TEMA 2 Terapia Familiar y de Pareja, Góngora PDF

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Tema 2 de la asignatura terapia familiar y de pareja, Góngora...

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TEMA 2 TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA 1. TERAPIA FAMILIAR: DEFINICIÓN La terapia familiar, aunque por su nombre lo pueda parecer, no es una especialización en el trabajo con familias: los modelos de terapia familiar son modelos de atención primaria en salud mental, un modelo generalista que se aplica en una gran cantidad de casos. Es un modelo sistémico que, por tanto, entiende el problema en un contexto, como producto del patrón de interacción que surge en un contexto, siendo el contexto más inmediato la pareja y la familia nuclear. ● Por familia se entiende el conjunto de personas para los que el problema que vive el individuo significa algo, es decir, personas que se sienten involucradas en el problema o concebidas por el mismo. Por tanto, la familia puede ser un grupo muy amplio, formado por todos aquellos individuos que tienen como característica principal el sentirse afectados por el problema. Así, en terapia familiar el objetivo será modificar a la persona que tiene el problema y a su sistema de referencia (la familia según la definición dada). No se trata de modificar lo que le pasa a cada uno internamente, sino de modificar el vínculo que los une, el patrón de interacción de cada individuo dentro del sistema. Por tanto, se trabaja con el patrón de interacción, no con el mundo interno de las personas, asumiendo a su vez que éste cambiará una vez se modifique ese patrón de interacción. Todos los problemas se relacionan con el sistema en el que vive, se conecta el problema que tiene el individuo con su contexto más cercano En terapia familiar los problemas se ponen en su contexto y a ese contexto se le denomina sistema. Esta conceptualización en forma de sistema tiene una serie de consecuencias que se irán explicando posteriormente. Asimismo, el problema se entiende dentro de un patrón de interacción. Tanto la evaluación como la intervención se centrarán en ese patrón, la primera (evaluación) en comprenderlo y la segunda (intervención) en cambiarlo. Esta es la idea principal de la visión sistémica. Como se viene diciendo, desde esta visión no se establecería el foco de la terapia en el cambio de los pensamientos o del mundo interno de la persona, sino en su patrón de interacción. Hablando así de dos tipos de cambio: ❖ Cambio 1: cambio de lo que pasa en la persona interiormente. No es el centro de la perspectiva sistémica. Cambio en el problema. ❖ Cambio 2: cambio del sistema en el que está el sujeto. Cambio en el patrón de interacción. Hay evidencia experimental de la eficacia de esta perspectiva. En resumen, la terapia familiar es un procedimiento terapéutico de atención primaria (es decir, que se aplica a cualquier problema) que: ● Entiende el problema de salud mental en su contexto psicosocial (sistémico) (patrón de interacción). Entender los problemas dentro de un contexto sistémico, hay que identificarlo. Normalmente ese contexto es la familia, pero no es así necesariamente. El concepto de familia alude al conjunto de personas para los

cuales una patología tiene sentido, es decir, lo conocen y están interesados en el problema. Una de las ideas más fundamentales es que si uno quiere cambiar esa patología hay que cambiar el sistema entero. Las intervenciones más eficaces en adolescentes son aquellas que son sistémicas, es decir, trabajan con la persona, familia, escuela y grupo de pares, entiende que la patología del paciente está sostenida por el sistema y a la vez el sistema y lo que hace este, está sostenido por lo que hace el adolescente. En teoría los sistemas van en dos sentidos. ○ Los estudios sobre alcoholismo muestran que las críticas que tienen que ver con recordarle lo mal que se le hizo pasar a la familia después de que ha dejado de beber es el que predice que recaen a los dos años. En parejas pasa igual: el que se echen cosas en cara tiempo después de haberlas solucionado predice una nueva crisis. ○ En esquizofrenia hay un patrón de interacción muy parecido a los cuatro jinetes del apocalipsis: sobreprotección, hostilidad y aislamiento social. La presencia de este patrón, después de que la persona hay pasado una temporada en tratamiento, es el que predice una recaída con mayor seguridad, que tome o no medicación, el tipo de esquizofrenia… En otro tipo de familias donde no ocurre este patrón la recaída es menor. ○ Lo que hace el modelo sistémico es poner una patología o disfunción dentro del contexto que se siente concernido por el problema. La sintomatología aparece siempre en un contexto relacional. La evidencia científica defiende que esto es lo que mantiene el problema. Para que el cambio sea estable, es necesario el cambio ●

Asume que el problema y el contexto psico-social se relacionan de forma disfuncional. Hay por un lado un patrón interaccional y un problema. ○ Cambio 1: cambia el problema. ○ Cambio 2: cambia el patrón de interacción.

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El objetivo de la intervención es tanto el problema como su relación con el contexto psicosocial. Cambiar el patrón de interacción entre el sistema y la persona que tiene el problema. Ese patrón puede entender según los distintos modelos de terapia familiar, de diferentes formas: unos entienden las conductas, otros la forma en la que están intentando resolver un problema, también los sistemas de valores, de relación, alianzas, exclusiones… de modo que dependiendo de los autores con los que se trabaje lo que se entiende por patrón de interacción va a variar.

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Asume que no basta resolver el problema, hay que cambiar también el contexto psicosocial si queremos que el cambio sea permanente: ○ Cambio 1 (en el sistema): cuando cambia el paciente. ○ Cambio 2 (del sistema: cuando lo que cambia es todo): mejor el cambio 2, es más sensato tratar de cambiar todo.

Los problemas se entienden y resuelven mejor si se comprenden la relaciones y el contexto en el que aparecen.

2. PATRÓN DE INTERACCIÓN (CONDUCTUAL) → Ejemplo de familia monoparental.

En el ejemplo se presenta un patrón o estructura circular: con ello se quiere aludir al hecho de que todas las conductas están concatenadas unas con otras. Esto es característico de la visión sistémica, en la que unas cosas son causas de otras. Además, esto hace que la manera de presentar lo que es el patrón de interacción sea desde cualquier conducta, ergo, da igual por dónde empezar, si trabajamos con un círculo no hay principio ni fin. El síntoma no causa las conductas. ●

El patrón de interacción define conductas, que suelen ser altamente observables, con una estructura circular y que pueden apreciarse en la entrevista.

→ Situación: La madre se queda sola con la hija y la abuela se va con ellas, tenemos entonces una familia monoparental. La abuela y la nieta tienen una relación muy estrecha (triple raya). Coalición. La nieta(n) genera un síntoma: por ejemplo, fracaso escolar. La abuela(ab) responde inhibiéndose, presentando una serie de conductas de inhibición: “estoy muy mayor”, “no puedo ayudarla con los deberes”, “esto no lo entiendo…”. Al ocurrir esto, la madre interviene y toma el control, manifestado, por ejemplo, haciendo un seguimiento de la conducta escolar etc. Esta conducta de la madre la critica la abuela (“eres demasiado dura”, “lo está haciendo mal”) que hacen que la madre se inhiba y que la abuela tome el control formando una alianza con la nieta (coalición). Se forma un círculo vicioso. Todas las conductas se causan entre sí. Se aborda al personaje que más fácil cambiaría. Carter y McGoldrik y Falikov son autores importantes de la teoría sistémica. También enfatizan en una revisión que el círculo evolutivo familiar cambia. Analiza las patologías desde distintas etapas evolutivas y sus consecuencias (no es lo mismo depresión en niños y en ancianos). 2.1 Visión conductual (qué conducta viene antes de qué) Varias lecturas de esta situación: conductas observables en un tiempo relativamente corto. ¿Qué conductas siguen a qué conductas en el aquí y el ahora? Respuesta observable. Este patrón explica por qué unas conductas causan otras y cómo se mantienen. Esto tiene una lectura en términos de conducta: qué conductas siguen a qué conductas. El patrón explica cómo una conducta causa a otra. Este patrón de interacción predice los pasos que van a venir a continuación. Si se le intenta buscar un origen a la conducta, se podrían observar que las conductas de la niña “se montan” en las de la madre y la abuela, al mismo tiempo que se puede ver que las de la Terapia Familiar y de Pareja 22 madre “se montan” en las de la

abuela y la niña, de forma que todas las conductas son causa y efecto. Esta es una premisa básica de la perspectiva sistémica, desde esta idea no tiene sentido decir que la conducta de la chica es fruto de la conducta de la familia, porque la conducta de la familia es a su vez fruto de la conducta de la chica.

2.2 Visión de relaciones/procesos emocionales Otra posible lectura es en términos de relación, el patrón de interacción puede ser algo más complejo que lo anterior. Las relaciones dentro de este patrón de interacción: relación estrecha entre abuela y nieta. Luego la relación se distancia y es la madre la que mantiene una relación estrecha con la hija (por el mayor control de la madre), y aparece una relación difícil entre la abuela y la madre (por las críticas), así, se produce un distanciamiento entre la niña y la madre que hace que regrese la primera coalición niña-abuela. Las relaciones no están claras porque en algún momento están muy cercanas y en otro momento muy distanciadas. Este hecho de que las relaciones (o algo) no queden claras, lo cual ocurre cuando se da alianza y enfrentamiento en el patrón de interacción al mismo tiempo, es lo que está ligado a la patología, esta incongruencia. Mucho de lo que pase en la intervención tiene que ver con conseguir una definición congruente de lo que son las relaciones, la comunicación. No se juzga cómo tiene que ser la estructura, se dice que tiene que ser congruente.

2.3 Visión jerárquica o de control Es posible una lectura en términos de jerarquías (quién está por encima de quién, la organización de la familia en términos de control). La coalición de la nieta con la abuela hace que la nieta tenga más poder por encima de la madre, que por edad estaría en un principio por encima de su hija. Sin embargo, los síntomas, en la medida en la que no pueden ser corregidos por quiénes están al lado, definen una superioridad: ej. Nuestra pareja se deprime, el primer síntoma hace que pierda estatus, pero, en la medida en la que consigue frustrar los esfuerzos de los demás para sacarlo de la depresión lo sitúa por encima (porque los que lo intentamos nos sentimos frustrados, y el que tiene la capacidad de frustrar está por encima, al mismo tiempo que tiene un síntoma lo que lo sitúa por abajo: INCONGRUENCIA = PROBLEMITA. Esto hace que la niña del ejemplo, por el hecho de exhibir síntomas, estaría por debajo, al mismo tiempo que el hecho de que estos no puedan ser corregidos y, por tanto, la capacidad de la niña para frustrar al contexto, la situarían por encima. Al inhibirse la abuela empieza a adoptar un rol clásico de abuela, el de apoyo, tomando la madre el control y por lo tanto bajando la primera en la jerarquía y subiendo la segunda, pero, cuando llegan las críticas de la abuela ésta sube mientras la madre baja. La incongruencia es mediar en terapia familiar. Nicho de la patología tiene que ver con estados de incongruencia donde una persona recibe al mismo tiempo un mensaje y el contrario. En definitiva: los patrones de interacción se pueden entender en términos de conducta, de procesos emocionales o de jerarquía/control. En la historia de la terapia familiar se han empleado las tres formas de interpretación. Dos características muy

importantes de los patrones de interacción: - Cuando se habla de ellos en términos de relaciones y de jerarquía es importante señalar que estas suelen variar a lo largo del tiempo (ej.: primero mando más y luego mando menos). - Los problemas en terapia familiar se explican a partir de/en base a relaciones incongruentes: la incongruencia se liga a la disfuncionalidad. Según el modelo de terapia familiar, el problema no es tanto que alguien te odie, sino que te odie y te quiera y no esté claro cómo, esto significa que el problema surge por la existencia de dos mensajes contradictorios al mismo tiempo (visto después en el doble vínculo).

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Tres conclusiones importantes: Las situaciones interpersonales de incongruencia son enormemente tóxicas para nuestra salud mental. La forma de entender el trastorno mental en la terapia familiar tiene que ver con esta incongruencia. Para explicar el síntoma se recurre a lo que ocurre “en el aquí y en el ahora”, a un determinado patrón de interacción. Éste lo explica y puede observarse “en el aquí y en el ahora”. Es decir, no hace falta remontarse a la historia para entender qué ocurre y cómo solucionarlo. El patrón lo explica. Para trabajar con el síntoma también se recurre al patrón de interacción, por lo tanto, la intervención es siempre la misma: variar el patrón de interacción. Observando el patrón de interacción uno decide dónde lo va a romper: el patrón indica qué es lo que está pasando y por donde puedes “entrar”.

Por ejemplo, si la madre no hace caso a las críticas de la abuela no se va a inhibir y por tanto la hija seguirá teniendo control, así podemos atajar el problema sin que la paciente esté presente. También podemos trabajar directamente con la niña, ofreciendo habilidades para mejorar el estudio. Si la abuela no se inhibe y sigue el control de la niña (muy funcional en familias monoparentales ya que la madre puede trabajar), no se dará el circuito. 2.2 Patrón de doble vínculo 2.2.1 Ingredientes

Éste es un cuarto tipo de patrón de interacción, mucho más complejo. La idea que

persigue esta teoría es igual que la anterior: qué conducta sigue a qué conducta. Esta formulación es uno de los orígenes de la terapia familiar: hay quien lo toma como el acta fundacional. Tuvo mucho impacto en el campo de la psicoterapia. Lo desarrolló un antropólogo, Bateson, el cual investigaba sobre qué pasaba cuando las leyes de construcción del mensaje se violaban. Estudio situaciones de comunicación en las cuales estas formas o leyes estaban alteradas, como por ejemplo el humor o los chistes. (Estudiaron también el lenguaje de los delfines). En un momento dado les llamó la atención lo que pasaba con la comunicación en la Esquizofrenia. Para conocer mejor esto, llamaron a Jackson, un psiquiatra especializado en esto. → Propuesto por el grupo de investigación del Palo Alto (California): Estos estudiaron, entre otras cosas, los efectos pragmáticos de la violación de la forma de construir mensajes: para construir mensajes uno sigue una serie de reglas que hacen que ese mensaje sea coherente: ¿qué pasa en términos pragmáticos si esas normas se rompen? En relación con esto estudiaron algunos procesos curiosos: cómo se formaba el humor de las películas creadas en aquellos años, cómo se comunican los individuos ciegos con sus perros lazarillo, estudio del lenguaje de los delfines, estudio del lenguaje de las personas con esquizofrenia. De este último tipo de estudios se elaboró el modelo de doble vínculo, que llegó a hacer pensar que se había entendido la esquizofrenia. Estudiaron algunos factores relacionados con la presencia o ausencia de recaídas en pacientes esquizofrénicos. Descubrieron que uno de los más importantes era el modelo familiar. A partir del estudio de este tipo de relaciones se alcanzó una mejor comprensión de la esquizofrenia. Empezaron a situar como foco de estudio el patrón comunicacional. Encontraron que en especial el modelo familiar de “alta expresión de emociones” estaba relacionado con la mayor presencia de recaídas. Características de este patrón: ● Hipercriticismo: criticar a la persona, no a las conductas (“eres un vago”, en vez de “no estudias”). ● Hostilidad. ● Sobreimplicación: hacer cosas que la persona con esquizofrenia podría hacer por sí misma. Además, parece que en los casos en los que hay recaídas, las personas no tenían una red social adecuada o estaba colapsada. En esta situación no había posibilidad de salir y en consecuencia estaban condenados a este tipo de dinámica. *El patrón de alta expresión de emociones no es muy similar al doble vínculo, pero sí a los 4 jinetes del apocalipsis. Este patrón de doble vínculo: ❖ Se da entre dos o más personas con una relación significativa: es necesario que haya una relación significativa, por eso suele darse en la familia. ❖ Experiencia repetida: tiene que ser un contexto de aprendizaje interaccional o comunicacional habitual, que se dé de forma reiterada, mantenido en el tiempo. Es decir, se tiene que dar en un contexto comunicativo habitual, durante un periodo largo de tiempo y entre personas con una relación significativa. ❖ El patrón comunicacional tiene tres mandatos: (según Lara, se trata de un aprendizaje con castigos, pero no está segura) ➢ Mandato negativo primario (es una orden, que puede ser en términos positivos o negativos, es decir, que obliga a hacer algo o a dejar de hacer

algo), dos formas: ■ No hagas esto o te castigo (obligación a hacer) *esto no tiene sentido, si yo te digo “No hagas esto” te estoy obligando a no hacer también, lo lógico en una obligación a hacer algo por castigo sería: “Si no haces esto te castigo” → me está obligando a hacerlo para no estar castigado. ■ Si haces esto te castigo (obligación a no hacer). En ambos casos hay amenaza: el contexto de una relación significativa la amenaza es dejarte de querer, el abandono. ➢ Mandato negativo secundario que contradice al primario desde un plano más abstracto (ej. Te dicen que te quieren mientras ponen cara de asco). Se dice algo al mismo tiempo que se contradice al primero de los mensajes desde un distinto nivel de abstracción. Aquí lo importante no es la contradicción entre dos mensajes, sino entre un mensaje y otro mensaje que se utiliza en otro nivel diferente. Por ejemplo, hay un nivel verbal y un nivel no verbal, de forma que el mandato primario se podría decir a nivel verbal y el mandato secundario podría contradecir al mandato primario desde la forma no verbal. Ambos mensajes se dan al mismo tiempo y se contradice en términos de órdenes. (Ej. Me dice que hace calor, pero está muy abrigado). ➢ Mandato negativo terciario: prohíbe salir de la situación y obliga a dar una respuesta. Cuando habla de negativo significa amenaza, es un contexto de aprendizaje que se pone en vigor en términos de amenaza. Cualquier tipo de respuesta implica el castigo, el abandono. Es decir, al ser mensajes contradictorios siempre se cometerá una falta y, por tanto, siempre se estará expuesto al castigo. La dependencia que se tiene en función de lo que ocurre hace a la persona no poder salir de la situación. (Por ejemplo, si eres un niños, a partir de las 10 no puedes salir de casa) *El mandato secundario obliga a dar una respuesta contraria a la primaria. Obliga a responder, lo que implica que responda lo que se responda, se desobedece alguna de las órdenes. ❖ La presencia de cualquier ingrediente precipita una respuesta de pánico, cólera y confusión. Una vez se ha aprendido la secuencia, ya no se necesita que aparezcan los tres ingredientes juntos, se da una situación de tipo pánico, cólera o confusión: al ya conocer todos los ingredientes, sólo con la aparición de uno de ellos bastaría para precipitar una respuesta emocional y dos cognitivas. En conclusión, hay una serie de mensajes contradictorios, cualquiera de los cuales lleva a una falta, que supone un castigo (el abandono), por lo que siempre se expone al castigo. NO puedes salir de esta situación porque la persona es tan significativa que no te planteas marcharte (ej. Estás enfermo y dependes de alguien, no puedes marcharte). La situación de incongruencia se relaciona con la disfuncionalidad y el doble vínculo, este último es un ejemplo de esa incongruencia. Esta se da entre un nivel de mensaje y otro nivel de mensaje: Ej: madre que va a recoger a su hijo a la puerta del colegio, sale del colegio y la madre le hace un gesto de ir a abrazarlo, el niño sale corriendo a abrazarla y cu...