SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI KREDIT KONSUMTIF DOCX

Title	SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI KREDIT KONSUMTIF
Author	Desy Esti Handayani
Pages	2
File Size	50.6 KB
File Type	DOCX
Total Downloads	153
Total Views	276

Summary

Description

SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI KREDIT KONSUMTIF I. DATA CALON PESERTA ( terlampir Fotokopi KTP/SIM - Nama Lengkap : ABO Pria Wanita - Tempat & Tanggal Lahir : Lalonggasumeeto, 15 – 03 – 1975 - Berat Badan & Tinggi : _________kg _________cm - Pekerjaan : PNS Bagian. Guru - Alamat Tempat kerja : SMAN 1 Soropia - Alama tempat tngal : Desa Bumi Indah - No. telepon : -------------------------------------------- - Jumlah kredit/plapon pinjaman : ------------------ menurun tetap/fat - Masa Asuransi : ------------------ tahun mulai ------------ sampai ---------- - Cara pembayaran : sekaligus Yang berhak menerima uang Asuransi 1. Kreditur : ------------------------------------------- 2. Yang ditunjuk : -------------------------------------- Hubungan --------------- II. KETERANGAN KESEHATAN NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apakah anda sekarang dalam keadaan sehat ? jika *tdak* Jelaskan Tidak 2 Apakah dalam 5 tahun terakhir anda anda perna dioperasi/dirawat di rumah sakit atau dalm masa pengobatan/perawat yang membutuhkan obat-obatan dalam masa yang lama ? jika * ya* jelaskan Tidak 3 Apakah berat badan anda berubah dalam 12 bulan terakhir ini ? jika * Ya* Jelaskan Tidak 4 Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit: cacat, tumor/kanker, TBC, asma, kencing manis, hat, ginjal, stroke, tekanan darah tnggi, ganguan jiwa, atau penyakit lainnya ? Jika * Ya* Jelaskan Tidak 5 Khusus untuk wanita : apakah anda sedang hamil Jika * Ya* berapa minggu usia kandungan anda ? Tidak Demikianlah pernyataan di atas saya berikan dengan lengkap dan benar, saya memahami apabila keterangan tersebut tdak benara, Asuransi menjadi batal dan penanggung dibebaskan dari segala kewajibannya membayar uang asuransi atau bagian dari itu, dengan menandatangani surat permintaan asuransi ini, saya memberikan kuasa kepada dokter, rumah sakit/klinik, puskesmas organisasi lain atau perorangan yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada. PT. Asuransi Bangun Askrida, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya yang diperlukan dalam hubungan dengan perjanjian asuransi ini, Apabila dari hasil pemeriksaan kesehatan saya ditemukan kelainan, Saya bersedia membayar tambahan premi. Ditandatangani di : Tanggal : / / Diketahui Kreditur Calon Peserta : …………………………… ABO Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Diisi oleh bagian Underwritng PT. Asuransi Bangun Askrida CATATAN UNDERWRITING Data Lengkap : Ya/tdak** Umur : tahun Total Mortalita : __________________% Medis / Non Medis * * : Ditunda Tanggal Paraf Ditolak Tanggal Paraf Diterima Tanggal Paraf Standart substandard dengan extra Mortality : ……………% dan tarif premi tambahan : ………Per Mil Fakultatf Premi Pokok : Rp…………… Extra Premi : Rp…………….. Total Premi : Rp. ……………….. PT. Asuransi Bangun Askrida, Pusat Niaga Cempaka Mas M1/36. Jl. Letjen Soeprapto, Jakarta 10640...