Terapia Cognitiva- Beck PDF

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TERAPIA COGNITIVA- JUDITH BECK CAPÍTULO 1 Aaron Beck, doctor de la Universidad de Pensilvania creó la TC a principios de los 60 como tratamiento para la depresión, breve y estructurado. Está centrada en resolver problemas presentes y modificar conductas y pensamientos disfuncionales. Es estructurado. Propone que todas las perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento. Hay que modificar los pensamientos y creencias disfuncionales subyacentes para mejorar la conducta y estado de ánimo. Hay distintas corrientes de terapia cognitiva y distintos autores. La TCE tuvo muchas comprobaciones empíricas. Fue eficaz para la ansiedad generalizada, la depresión mayor, trastorno de pánico, fobias sociales, drogadicción, problemas de pareja, etc. También hoy en día se usa para trastornos de personalidad, obsesivo compulsivo, etc. Y se está estudiando el uso en presos, escuelas, etc. Se puede individual o en grupos. En la TC se busca producir un cambio cognitivo en el paciente (pensamiento y creencias) para conseguir una transformación duradera de sus emociones y comportamientos. Da un ejemplo de una paciente, Sally, que tenía 18 años y sufría de depresión mayor y ansiedad. Lo que se hace en una TC es : -se especifica un problema importante para el paciente -se identifica -se evalúa una idea disfuncional asociada - se evalúa la eficacia de la intervención Ejemplifica que Sally tiene un pensamiento negativo ante buscar un trabajo, él le propone distintas opciones y le pregunta qué es lo peor /mejor que le pudiera pasar y qué siente en ese momento. PRINCIPIOS: 1- Se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteados en términos cognitivos. Se identifica el pensamiento presente que lleva a una emoción negativa y a un comportamiento disfuncional. Se discriminan los factores desencadenantes. Se formula hipótesis acerca de situaciones clave y modelos persistentes de interpretación que la pudieron llevar a la depresión. La ayuda a detectar esos pensamientos y así se puede comportar de una manera más funcional. 2- Requiere de una sólida alianza terapéutica. Hay que escuchar, afirmar

empáticamente, actitud realista y optimista. Hay que revisar cada sesión para que la paciente esté conforme y comprenda. 3- Enfatiza la colaboración y la participación activa. Alentar al paciente a que es una terapia en equipo. Deciden juntos. Al principio el terapeuta es más activo pero luego deja que el paciente formule y reconozca sus distorsiones y diseñe sus propias tareas. 4-Está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. Identificar problema, fijar objetivos. Luego examen de evidencia y así corregir el comportamiento. 5-Destaca el presente. Poner énfasis en los problemas que preocupan actualmente al paciente. La resolución más realista de las situaciones perturbadoras muchas veces lleva al alivio de los síntomas. Se comienza con un examen del AQUÍ Y AHORA. Se toma en cuenta el pasado si: el paciente lo trae como muy importante, si el terapeuta no ve cambios, si el terapeuta lo considera importante para comprender cuándo y cómo surgieron esas ideas disfuncionales. 6- Es educativa, tiene por objetivo enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en las recaídas. Le enseña a identificar y planificar cómo debe hacer el cambio. 7-Tiende a ser limitada en el tiempo. Suele ser breve pero algunos necesitan más tiempo para poder modificar creencias disfuncionales muy rígidas. 8- Las sesiones son estructuradas. Se debe armar una estructura establecida para cada sesión. Controlar el estado de ánimo, establece un plan, dispone nuevas tareas, etc. Además la alienta para que pueda luego practicar la autoterapia. 9- Ayuda a los pacientes a identificar y evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y actuar en consecuencia. Acá se pone en juego el cuestionamiento socrático mediante una revisión de los datos. Esto muestra que está interesado en el empirismo colaborativa (le ayuda a determinar la precisión y la utilidad de sus ideas). Otro método es usar el descubrimiento guiado, es decir interrogarlo acerca del significado de sus pensamientos para develar las creencias subyacentes de sí misma, del mundo y de los demás. 10- Tiene una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, estado de ánimo y la conducta. Hay que evaluar el caso y luego evaluar las técnicas.

La formación del terapeuta cognitivo Puede parecer simple. Los experimentados realizan muchas tareas a la vez, mientras que los que recién inician se concentran por un elemento a la vez. Primero se deben conocer bien las técnicas. 3 pasos para el desarrollo de los conocimientos técnicos: 1- los terapeutas aprenden a estructurar la sesión y a utilizar las técnicas básicas.

Conceptualizan el caso en términos cognitivos en base a los datos obtenidos. 2- Integran la conceptualización con las técnicas. Identifican con mayor facilidad los objetivos más importantes y comprender el desarrollo de la terapia. Amplían su repertorio de técnicas y cada vez son más hábiles en la selección y en los tiempos. 3- Integran más automáticamente los datos nuevos a la conceptualización. Profundizan su capacidad para plantear hipótesis. Pueden trabajar con casos más difíciles. Cómo utilizar el libro Cuando sientas algo negativo pregúntate “qué pasó por mi mente en ese momento?” para identificar ese pensamiento automático que llevó a tal conducta. El proceso de aprendizaje se plantea como aprender una habilidad que luego dominás. Planteate objetivos pequeños y bien definidos. CAPÍTULO 2 Conceptualización cognitiva Provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Preguntas al iniciar el abordaje: cuál es el diagnóstico, cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron hasta el momento, qué pensamientos y creencias se asocian con los problemas, que reacciones se asocian con estos pensamientos. Así se establece una hipótesis acerca del modo en que el paciente desarrolló un trastorno en particular. Desde el primer momento el terapeuta va construyendo una conceptualización cognitiva del paciente y así planifica una terapia eficaz. Modelo cognitivo Plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y comportamientos de las personas. Cómo interpretamos las situaciones nos va a generar cierto sentimiento, no la situación en forma directa. La respuesta emocional está condicionada por la percepción de la situación. Hay que identificar el pensamiento automático que condujo a cierta emoción, luego evaluar la validez(reflexión racional) y por último intentar modificarlos para cambiar así la respuesta. Creencias A partir de la infancia el sujeto desarrolla ciertas creencias acerca de él, el resto y el mundo. Las centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar. Son consideradas como verdades absolutas. Constituyen el nivel más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso. Pensamientos automáticos: son imágenes y palabras que pasan por la mente son

específicos para cada situación. Entre los pensamientos automáticos y las creencias centrales hay creencias intermedias. Creencias intermedias: reglas, actitudes y presunciones Influyen en la forma de ver una situación y esa visión influye en el modo como piensa, siente y se comporta. Creencias centrales----creencia intermedias---pensamientos automáticos Las creencias se originan debido a que el sujeto necesita comprender su entorno y organizar sus experiencias de una manera coherente para lograr la adaptación. Sus interacciones lo llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y funcionalidad. Las disfuncionales pueden ser desaprendidas y volverse funcionales. Relación entre conducta y los pensamientos automáticos En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones y esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos últimos inciden sobre las emociones e influyen sobre la conducta generando una respuesta fisiológica. Creencias centrales Creencias intermedias Situación--------Pensamientos automáticos-------reacción (emocional, comportamiento, fisiológica) Para que los pensamientos, percepciones y emociones del paciente se hagan comprensibles se debe partir de su historia y su conjunto de creencias. Lo compara como un viaje, la guía de ruta, desvíos, etc. La conceptualización inicia en el primer contacto y luego se va profundizando. Ejemplo de un caso: caso Sally Chica con 18 años que acaba de empezar la universidad tuvo un episodio de depresión mayor moderada. Le preguntó cuándo se sentía así y contestó por las noches- Luego, qué pensamientos se le cruzaban en ese momento (una imagen de ella con una maleta y todo negativo). Las creencias centrales eran que ella no podía hacer nada bien como el hermano que era brillante. Pensaba que era inferior e incapaz. Se comparaba con el hermano. Las creencias disfuncionales de Sally eran reforzadas por su madre porque la criticaba todo el tiempo. Se convencía de que era cierto. En la escuela también se comparaba con sus pares (solo con los mejores estudiantes). Siempre tuvo pensamientos negativos “no soy tan buena” “la prueba era fácil”. Así creó una creencia central negativa acerca de sí misma. Aunque su padre era muy optimista y algunos maestros también. Así creó una creencia positiva que balanceaba. En cuanto a las creencias respecto a

su entorno eran positivas, creía que las personas eran amistosas. En la juventud tuvo creencias centrales positivas pero se deprimió y sus creencias centrales negativas se activaron. Actitudes, reglas y presunciones: Eran más fáciles de abordar. “debo hacer muy bien todo lo que intente, siempre debo esforzarme al máximo, desperdiciar el potencial que uno posee es terrible”. Cuando estaba deprimida “debido a todos mis defectos, nunca lograré nada”. Estrategias: se esforzó en la escuela y deportes. No pedía ayuda a otras personas ya que temía que se dieran cuenta de su falta de talento. Pensamientos automáticos: “no soy buena, no llegaré a la pelota”. En la universidad todo fue negativo. Estos pensamientos distorsionados la condujeron a comportarse de una manera autodestructiva y así siguió alimentando su abatimiento. Proceso que la lleva a la depresión: la predispusieron sus creencias negativas. En la universidad interpretó varias situaciones de manera muy negativa. Empezó cuando tuvo que hacer un curso de ingreso y el resto no y pensó que eran superiores. Y ahí empezó a pensar “no lo lograré”, etc. Sus creencias hacían que ella tuviese una propensión a interpretar los hechos de un modo negativo. Ella no criticaba estos pensamientos sino que los aceptaba. No son los pensamientos los que provocan la depresión sino que influyen fuertemente en el estado de ánimo. Con más pensamientos negativos todo el tiempo, se deprimió. Dejó las actividades que le causaban placer. Sally tenía una predisposición genética para la depresión pero además su percepción de las circunstancias y su comportamiento facilitaron la expresión de esa vulnerabilidad biológica y psicológica para la depresión. *Es muy importante la conceptualización cognitiva. CAPÍTULO 12: OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES Técnicas presentadas: cuestionamiento socrático, dramatización racionalemocional, formularios de creencias centrales, el uso de ventajas y desventajas y el uso de imágenes mentales. El terapeuta debe elegir la técnica según la conceptualización general y los objetivos definidos. Otras técnicas: resolución de problemas, toma de decisiones, programación de actividades, técnicas de relajación, exposición gradual, técnica del pastel, etc. Resolución de problemas Le hace hacer una lista con los problemas que van surgiendo, luego idean soluciones posibles y luego el paciente deberá elegir la solución que crea mejor, implementarla y evaluar su eficacia. Hay algunos que les cuesta la resolución de problemas y otros que no.

Toma de decisiones Pide una lista de ventajas y desventajas de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada ítem a llegar a la conclusión de cuál es la opción más conveniente. Subrayar los más importantes, ponerle puntaje de 0 a 10 según la importancia. Evaluar las opciones y ver qué dice el paciente. Alentarlo a que siga usando ese método si le sirvió. Experimentos conductuales Comprueban directamente la validez de los pensamientos o presunciones del paciente. Se pueden usar con el cuestionamiento socrático. Se pueden realizar dentro o fuera del consultorio. Por ej: pensamientos automático-no hay trabajos adecuados para mi- experimento conductual- analizar los anuncios de trabajo junto con el terapeuta. También se necesitan hacer tareas para el hogar como experimentos conductuales. Por ej Sally no podía hacer preguntas en clase, entonces el terapeuta le dice de intentar hacer una en la clase que considere más fácil y que la piense en la sesión, para ir preparándose. También le pregunta que piensa ella que pensará en ese momento. Control y programación de las actividades Un cuadro de actividades es una tarjeta donde se encuentras los días de la semana y las horas del día. Se puede utilizar de muchas maneras. Se usa para controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de ellas y la idoneidad con la que las lleva a cabo, controlar y observar los estados de ánimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras o para comprobar predicciones. Debe puntuar con una escala del 0 al 10 cuál le causa más y menos placer. Si le cuesta ponerlo puede completarla en la sesión, modificar la escala con bajo medio alto o retomarla en otra sesión. Se le pregunta “¿hay algo peor?” Y también se hace una escala de satisfacción. La sesión siguiente revisan el cuadro de actividades buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclusiones. Evalúan juntos la planificación del tiempo. Guía al paciente a que realice algunos cambios específicos y la ayuda a identificar los pensamientos automáticos que le impiden hacerlo. Luego obtiene su acuerdo para evaluar la legitimidad de sus predicciones negativas y le da opciones para el control de actividades de la mañana siguiente. Después identifica situaciones en las cuales los pensamientos automáticos infirieron con el placer y buen desempeño. Utiliza la imaginería para ayudar al paciente a evocar pensamientos automáticos y demostrarle que otros pensamientos (más positivos) hubiesen influido más positivamente en su estado de ánimo. Finalmente se fija una tarea para que el paciente pueda controlar sus pensamientos y plantear otras actividades con pensamientos positivos.

Evaluar los estados de ánimo utilizando el cuadro de actividades Programar actividades En vez de controlar las actividades puede usar el mismo cuadro para programar actividades par la siguiente semana. Puede usar predicciones para puntuar la satisfacción o placer que le van a generar. Comparar la predicción con lo que le causó realmente. Siempre pregunta por los pensamientos automáticos en ese momento. Distracción y refocalización Lo ideal sería poder modificar e identificar el pensamiento automático en el momento que se presenta. Si no es posible se intenta refocalizar la atención, distraerse o leer una tarjeta de apoyo. El terapeuta ensaya la estrategia con el paciente tratando de averiguar qué recurso le funcionó en el pasado o qué cree que puede servir en el futuro. La técnica de distraerse sirve mucho, pero tiene que ser acompañadas de otras técnicas, debido a que si el paciente siempre aleja sus pensamientos automáticos negativos, en algún otro momento reaparecerán. Ahí es necesario decirle que se siga distrayendo pero que en algún momento se detenga a evaluar esos pensamientos y mejor si puede completar el registro de pensamientos disfuncionales. Relajación Se debe proponer como un experimento, ya que puede ayudar a reducir la angustia o puede llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados. Los ejercicios de relajación se deben enseñar y practicar en la sesión porque allí se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia. Tarjetas de apoyo Fichas de 8x12 que el paciente tiene a mano y que se alienta que las lea sistemáticamente cuando crea que lo necesite. Pueden tener 3 formatos: 1-un pensamiento automático clave o una creencia y del otro lado la rta adaptativa: Sirve cuando el paciente no logra evaluar los pensamientos automáticos perturbadores y la dstracción o centrarse en otro tema no adecuado. Es bueno que la lea seguido para que pueda integrar ese pensamiento. 2-el diseño de estrategias conductuales destinadas a situaciones problemáticas específicas: tarjeta con estrategias de apoyo vistas en la sesión. 3-instrucciones para activar al paciente: cuando no se siente motivado esta tarjeta le ayuda a que se active. Exposición gradual Hay que alentar al sujeto a que logre su objetivo a través de una serie de pasos. Es habitual que se sientan abrumados. Dividir el objetivo en etapas:

por ej: 1-hacer una pregunta a un compañero en clase 2-hacer una pregunta al profesor después e clase 3-preguntar en clase 3-expresar una opinión en clase Una vez que se sienta seguro en el primer escalón pasará al siguiente hasta lograr su objetivo. Conviene comenzar con lo que le genere menos angustia para ir practicando y que esa angustia desaparezca. Dramatizaciones Pueden utilizarse con muchas finalidades: destinadas a descubrir pensamientos automáticos, a desarrollar una respuesta racional y las que sirven para modificar creencias. También se aplica para el y la práctica de habilidades sociales. Es actuar con el paciente por ejemplo intercambiando roles y actuando una situación real. Uso de la técnica del “pastel” A veces es útil que los pacientes vean sus ideas expresadas en un gráfico. Para ayudarlo a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas en una situación. .Establecer objetivos: cuando al sujeto se le dificulta se puede hacer un gráfico de uso real de tiempo vs el uso ideal que se plantea. También se anotan predicciones y luego se confirman o refutan. .Análisis de la contribución de diversos factores sobre los resultados negativos: no solo que se eche la culpa a él sino intentar buscar otras causas que hayan determinado ese resultado negativo. Al investigar la contribución de explicaciones alternativas, el terapeuta hace que el paciente evalúe en último término la atribución disfuncional para que pueda considerar más plenamente el resto de las razones. Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales Pacientes psiquiátricos tienden a procesar la información negativamente. Además suelen compararse con sí mismos antes de la enfermedad o con otros que no están enfermos. Esta tendencia negativa de la atención tiende a mantener o acrecentar la disforia. Modificar la comparación con uno mismo: lo ayuda a entender que esas comparaciones son disfuncionales y le enseña unas más funcionales (pensar en su peor momento) Anotarlo en la hoja de tareas. Si se compara con algo muy bueno, hacerle ver el progreso que tuvo a partir de su peor momento. Lista de afirmaciones personales: son listas de ítems de cosas positivas que el paciente está haciendo o merece crédito. *Sirve para que se de crédito de su esfuerzo y que esté motivado al cambio....