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4. EBP nella pratica infermieristica...

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EVIDENCE BASED PRACTICE Evidenza= ex videre = (vedere con immediatezza, con chiarezza) non può essere messo in dubbio e non ha bisogno di essere dimostrato. Evidence = prova di efficacia, risultato di un rigoroso processo di valutazione, analisi e verifica. È quindi qualcosa che deve essere dimostrata per essere ritenuta vera, che può essere apprezzata e /o misurata. Evidence Based Practice EBP È l’assistenza basata sulle prove di efficacia (EBP). L’assistenza basata sulle prove di efficacia (EBP) è l'integrazione dei migliori risultati delle prove di efficacia nella pratica clinica; è considerata la base della sicurezza e dell’efficacia nella pratica per fornire assistenza al paziente; migliora i risultati per i pazienti e la loro soddisfazione; riduce i costi sanitari e aumenta la soddisfazione del personale (Matos, 2017). È una diversa modalità di guardare il mondo, un modo di pensare che non accetta passivamente gli eventi ma mette in discussione le idee date per scontate. L’EBP nasce ufficialmente nel 1993, con la nascita della Cochrane Collaboration a Oxford sulla base del lavoro svolto dall’epidemiologo inglese Cochrane che ha sedi dislocate in tutto il mondo. La sua finalità è quella di supportare gli operatori nella formulazione di valide decisioni sanitarie mediante l’elaborazione di revisioni sistematiche. La Cochrane Library: è la banca dati bibliotecaria più importante per le revisioni sistematiche ed è al vertice della piramide delle evidence o prove di efficacia. Dà informazioni sull’efficacia dei trattamenti. Quando è possibile, i dati sono combinati statisticamente per produrre meta-analisi. È nato per supportare tutti gli operatori mediante una serie di studi che ci dà dei dati, dei consigli, delle raccomandazioni. L’Evidence Based Practice raggruppa in un unico insieme le diverse professioni e discipline che operano sinergicamente per la cura e l’assistenza del singolo paziente. Evidence based practice comprende evidencebased medicine, nursing e midwifery. Evidence-based Medicine (EBM) È l’impiego attento, esplicito e ragionevole delle migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sull’assistenza di singoli pazienti. È quindi l’integrazione delle migliori prove di efficacia fondate sulla ricerca con le abilità cliniche dei professionisti ed i valori dei pazienti (Sackett et al., 2000). In Italia questa definizione è una delle prime arrivate. Evidence-based Nursing (EBN) È l’integrazione delle migliori prove di efficacia fondate sulla ricerca, le abilità cliniche e le preferenze dei pazienti nelle decisioni circa l’assistenza sanitaria di ogni singolo paziente (Sironi, 2010). Evidence Based Health Care (EBHC) È il più moderno. Sposta l’attenzione dal singolo paziente all’assistenza sanitaria per comunità e gruppi di persone; dal singolo problema clinico e assistenziale ai problemi di salute di una regione o di una nazione (Chiari et al., 2011). È l’impiego attento e dettagliato e ragionevole delle migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sul trattamento di individui, gruppi, popolazioni. Perché nasce l’EBP? Per la mancanza di prove rigorose sull’effettiva efficacia di numerosi interventi in ambito sanitario e assistenziale. Per la mancanza di conoscenza delle prove di efficacia esistenti e difficoltà nel loro utilizzo. Ci sono due modi per utilizzare le prove di efficacia: ● Concettuale: conosco ma non applico. Succede per la maggior parte dei casi. ● Pragmatico: applico e modifico il mio comportamento. 1

Il livello di applicazione dell’EBP: ● Individuale: la scelta dipende dal professionista, dal suo bagaglio di esperienza, conoscenza, consapevolezza, motivazione, convinzioni, abilità. ● Organizzativo: è l’ambiente esterno che deve dare la possibilità all’infermiere di poterle applicare. Le fasi dell’Evidence Based Practice: 1. Identificare una domanda clinica alla quale si possa rispondere cercando prove di efficacia negli studi. 2. Ricercare in letteratura le prove di efficacia rilevanti. 3. Valutare criticamente e sintetizzare le prove di efficacia (critical appraisal). Valutare gli studi che trovo su banca dati come ad es. PubMed, non Nurse24. 4. Integrare le prove di efficacia con la propria competenza ed esperienza clinica, le preferenze del paziente e il contesto locale (le risorse). 5. Valutare l’efficacia della decisione, dell’intervento o del consiglio fornito. Identificare una domanda clinica. Nell’ambito dell’EBP si distinguono: ● Background question o domande di contesto: riguardano conoscenze di base e generali sulle patologie, le procedure di assistenza infermieristica, gli aspetti fisiopatologici, la diagnostica e il trattamento delle condizioni che si incontrano nel lavoro con le persone assistite. Ad esempio: «Che cosa si intende per cachessia neoplastica e qual è la sua fisiopatologia?». Si può rispondere consultando libri di testo, manuali, interrogando motori di ricerca e siti di associazioni o enti. Sono domande di conoscenza che si pongono i professionisti con meno esperienza o gli studenti. L’allenamento a trovare risposte a domande di contesto, la formazione e l’esperienza consentono ai professionisti di porsi domande più pertinenti di fronte a situazioni specifiche: ● Foreground question o domande cliniche focalizzate o buone domande cliniche sono risolvibili sulla base delle migliori prove di efficacia attualmente disponibili su un trattamento o su un intervento; sulla diagnosi o sulla prognosi; sull’eziologia o sul significato di una condizione patologica. Ad esempio: «Un integratore alimentare arricchito di olio di pesce è efficace nella stabilizzazione del peso in pazienti con neoplasie in stadio avanzato?», «L’uso delle calze a compressione riduce il rischio di trombosi venosa profonda associato al volo aereo in pazienti ad alto rischio?», «Nei pazienti dimessi con insufficienza cardiaca congestizia, il follow-up in un reparto a conduzione infermieristica entro 3 giorni dalla dimissione rispetto a nessun cambiamento nella pratica di dimissione riduce il numero di riammissioni per complicazioni di CHF, entro 30 giorni?» La maggior parte delle linee guida per l’EBP ricorre agli acronimi PIO e PICO … per aiutare gli operatori a sviluppare quesiti ben formulati che agevolino la ricerca delle prove di efficacia. Vediamone alcuni: PIO P: Popolazione o pazienti. Quali sono le caratteristiche dei pazienti o delle persone? I: Intervento, influenza o esposizione. Quali sono gli interventi o le terapie di interesse? O le esposizioni nocive? O: Outcome o risultati. Quali sono i risultati o le conseguenze che ci interessano? Esempio: ● P: pazienti oncologici affetti da cachessia ● I: integratori alimentari arricchiti di olio di pesce ● O: stabilizzazione del peso. Nel pio manca la comparazione. Meglio uno o l’altro? Non è detto che possiamo trovare uno studio. PICO 2

P: Popolazione o pazienti. Quali sono le caratteristiche dei pazienti o delle persone? I: Intervento, influenza o esposizione. Quali sono gli interventi o le terapie di interesse? O le esposizioni nocive? C: Confronto. O: Outcome o risultati. Quali sono i risultati o le conseguenze che si interessano? Esempio: ● P: pazienti oncologici affetti da cachessia ● I: integratori alimentari arricchiti di olio di pesce ● C: melatonina ● O: stabilizzazione del peso C= comparazione. PICOS P: Popolazione o pazienti. Quali sono le caratteristiche dei pazienti o delle persone? I: Intervento, influenza o esposizione. Quali sono gli interventi o le terapie di interesse? O le esposizioni nocive? C: Confronto. O: Outcome o risultati. Quali sono i risultati o le conseguenze che si interessano? S: Disegno di studio. È la scelta del tipo di studio da includere nella revisione prima di iniziarla. (ad es. valuto solo gli RCT) PS P: Popolazione o pazienti. Quali sono le caratteristiche dei pazienti o delle persone? S: Situazione. Quali sono le condizioni, esperienze o circostanze che si ha interesse a comprendere? Esempio: «Che cosa si prova a soffrire di cachessia?» ● P: pazienti con neoplasia in stadio avanzato ● S: esperienza della cachessia. Cosa prova un figlio care giver rispetto al paziente con Alzheimer? Definiscono una qualità. Esiste un nesso tra esperienza e livello di conoscenze dei professionisti e prevalente tipologia di domande esposte. Il principiante avrà background questione, l’esperto professionista avrà domande di foreground question. Ricercare in letteratura le prove di efficacia rilevanti. Come le ricerco in letteratura? Ci sono diverse possibilità: ● Studi primari: sono gli articoli originali che si occupano dei fenomeni clinico-assistenziali. I protagonisti degli studi sono i soggetti esaminati. Io come professionista faccio uno studio e lo pubblico. Per essere valido uno studio deve avere una numerosità campionaria. ● Studi secondari: sono presentazioni degli studi primari garantiti dall’analisi critica con un metodo esplicito e sistematico. I protagonisti sono gli articoli primari. Sono pubblicati sulle riviste dette secondarie: EBN. Sono le sistematic review, le meta-analisi… Quindi in un colpo solo trovo 15 articoli. ● Studi terziari: sono le linee guida, i pareri di esperti, i libri di testo. Qualsiasi altra fonte che non espliciti il metodo utilizzato ● Studi quaternari: sono le revisioni di linee guida Le prove di efficacia hanno una gerarchia che si basa sul peso attribuito alle diverse tipologie di studi condotti in ambito clinico. 1. Revisione sistematiche 2. Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi 3. Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati non definitivi e che richiedono ulteriori studi simili 3

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Studi su coorti Studi caso-controllo Studi descrittivi (cross-sectional survey) Studio dei casi (case reports)

1. Sistematic review o revisione sistematica: è una tipologia di fonte secondaria che costituisce il risultato della ricerca di prove di efficacia in tutta la letteratura, pubblicata e non, seguendo una metodologia precisa, rigorosa ed esplicita per rispondere a una domanda clinica focalizzata. Es. Esistono dei segni/sintomi predittivi di un rischio di disidratazione? 100 pagine di studio. Meta- analisi: in americano spesso sinonimo di revisione sistematica, in Europa è la sintesi statistica dei risultasti di una revisione sistematica attuata se sono presenti precisi criteri di omogeneità. Si considera appropriata l’effettuazione di una meta- analisi quando gli studi sono confrontabili, cioè rispondono allo stesso quesito, usano lo stesso tipo di popolazione, prevedono l’erogazione dello stesso intervento in modo simile e misurano gli stessi esiti. La meta- analisi trasforma i risultati dei singoli studi in un unico risultato complessivo mediante un’elaborazione statistica: in essa i dati relativi ai campioni dei singoli studi vengono posti virtualmente all’interno di un unico mega campione del quale vengono elaborati i dati. 2. Studio randomizzato o controllato o randomise controlled trial (RCT): è uno studio clinico sperimentale che prevede un intervento con l’assegnazione casuale a dei gruppi di trattamento. I partecipanti di questi studi sono allocati casualmente a due gruppi sottoposti a due trattamenti, interventi o terapie. Entrambi i gruppi sono seguiti per un determinato periodo e i risultati sono analizzati utilizzando precisi parametri che sono già stati definiti prima di iniziare lo studio. I gruppi sono costituiti in modo tale da essere uguali tranne che per l’intervento effettuato, quindi qualsiasi differenza nei risultati dovrebbe essere teoricamente attribuita all’intervento stesso. 3. Studio di coorte: la coorte è un gruppo di soggetti che hanno delle caratteristiche omogenee o comuni, idealmente gemelli, nella quale viene confrontata l’incidenza della malattia in un gruppo di soggetti esposti con quella di una di non esposti. È uno studio non sperimentale nel quale è identificato un gruppo di persone ritenute a rischio di fare esperienza di un particolare eventi. Questo tipo di studi permette di osservare una popolazione o un suo campione statistico per un periodo di tempo attraverso controlli specifici al fine di verificare la relazione tra un fattore di rischio e malattia. sono studi con lunga durata e costi elevati. es. coorte di adulti che include fumatori e non fumatori e poi confronta i due gruppi in termini di incidenza del cancro al polmone. Relazione intercorrente tra lavoro part time degli studenti infermieri e il loro rendimento accademico. 4. Studio caso-controllo: È uno studio non sperimentale che prevede il confronto «di casi» (persone con la condizione oggetto di studio) appaiate con «controlli» (persone con caratteristiche simili, ma che non presentano la condizione). In questo studio si arruola direttamente la popolazione di soggetti malati e se ne valuta retrospettivamente l’esposizione al fattore di rischio in studio. Contemporaneamente si recluta un campione di popolazione sana ma con caratteristiche sovrapponibili a quelle dei casi e scegliendo da un minimo di uno a un massimo di quattro controlli sani per ciascun soggetto malato. ES: rischi per la salute dei caregiver familiari di malati terminali oncologici. Campione: 20 familiari caregiver e 80 familiari che non fornivano assistenza abbinati ai casi per età e sesso. I due gruppi sono stati confrontati per rischi cardiovascolari e stress emotivo. L’attendibilità dei risultati dipende dalla corretta selezione dei casi e dei controlli. 4

5. Studi descrittivi: È condotta su una popolazione in un determinato momento (non prospettici né retrospettivi, costi non elevati); la raccolta dati avviene prevalentemente mediante la compilazione di un questionario autosomministrato (self - report). In epidemiologia questi disegni di studi sono chiamati studi trasversali o di sorveglianza e tra questi si collocano le interviste di popolazione e i programmi di screening di massa. Il loro scopo è descrivere numericamente le conoscenze, gli atteggiamenti, i comportamenti o le convinzioni di una popolazione (di diabetici, studenti, adolescenti, bambini che vanno alle elementari). Elementi essenziali: selezione e numerosità del campione che deve essere rappresentativo; validità e affidabilità dello strumento di raccolta dati. Il tasso di risposta è importante. 6. Studio di casi: È un metodo di ricerca che prevede un’analisi approfondita e completa di un individuo, una famiglia, un gruppo o altra unità sociale (per esempio un’istituzione). Descrivono l’esperienza e le caratteristiche di un singolo paziente, o di un gruppo di pazienti con la stessa diagnosi. Si distinguono: ● Case-series: sono una serie di casi, dove per ogni caso che si presenta si raccolgono informazioni. Ad esempio, nelle malattie rare. (si valutano emozioni o terapia a cui viene sottoposto) ● Case-report: è un caso clinico, generalmente insolito. Non ci sono criteri di reclutamento. Nell’EBN c’è sempre il rispetto delle preferenze del paziente e poi il contesto sociale. Se non considero queste cose diventa un’assistenza standardizzata, ma se per quel paziente determinate cure non vanno bene, bisogna personalizzare l’assistenza. RITORNIAMO ALLA NOSTRA PIRAMIDE… Alla posizione gerarchica delle prove corrispondono dei livelli ai quali si possono trovare associate delle raccomandazioni per la pratica clinica assistenziale quotidiana. Più elevato è il livello delle prove di efficacia (il massimo è I), più forti sono le raccomandazioni per il loro utilizzo nella pratica clinica. Questo criterio è utilizzato anche per le valutazioni di: ● Linee guida ● Meta-analisi ● Singoli studi randomizzati controllati (RCT). Quindi ci sarà: ● Livello delle prove di efficacia ● Forza delle raccomandazioni LIVELLO/QUALITÀ DELLE PROVE E FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI Livello di prova di efficacia: probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici. Più è elevato il livello delle prove di efficacia (il massimo è uno o I), più forti sono le raccomandazioni per il loro utilizzo nella pratica clinica. I livelli vanno da 1 a 5 o 7 a seconda della fonte. Spesso si trovano specificazioni in sottolivelli (1a, 1b, 1c). Più aumenta la lettera minuscola (da a a c) più diminuisce il valore degli studi considerati ai fini di fornire prove di efficacia da utilizzare con sicurezza nella pratica clinica. Ai livelli delle prove di efficacia sono stati associati diversi gradi di raccomandazioni per il concreto utilizzo dei risultati delle ricerche sottoposte a valutazione.

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Forza delle raccomandazioni: probabilità che l’applicazione di una raccomandazione determini un miglioramento di salute della popolazione cui la raccomandazione è rivolta. Generalmente sono con lettere maiuscole dalla A alla D. Ad oggi sono disponibili più di 10 sistemi diversi classificazione della qualità delle prove e della raccomandazioni. Uno di questi sistemi è il GRADE. Nato nel 2000 dal progetto di un gruppo professionisti con l’intento di omogeneizzare i classificazione delle raccomandazioni con di sviluppare un metodo rigoroso ed esplicito classificazione della qualità delle prove e della forza delle raccomandazioni.

dello stato indicate di forza delle metodo di sistemi di l’obiettivo per la

SOSTENITORI E OPPOSITORI DEL MOVIMENTO EBP ● Sostenitori: o È una soluzione per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria, per il maggior numero di persone alle condizioni economiche migliori. o Apprendimento continuo per il professionista. ● Oppositori: o Eccessiva enfasi ai vantaggi dell’EBP o Rischio di perdita di valore del giudizio clinico o Scarsa attenzione ai suggerimenti dei pazienti. LIMITI DELL’EVIDENCE BASED PRACTICE ● Insufficienza delle prove disponibili (zona grigia): area in cui c’è incertezza sulla pratica clinica ● Difficoltà ad adattare le prove di efficacia alle caratteristiche individuali dei singoli pazienti ● Ostacoli che si incontrano nel tentativo di praticare interventi di elevata qualità scientifica. Barriere individuali: ● Mancanza di tempo a disposizione del professionista ● Scarsa conoscenza dell’inglese ● Scarsa conoscenza dell’informatica ● Mancanza di conoscenze sulla ricerca e sull’EBP o dove trovare le risorse ● Mancanza di autorizzazione per apportare modifiche alle pratiche Barriere organizzative: ● Scarsa diffusione di PC in ospedale ● Mancanza di supporto amministrativo ● Mancanza di interesse da parte della leadership ● Convinzione che l’EBP aumenta gli oneri finanziari

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