7- Piede Torto Congenito PDF

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tipologie, fattori di rischio, cause, interventi da effettuare, diagnosi strumentali e diagnostica...

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PIEDE TORTO CONGENITO Il piede torto congenito è una malformazione caratterizzata da un atteggiamento viziato e permanente del piede. Per questo motivo il piede non appoggia nei suoi punti abituali. Epidemiologia La malformazione predilige il sesso maschile con un rapporto di 2 a 1 rispetto al sesso femminile (M:F=2:1). Compare nell’1% dei neonati ed è più frequentemente bilaterale. Potenzialmente siamo esposti tutti, in particolar modo chi ha una componente genetica. Esiste una forte predisposizione genetica a sviluppare la malformazione. Esiste una classificazione in base alla forma del piede: • Piede equino-varo-addotto-supinato (75%) • Piede talo-varo-pronato (10%) • Metatarso varo o addotto( 5%) • Forme miste atipiche PIEDE EQUINO-VARO In condizioni normali l’asse della gamba forma con l’asse longitudinale del piede un angolo di 90°. L’aumento di tale angolo con piede atteggiato in iperflessione plantare non correggibile prende il nome di equinismo. PIEDE TALO La diminuzione dell ’angolo, precedentemente indicato, con il piede in iperflessione dorsale non correggibile prende il nome di talismo. VALGISMO E VARISMO DEL RETROPIEDE La deformità di equinismo e talismo si instaura a livello dell’articolazione tibiotarsica. Posteriormente, l’asse longitudinale della gamba forma con quello del retropiede un angolo di 5° aperto all’esterno (valgismo fisiologico del retropiede). L’esagerazione di tale angolo configura il quadro del valgismo. La scomparsa o l’inversione di tale angolo, per cui il calcagno poggia al suolo sul suo margine esterno, prende il nome di varismo. La rotazione del piede in valgismo o in varismo si instaura principalmente a livello dell’articolazione medio-tarsica ed in minor misura a livello della sotto-astragalica. PRONAZIONE E SUPINAZIONE Per pronazione si intende la rotazione del piede attorno al suo asse longitudinale, per cui la regione plantare è rivolta all’esterno. Per supinazione si intende la rotazione in senso opposto, per cui la regione plantare guarda medialmente. Il movimento di prono-supinazione si compie principalmente a livello dell’articolazione sotto-astragalica e si completa a livello della medio-tarsica. ADDUZIONE E ABDUZIONE L’adduzione e l’abduzione sono caratterizzate dall’atteggiamento dell’avampiede rispetto al retropiede. Nell’adduzione l’asse dell’avampiede forma con quello del retropiede un angolo aperto all’interno, nell’abduzione l’angolo è aperto all’esterno. Il movimento di ab/adduzione si compie esclusivamente a livello dell’articolazione medio-tarsica. I movimenti che avvengono a livello dell’articolazione sotto-astragalica e medio-tarsica non sono indipendenti uno dall’altro ma si sviluppano in armonica dipendenza. INVERSIONE ED EVERSIONE L’inversione consiste nell’insieme dei movimenti di varismo, adduzione e supinazione. L’eversione consiste nell’associazione dei movimenti di valgismo, abduzione e pronazione.

Eziopatogenesi Teoria da vizio cromosomico, si basa su alcune ipotesi: • Elevata incidenza del piede torto congenito in pazienti con anomalie degli eterocromosomi. • Presenza di una ereditarietà multifattoriale (frequenza della malformazione in gemelli monozigoti, maggiore frequenza in gruppi etnici…). Teoria ontogenetica-embrionale: La causa della malformazione risiederebbe nella persistenza dell’atteggiamento del piede nella posizione che esso ha nell’utero materno al II mese di gravidanza per un arresto della detorsione fisiologica determinata da elementi teratogenici, dismetabolici, ipossici. L’ospite nell’utero ha una posizione forzata, costretta, e quindi non può fare una rotazione fisiologica. Teoria fetale (tardiva): Si avrebbe un arresto di detorsione e derotazione del piede imputabile a cause meccaniche cioè ad anomalie dell’ambiente fetale (anomalie o malformazione uterine, oligodramnios, briglie aderenziali, neoformazioni intrapelviche…). L’utero risulta piccolo, con poco liquido, e si ha quindi una carenza di spazio. Teoria nervosa: La malformazione, facente parte di quadri di malattie organiche del sistema nervoso, si produrrebbe per squilibri fra muscoli agonisti ed antagonisti causate da anomalie di innervazione. Teoria muscolare: Alla base del piede torto congenito ci sarebbero anomalie muscolari alle quali seguirebbero squilibri nelle tensioni tendinee e legamentose responsabili di atteggiamenti viziati a livello articolare. Il piede torto congenito può essere: Primitivo: • legato ad una alterazione primitiva del germe embrionale; • costituisce la forma più grave, vi si riscontrano quasi sempre anomalie ossee (aplasie, sinostosi delle ossa tarsali) • di difficile correzione e, se corrette, tendenti al recidivo Secondario: • determinato da mancata derotazione del piede per patologia dell’ambiente fetale • è meglio correggibile ed ha scarsa tendenza a recidivare una volta corretto. È sbagliata l’esecuzione. Sintomatico: • è espressione periferica di una patologia del sistema nervoso • la sua prognosi è legata a quella della patologia che lo determina. Anatomia patologica Le alterazioni anatomopatologiche variano in rapporto all’età ed al tempo intercorso dall’inizio della deambulazione. Alla nascita nel p.t.c. secondario le ossa non presentano anomalie apprezzabili. Sono presenti anomalie dei rapporti fra le varie componenti ossee e gli abbozzi osteo-cartilaginei. Nel p.t.c. secondario le alterazioni principali sono a carico dei tessuti molli. Sono proprio queste alterazioni gli elementi determinanti le varie deformità. Le capsule, i legamenti, i tendini ed i muscoli del alto mediale sono retratti, specialmente il legamento deltoideo che può essere notevolmente accorciato. Anche il legamento biforcato ( teso tra calcagno, scafoide e cuboide) è retratto ed inspessito. Nella regione posteriore le capsule della T-T e della sottoastragalica ed il tendine d’Achille sono retratti. I muscoli della gamba sono ipotrofici ed ipoplastici. La cute del lato mediale presenta solchi ed è tenacemente adesa al sottocute. L’astragalo per l’equinismo forzato, inclina la testa in basso; inoltre subisce una rotazione laterale La troclea astragalica perde così i rapporti con il mortaio tibio-peroneale nei suoi 2/3 anteriori. Solo la parte posteriore mantiene i rapporti articolari ma si restringe a tal punto da non poter più rientrare del tutto nel mortaio una volta corretta la causa di equinismo.

Il calcagno è stato paragonato da Farabeuf ad un veliero che: • vira in dentro (varismo); • beccheggia abbassando la sua estremità anteriore (equinismo); • rulla adagiandosi sul suo lato esterno (supinazione). Lo scafoide è dislocato all’interno e la sua superficie mediale prende contatto con il malleolo tibiale. Il cuboide è dislocato al disotto dello scafoide, in quanto ruota solidalmente con il calcagno, la sua faccia dorsale diventa esterna, la mediale superiore. I cuneiformi ed i metatarsali si sollevano dal lato mediale. QUADRO CLINICO Si individuano tre gradi di piede torto congenito in base alla correggibilità: 1. deformità lieve correggibile manualmente 2. deformità parziale correggibile manualmente 3. deformità grave non correggibile manualmente TERAPIA Se il piede torto congenito non viene curato e permangono atteggiamenti viziati di instaurano deformità ossee non più correggibili. Nei primi giorni dopo la nascita si effettuano manovre correttive manuali e i genitori vengono istruiti su come farle a casa; dopo 10-15 giorni si confezionano apparecchi gessati correggendo così l’adduzione, il varismo/supinazione e l’equinismo (a volte si corregge con intervento invasivo). Se non è sufficiente, quindi si sono già instaurate alterazioni della morfologia ossea è necessario ricorrere ad interventi sullo scheletro: • Resezione artrodesi calcaneo-cuboidea; • Osteotomia calcagno; • Duplice artrodesi, verso i 10-12 anni d’età Se il piede era troppo strutturato, intorno ai 6 mesi è il caso di intervenire sulle strutture molli, tagliare legamenti ispessiti, fare delle capsule, e accrescimenti di cose lunghe dall’altra parte. La terapia chirurgica consiste ad esempio nell’allungamento plastico del tendine d’Achille (correzione equinismo), allungamento a Z del tendine del tibiale posteriore. Attorno ai 10-12 anni si ha un buon margine di crescita e si possono effettuare osteotomie per sviluppare la crescita residua:Piede talo-valgo-pronato: malformazione meno frequente. • Piede talo-valgo-pronato: malformazione meno frequente. Talismo e valgismo del calcagno, associati ad iperflessione dorsale del piede. L’appoggio avviene sul bordo mediale del piede. Il trattamento è quasi sempre incruento; consiste di manipolazioni correttive, gessi, calzature ortopediche (una volta iniziata la deambulazione). • Metatarso varo-congenito: adduzione dell’avampiede, la terapia è incruenta (modellamenti manuali)....