TEMA 6. CIRUGIA RESECTIVA – FASE II QUIRURGICA PDF

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T EMA 6 . CIRU GI A RESECTI VA – FASE II QUIRU RGICA 23.10.2015

Contraindicaciones cirugía resectiva -

Compromiso dientes adyacentes Inadecuado soporte remanente Limitaciones estéticas Sensibilidad radicular Mal control de placa, más de 20-25% Si el paciente es fumador, más de 10 cigarrillos al día Compromiso sistémico del paciente

Porqué queremos eliminar las bolsas periodontales -

A menos sondaje hay bacterias sencillas, a cuanto más bolsa las bacterias son más agresivas (complejos rojo y naranja) Lo que queremos es que la encía esté bien pegada al diente, porqué es la única mnaera de controlar las bacterias supragingivales

Objetivos del tratamiento periodontal quirúrgico -

Acceso a la superficie radicular y hueso alveolar para un adecuado raspado y alisado radicular. Eliminación de cálculo residual y tejido de granulación Reducir o eliminar la profundidad de sondaje Alargar la corona clínica para facilitar los procedimientos prostodonticos adecuados Corrección de defectos óseos Corrección de defectos mucoginigvales Establecer una arqutectura dentogingival y mucogingival que facilite la higiene oral

Contraindicaciones del tratamiento quirúrgico -

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Cooperación del paciente y control de placa Enfermedades cardiovasculares  Hipertensión arterial  Angina de pecho  Infarto de miocardio Trasplantados Desórdenes sanguíneos Desordenes hormonales  Diabetes mellitus  Función adrenal Desordenes neurológicos  Eslerosis múltiple  Parkinson  Epilepisa Fumadores

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Anticoagulantes Endocarditis Alteraciones morfológicas

Tipos de cirugía periodontal -

Resectiva Regenerativa Mucogingival Preprotésica (incluye las anteriores)

1. Cirugía periodontal resectiva El objetivo de la cirugía resectiva es establecer un margen gingival fisiológico aceptando la pérdida de inserción previa como irreversible Se establece mediante técnicas quirúrgicas un nuevo surco gingival compatible con la salud y fácil de higienizar Los defectos infraóseos no se tratan con técnicas de cirugía resectiva.

Indicaciones cirugía resectiva -

Profundidades de sondaje >5m Defectos infraóseos 20-25%: no haremos cirugía por la etiología bacteriana, no habrá éxito del TTO, no se lo merece además. Habrá recidiva de las bolsas Tabaco > 10 cigarrillos al día sino NO pero solo en resectiva (regenerativa nada)

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Compromiso sistémico del paciente: Bifosfonato, Dm, ostoporosis

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¿Por qué queremos eliminar bolsas periodontales? Porque cuanto mayor sea la bolsa peor serán los patógenos que estén en ella. Lo que queremos es que la encía esté bien pegada al diente, porque es la única manera de controlar las bacterias supragingivales. Lo que queremos es formar un nuevo surco. Reducir VS eliminar (gingivectomía y colgajo apicalmente posicionado) bolsas.

Cirugía periodontal resectiva El objetivo de la cirugía resectiva es establecer un margen gingival fisiológico aceptando la pérdida de inserción previa como irreversible. Eliminar la bolsa a 0 es una técnica muy predecible. Se establece mediante técnicas quirúrgicas un nuevo surco gingival compatible con la salud y fácil de higienizar. Queremos un hueso con arquitectura ósea positiva. Cuando no vemos esto es porque hay una pérdida ósea consecuencia de la periodontitis. Queremos recuperar una arquitectura lo más positiva posible y prefiero una plana a una negativa.

Técnicas quirúrgicas de reducción de bolsas y de eliminación de bolsas 

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Reducción de bolsas. Mas conservador. Crea un epitelio largo de unión  Curetaje subgingival: eliminación de la pared gingival interna de una bolsa periodontal para eliminar el tejido de granulación crónicamente inflamado  ENAP: procedimiento de curetaje sugbingival con bisturí/ gingivectomía a bisel interno. Indicado cuando no disponemos de una altura adecuada de encía adherida/ insertada  Colgajo de acceso o de Kirkland  Colgajo de Widman modificado Eliminación de bolsas. Crean un nuevo surco  Gingivectomía a bisel externo corto un rodete de encia  Colgajo apicalmente posicionado creo un nuevo surco a nivel de la cresta ósea (mas conservadores  Amputación y hemisección

Curación cirugía resectiva El epitelio de unión es el del surco junto con el conectivo (muy estable, ente 1-3mm), y el de unión (mas variable pero tmb es muy estable). Existen 2 tipos de curaciones: Epitelio largo de unión: Se trata de formar una unión larga para cerrar la bolsa, una unión fuerte y estable. Con cirugías regenerativas El tj conectivo se mantienen muy estable en el tiempo. Mas predecible y conservador  ENAP, curetaje, widman modificado, colgajo de acceso Nuevo surco: que se crea con cirugías resectivas (gingivectomía o colgajo apical). Uso en sector posterior, es mas predecible.  Gingivectomía y CAP Bisel interno ángulo de 45º donde dejaré conectivo expuesto que cura por 2ª intención , mas molesto para el paciente. Creamos un nuevo surco Bisel externo: como si quisiera entrar dentro del conectivo, hago una submarginal que entra dentro del conectivo. Curación menos molesta. Incisión intrasurcular: entro a nivel de margen a nivel, atraves del surco de la bolsa Incisión submarginal: dibujo un nuevo margen gingival, unos mm apical al margen

Técnicas de reducción de bolsa Son técnicas un poco obsoletas, en gerenal contraindicadas Curetaje Termino incorrecto pq el el curetiaje elimino cálculo de la bolsa y tj blando. El RAR solo toca la cara interna de la bolsa y elimina el cálculo solamente, sin tocar el tj blando. Se a ha visto que no es necesario ser tan traumatico. Angularemos la cureta universal, con la gracey no hay riesgo Técnica: Eliminación de la pared gingival interna de una bolsa periodontal para eliminar el tejido de granulación crónicamente inflamado y quitare la parted interna de la bolsa. NO USAR  Curetaje gingival: remoción del tejido blando inflamado lateral a la pared de la bolsa  Curetaje subgingival: procedimiento que se realiza apical al epitelio de unión, afectando a la inserción del tejido conectivo

ENAP Como un curetajes con bisturí. Entro con el bisturí desde el margen de encía y quitar tj blando sirve para adelgazar la encía agrandada. Medir la base de la bolsa, que será lo que selleve el bisturí (que puede entrar tocando hueso o el final de la bolsa). Nos llevamos el interior de la encía/ bolsa. No quito altura de encía. Uso en agrandamiento gingival (encía sana hipertrófica), paciente post ortodoncia… Técnica: como si quisiese abrir un colgajo a espesor parcial Procedimiento de curetaje subgingival con bisturí/ gingivectomía a bisel interno. Indicado cuando no disponemos de una altura adecuada de encía adherida/ insertada. Sectores anteriores  Técnica quirúrgica:  Medición profundidad de bolsa. Se marca con la sonda la profundidad de bolsa en encía queratinizada Incisión a bisel interno desde el margen gingival hasta la profundidad de la bolsa  Se elimina el tejido blando de la bolsa alrededor del diente  Raspado y alisado radicular  Presión durante 2-3 minutos para permitir la formación de un coágulo El objetivo es preservar las fibras de tejido conectivo para permitir una neva inserció0n a la superficie radicular ENAP: excisional new attachment procedure 

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Muchos pacientes que han estado mucho tps con hipertrofia gingival por inflamacion durante mucho tiempo el tj se ha vuelto fibroso y ha cronifica. Hacemos un adelgazamiento del tj  como un colgajo a espesor total

Colgajo de acceso Levanto el colgajo, degranulo y limpio. Muy sencillo. Uso en casos anteriores con bolsas residuales y no haya mucho compromiso estético, tendremos a lo mejor una mínima recesión y también para confirmar un diagnósticos de sospecha de FVR, caries radicular que no tenemos claras. Abrimos lo necesario y volvemos a reposicionar en el mismo sitio. Puede haber algo de recesión. 

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El objetivo es conseguir un acceso a la superficie radicular para realizar un correcto raspado y alisado radicular y eliminar el epitelio de la bolsa y tejido de granulación Incisiones creviculares por vestibular y P/L Colgajo mucoperióstico (total) El colgajo se sutura en su posición original El colgajo de Widman modificado es una modificación de un colgajo de acceso

Colgajo de Widman modificado Máxima curación y minimo traumatismo para los tj, reducir la bolsa, acceso al calculo residual pero siendo muy conservador. Expongo hueso pero no sobrepaso la línea mucogingival (pq tiene fibras elásticas que movilizan el colgajo) lo que quiero es que mantenga su posición original. Técnica quirúrgica:   

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Principal objetivo: máxima curación, mínima pérdida de tejidos Elevación limitada a unos pocos milímetros (1 o 2mm) de exposición ósea sin sobrepasar la línea mucogingival Primera incisión: SUBMARGINAL Paralela al eje longitudinal del diente y ubicada a 1 mm del margen gingival vestibular (en caso de zona de poca encía adherida o sondaje 20º los Molares). - LAC lingual situada más apical que la LAC vestibular. - La base de los cráteres interdentales suele encontrarse hacia lingual. - La pared ósea vestibular es más delgada. - Mayor grosor de la pared ósea lingual. 5. Afectación de furcas - I: La pérdida horizontal de soporte no excede 3mm del ancho del diente. - II: “Cul de sac”. La pérdida horizontal excede 3 mm del ancho del diente sin abarcar la totalidad del área de la furcación. - III: Destrucción horizontal de lado a lado de los tejidos periodontales en el área de la furcación. Tratamiento - Furca I: Odontoplastia, Osteoplastia. - Furca II: Regeneración tisular guiada, Tunelización, Resección radicular (amputación radicular, hemisección) - Furca III: Exodoncia, Tunelización, Resección radicular.

Valoración pre quirúrgica que debemos tener en cuenta en una cirugía periodontal Valoración pre-operatoria -

Profundidad de sondaje y sondaje a hueso Periodontograma Radiografías periapicales (longitud tronco radicular, furcaciones, proximidad radicular, posibles defectos infraóseos y valoración de los dientes adyacentes) Profundidad de sondaje óseo (después de anestesiar y antes de las incisiones). Intuir la arquitectura ósea que nos encontraremos. Altura de encía queratinizada. Grosor de encía queratinizada. Grosor del colgajo mínimo 1-1,5mm. Limitar el tiempo de reflexión del colgajo.

Secuencia de la cirugía ósea 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Valoración radiográfica y sondaje óseo. Incisiones bisel interno y adelgazando el colgajo si es necesario. Eliminar tejido blando. Raspado y alisado radicular. Reducir el grosor óseo Palatino/Lingual o Vestibular. Osteoplastia Eliminar los defectos óseos interproximales. Alisar superficie ósea con instrumentos manuales o fresas pulido. Completar la osteoplastia si es necesario. Comprobar la morfología ósea. Suturar adaptando los colgajos. Hacer presión con una gasita con CHX o suero 2-3 minutos (para que no queden coagulos de sangre debajo del colgajo) 11. Presión 2-3 minutos para no dejar espacios muertos debajo del colgajo. En interprox hay hueso que curara por 2ª intención Pueden suceder:  Necrosis de colgajo: falta de vascularización porque he aldelgazado demasiado, he suturado con mucha tensión, horas de trabajo (ideal 1h30)  Aftas  Lesiones herpéticas

Instrumental Véase clase de la semana anterior  Abrir: Orban sirve para repasar las incisiones y separar la incisión Bisturí 12D cuñas, 15C para palatino o vestibular, 15 incisionales normales  Separar Periostotomos prichard y Goldman  Curetas: gracey  Cuchillos periodontal : kirkland, crane –kaplan, cincle kirklamd, lima hischfeld Tto óseos para alisar, alargamiento de corona, donde el acceso es mas dificil  Sutura: pinzas addson, castro viejo (no en menor de 5 zeros), porta agujas  Orban y cuchillos se han de afilar

Suturas Punto simple

Punto en ocho : aproxima mas los puntos

Punto colchonero vertical

Sutura perióstica para posicionamiento apical del colgajo: anclarse aperiostio en la primera pasada colgajo apicalmente posicionado. Muy importante suturar asi desdepues de este colgajo, para que baje

Casos        

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Incisiones intrasulculares en V y submarginales en palatinas (lo adelgazo para que se una mejor) Osteoplastia sin tocar el hueso de la furca (grooving) Supira de reposicion apical Vertical grooving en interprox spr  pincelar con la fresa para el tj adapte mejor Cuando el nivel de hueso esta a nivel de las furcas no lo puedo mejorar Vertical grooving y remodelar el diente Por lingual lingual approach Si hay un 8 incluido o semi incluido no lo tocaremos para que no se infecte. Si esta semi erupcionado no lo tocaremos pq tiene riesgo de que haga infección posterior a la curación por primera intención Con la sutura de apical poscionada se ha de quedar lejos del margen y a ras de hueso casi...