Tema 1 Integrales complejas PDF

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No sé qué poner, integrales complicadas es de lo que va el tema....

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TEMA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS Anemia megaloblástica. Anemia perniciosa.

1. LA HEMATOPOYESIS La hematopoyesis es el proceso biológico que da lugar a la formación de las células sanguíneas: hematíes, leucocitos y plaquetas. Como tienen una vida media corta es necesario una renovación permanente y ajustada a la demanda de las necesidades periféricas. La hematopoyesis en el ser humano tiene diferentes localizaciones anatómicas al largo del desarrollo (comienza en saco vitelino, prosigue en el hígado, bazo, ganglios linfáticos... Hasta en el adulto quedar solo la médula ósea). La MO se caracteriza por ser un reservorio de células madre que perdura durante toda la vida. Las células madre tienen capacidad de autorenovarse por división asimétrica: Cada división da lugar a: • •

Célula hija igual con capacidad de división indefinida Célula diferenciada hacia una línea linfoide o mieloide.

Línea linfoide: Pro-B → linfocitos B Pro-T → linfocitos T

Línea mieloide: CFU-EO: eosinófilos. CFU-GM: granulocitos y monocitos. CFU-Bas: basófilos. CFU-MK: megacariocitos CFU-E: eritrocitos

*CFU = Unidad formadora de colonias

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2. ERITROPOYESIS La eritropoyesis es el proceso de formación de los hematíes. Único proceso donde se produce la expulsión activa del núcleo durante la maduración. El aspecto del núcleo y del citoplasma nos permiten conocer en qué estadio se encuentra la célula à la maduración progresiva se acompaña de una disminución progresiva del tamaño celular y de la condensación cromatínica (picnosis). EN MO

•

La cromatina pasa de ser laxa → condensada → expulsión.

•

El citoplasma pasa de ser basófilo → va perdiendo los orgánulos → hasta convertirse en un saco de hemoglobina casi sin ningún orgánulo.

Primera célula, poca

Aún conserva

cromatina, laxa,

sus orgánulos

núcleo grande

Va perdiendo sus orgánulos a medida que pasan los días. Sufre procesos de: • Picnosis: Condensación cromatínica • Cariorexis: Pérdida del núcleo.

Sangre periférica

Médula ósea

Reticulocito: Pierde el núcleo, pero aún conserva parte de algunos orgánulos y migra a sangre periférica

Eritrocito: Ya pierde todos los orgánulos

En la circulación, durante las primeras 24 horas aprox, los reticulocitos conservan ARN que se puede demostrar con tinciones específicas, aparentado una “red”, por lo tanto, el número de reticulocitos tiene una importante significación clínica en las anemias: •

Pocos reticulocitos → Poca formación de eritrocitos.

•

Muchos reticulocitos → Pérdida de eritrocitos, con formación no alterada

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2.1 Regulación de la eritropoyesis El mecanismo fundamental por el cual los tejidos periféricos expresan su necesidad de oxígeno y regulan la masa de eritrocitos circulantes es la secreción de eritropoyetina (EPO). Esta glicoproteína se sintetizada por el riñón y el hígado. Su producción se activa ante una disminución de la presión parcial de oxígeno. Los niveles de EPO disminuyen con la liberación de los reticulocitos a la sangre.

3. COMPOSICIÓN DEL HEMATÍE 3.1 Membrana Se compone de una doble capa lipídica + proteínas. Las funciones de la membrana son regular el volumen el eritrocito, mantener su deformabilidad y participar en el intercambio Alteraciones en las proteínas de membrana pueden provocar microesferocitosis.

3.2 Metabolismo del eritrocito •

Vía de Embden-Meyerhof o glucolisis anaerobia. La mayoría de glucosa (90%) que llega se metaboliza por glucolisis anaerobia, ya que no tienen organelas (mitocondrias) para hacer el ciclo de Krebs, obteniéndose así 2 ATP por cada molécula de glucosa. La piruvato kinasa tiene gran importancia en este proceso ya que su déficit impide la formación de 1 ATP (menor adquisición de energía) por cada ciclo de glucolisis. En esta vía se produce 2,3 difosfoglicerato, sustancia que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (gracias a ello el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los tejidos). El eritrocito usa esta energía para mantener activa la bomba Na/K y mantener el hierro reducido con enzimas llamadas diaforasas (si se oxida el hierro no captura oxigeno)

Representación de la molécula de hemoglobina y papel del 2-3-difosfoglicerato. La hemoglobina sanguínea tendrá dos formas en constante equilibrio: la oxihemoglobina (predominante en sangre arterial) y la desoxihemoglobina (predominante en sangre venosa). La proporción dependerá principalmente de la concentración de pO2, 2,3-DPG, temperatura o pH. Forma relajada: Al incorporar la primera molécula de O2, la hemoglobina sufre un cambio estructural (oxihemoglobina) expandiéndose la molécula y favoreciendo la incorporación de nuevas moléculas de O2, fenómeno que ocurrirá en lugares con alta concentración de O2. Forma tensa: En tejidos y lugares de concentración de pO2 baja, el 2,3-DPG se incorporará a la cavidad central produciendo la contracción de la hemoglobina y, consecuentemente, la liberación de O2 y la formación de desoxihemoglobina.

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•

Vía de las hexosas-monofosfato. El otro porcentaje de glucosa (10%) se utiliza en la vía de las hexosas monofosfato, la cual genera NADPH que permite obtener glutatión reducido. El enzima limitante de esta vía es la glucosa 6P deshidrogenasa.

3.3 Hemoglobina Proteína formada por 4 cadenas de globinas iguales 2 a 2. Según la combinación de estas cadenas tenemos diferentes tipos de Hb en el adulto: • • •

HbA (97%): α2β2 Hb A2 (3%): α2δ2 Hb F ( 95 fL.) SIN anemia megaloblástica, pero no llega a ser tan elevado como en las megaloblásticas que llega a 120 fL incluso: • • • • •

Alcoholismo Hipotiroidismo Enf. Hepática Síndrome de Down Reticulocitosis importante

• • • • •

Citostáticos (hidroxiurea, 5-FU) Neoplasias Embarazo Antirretrovirales (zidovudina) Sdme. Mielodisplásico

5.8 Tratamiento anemia megaloblásticas Se basa en un tratamiento sustitutivo de vitamina B 12 y de folato:

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1. Déficit de Vit. B12. Parenteral ya que su absorción oral está alterada: • •

Primera fase: inyección i.m. de 1000 μg diarios de Hidroxicobalamina durante la primera semana Fase de mantenimiento: tras la primera fase, administraremos 1000 μg cada 23 meses durante toda la vida.

El tratamiento debe ser por vía parenteral ya que al no haber factor intrínseco no se puede absorber 2. Déficit de folato: ácido fólico oral 5 mg/d al menos 4 meses. Si existe malabsorción à administrar ácido folínico. OJO: Si no sabemos si el déficit es de ácido fólico o vit B 12 no se debe administrar ácido fólico en primer lugar. El ácido fólico favorece la síntesis de más metabolitos intermedios tóxicos (serina y formiminoglutámico) que se acumularán si existe un déficit de vit B12 y agravará la sintomatología neurológica. A esto se le conoce como la trampa del folato. En caso de duda, de entrada, se pone junto a la vit B12 y se comprueban los resultados que veremos rápidamente. Respuesta terapéutica a la B12 o ácido fólico El incremento de reticulocitos se puede apreciar desde el 2º día y es máximo entre el 6º y el 10º. La MO tiene los sustratos de los que carecía antes en grandes cantidades, y los usa todos, dando lugar a una crisis reticulocitaria. Si aumenta rápidamente la cantidad de reticulocitos que la médula va produciendo (frotis en los 5 primeros días de tratamiento), es signo de tratamiento eficaz. El hematocrito tardará en normalizarse más tiempo.

6. ANEMIA PERNICIOSA/ ANEMIA DE ADISON-BIERMER 6.1 Concepto Es un tipo de anemia megaloblástica por déficit de Vit B12 debida a gastritis atrófica. Es la anemia por déficit de vitamina B12 más frecuente en los adultos de occidente (MIR), sobre todo en países nórdicos. Tiene un pico de máxima incidencia a los 60 años. Es más frecuente en mujeres de fenotipo nórdico, de ojos azules, pelo gris, y grupo sanguíneo A.

6.2 Etiología Se debe a una atrofia gástrica por formación de autoanticuerpos contra las células parietales o autoanticuerpos contra FI (autoinmune), que como consecuencia impide la formación de factor intrínseco (FI disminuido o ausente) y causa aclorhidria.

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La gastritis autoinmune determina la destrucción de las células parietales gástricas por lo que no se secreta el factor intrínseco por lo que a su vez este no se une a la vit B12.

6.3 Etiopatogenia • • • • •

Asociación a enfermedades Autoinmunes. (Tiroiditis, E. de Addison) Predisposición genética, Norte-europeos Acs frente a células parietales de la mucosa gástrica (80%). Inespecíficos Acs frente a Factor Intrínseco (40%). Específicos. Infiltrado linfocitario en mucosa gástrica.

6.4 Clínica Se caracteriza por: anemia megaloblástica + molestias gástricas • • •

Síndrome anémico Síntomas gastrointestinales relacionados con la malabsorción. Síntomas neurológicos (por desmielinización de cordones posteriores).

También tienen mayor incidencia de pólipos y cáncer gástrico, por lo que necesitarán monitorización de por vida → ¡GASTROSCOPIA 1 VEZ AL AÑO!

6.5 Diagnóstico 1. Pruebas de anemia megaloblásticas (ver el apartado de analítica y biopsia anterior). 2. Pruebas específicas • • •

Acs frente a células parietales (90%) /Factor intrínseco (60%). Fibrogastroscopia con biopsia: sirve para ver la gastritis atrófica. Test de Schilling: no se usa en la actualidad por bioseguridad.

6.5 Tratamiento Administración de vitamina B12 por vía parenteral.

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