diabetico ! Prevenire l’ulcera del piede diabetico (intervento principale)! Trattamento delle ulcere diabetiche! Insegnare la cura delle ulcere diabetiche! Valutare le ulcere del piede diabetico !

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Prevenire l’ulcera: • Esaminare quotidianamente i piedi dalla punta delle dita al tallone e tra gli spazi interdigitali! • Esaminarli con l’ausilio di fonte luminosa e specchio, preferibilmente dopo il bagno! • Verificare eventuali anomalie come: presenza di tagli, vesciche, calli, unghie incarnite, segni d’infezione! • Verificare temperatura e sensibilità! • Lavare i piedi ogni giorno con sapone neutro e acqua tiepida (controllare la T° dell’acqua prima di immergere i piedi)! • Non tenere i piedi per lungo tempo immersi nell’acqua in quanto aumenta la disidratazione! • Non camminare a piedi nudi! • Applicare una crema idratante dopo ciascun lavaggio! • Rimuovere duroni e calli solo con l’ausilio di pietra pomice (non utilizzare strumenti fai da te, non utilizzare paracalli)! • Mantenere le unghie ad una lunghezza di 1,5mm oltre il bordo del dito! • Indossare solo calze morbide di cotone (no auelle di Nilon)! • Assicurarsi sempre dell’assenza di corpi estranei nella scarpa! Caratteristiche delle scarpe:! - scarpe extrafonde per contenere il plantare!

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Punta ampia per dita a martello! Punta rialzata per aiutare lo stacco! Suola ammortizzante! Assenza di cuciture interne! Tacco non troppo alto! Pelle morbida, non materiali sintetici! Possibilmente con velcro e stringhe!

Ortesi: ! Scarpe apposite quando c’è già l’ulcera. Permette di cambiare le pressioni con delle suole apposite.!

In Italia è prevista la prescrizione da parte del SSN di un paio di scarpe protettive ogni 12 mesi e di un plantare su misura ogni 6 mesi per tutti gli individui con una invalidità civile riconosciuta di almeno il 34%! ! Altri suggerimenti: ! - comprare le scarpe nel pomeriggio ! - comprare scarpe con lacci! - comprare scarpe di pelle di vitello o cuoio morbido! - indossare le scarpe nuove gradualmente ! - non portare scarpe più a lungo di sei ore senza rimuoverle! - utilizzare calze senza cuciture e riparazioni! Trattamento delle ulcere: Le ulcere del piede diabetico richiedono una gestione multidisciplinare integrata e programmata che prenda in considerazione la persona nel suo complesso; un approccio sistemico alla gestione è essenziale in riferimento ai criteri nella tabella seguente.! Obiettivo

Strategia

Definizione e correzione del deficit circolatorio

EcD arti inferiori! Ossimetria transcutanea Consulto chirurgico vascolare!

Controllo del dolore!

Analgesici ansiolitici! Consulenza del terapista del dolore!

Controllo metabolico

Regolazione glicemia! Correzione dietetica della malnutrizione

Trattamento topico

Vedi afp medicazioni ldp

Trattamento infezione

Tampone colturale, RX piede, tac, scintigrafia ossea, consulenza infettivologo

Chirurgia del piede

Incisione, drenaggio, chirurgia correttiva, amputazione

Scarico del peso

Rimozione di eventuali cali, scarpe terapeutiche e ortesi

Linee guida aziendali:! Il trattamento dell’ulcera diabetica non è standard: la decisione della strategia di trattamento deve essere il risultato di un attento accertamento e giudizio clinico dei professionisti (C).! Gli interventi raccomandati per promuovere la guarigione dell’ulcera diabetica sono: stadiazione della lesione e controllo della sua progressione (A).! Prima di procedere alla medicazione è importante eseguire l’igiene del piede con spugne monouso già predisposte e sciacquare con acqua del rubinetto. Controindicazione ai pediluvi per macerazione della pelle (C).! La detersione della lesione deve essere effettuata con fisiologica o altro detergente evitando gli antisettici in quanto tossici per il tessuto di granulazione (A).! Procedere alla medicazione (vedi AFP LdP) .! DOMANDA SICURA NEL TEST: Cosa insegni al pz per la prevenzione dell’ulcera?...