Conceitualização cognitiva PDF

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Resumo sobre conceitualização cognitiva....

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CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA: MODELO DE BECK - PAULO KNAPP E DENISE BLAYA ROCHA A cognição é definida como uma função da consciência que envolve deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle dos eventos de vida. Cada um de nós é resultado do aprendizado que é extraído das nossas experiências ao longo da vida. Mais do que qualquer evento propriamente dito, é a forma como pensamos sobre o evento que determina a maneira como nos sentimos e nos comportamos. O modelo cognitivo propõe que os transtornos psicológicos decorrem de um modelo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos, o que afeta o humor e o comportamento. Os pensamentos modulam e mantêm as emoções disfuncionais. Tríade cognitiva de Beck - modo de pensar sobre si mesmo, do mundo que o cerca e do futuro. Os pensamentos automáticos são espontâneos e fluem em nossa mente a partir dos acontecimentos cotidianos, independente de deliberação ou raciocínio. Geralmente não são acessíveis a nossa consciência, mas podem ser identificados e monitorados após treinamento adequado. Podem surgir em forma de pensamento ou de imagem. As crenças intermediárias correspondem ao segundo nível de pensamento, ocorrendo sob forma de pressupostos, regras e crenças condicionais. A visão ou previsão negativa do paciente pode depender de certos tipos de situações ou eventos. Refletem ideias ou entendimentos mais enraizados, mais maleáveis que as crenças centrais. Originam os pensamentos automáticos. As crenças centrais são ideias e percepções distorcidas consideradas pela pessoa como verdades absolutas e imutáveis. São globais, rígidas, hiper-generalizadas e transituazionais. São mantidas e reforçadas mesmo sendo imprecisas e disfuncionais. Originam as crenças intermediárias. Exemplo: eu sou um fardo. O esquema mental refere-se a uma rede estruturada e interrelacionada de crenças que orientam o indivíduo em suas atitudes e posturas no mais variados momentos de sua vida. O esquemas podem estar inativos e somente serem evocados por estressores e fatores precipitantes. O tratamento cognitivo busca alterar o pensamento e o sistema de crenças do paciente, com o objetivo de causar mudanças emocionais e comportamentais duradouras. As dificuldades manifestas são problemas devido aos quais os pacientes buscam ajuda profissional, como Transtorno Bipolar, dependência química e ruptura de relacionamento. Essas dificuldades têm três componentes: o humor, os pensamentos automáticos e os comportamentos. Os mecanismos subjacentes referem-se aos mecanismos cognitivos e comportamentais disfuncionais, que produzem e mantêm as dificuldades manifestas. São as crenças centrais e as crenças intermediárias.

A conceitualização cognitiva é a compreensão e formulação das configurações cognitivas dos indivíduos nos diferentes transtornos mentais. Essencial para o planejamento adequado e eficaz da terapia. Para isso, o terapeuta deve investigar as seguintes questões: ● o diagnóstico clínico - Transtorno Bipolar, Agorafobia e Dependência Química; ● os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em suas habilidades para resolver esses problemas Jules ter ido embora; ● as aprendizagens e experiências antigas que contribuem para seus problemas atuais sintomas de ansiedade na infância -> intervenção psiquiátrica -> remissão sintomática -> suspensão do medicamento -> primeiro ataque de pânico -> internação hospitalar -> ingestão de Valium -> sentimento de calma e segurança (alívio); sofrimento intenso relativo a doença terminal do pai -> ingestão de opióides -> sensação de calma; ● seus pensamentos automáticos - estão irritados comigo; fiz algo errado; ● suas crenças intermediárias - preciso me submeter a vontade das pessoas para que elas me aceitem; se eu não pedir desculpa para ela agora, ela vai ficar brava e vai me deixar; ● suas crenças centrais - sou um fardo; ● mecanismos de enfrentamento às crenças disfuncionais - abuso de substância, comportamentos autodestrutivos; ● como ele percebe a si (ruim), aos outros  (todos ruins exceto as amizades e família) e ao mundo (ruim - cena “eu não fiz o sistema, nem o fodi”). Após este mapeamento, há um levantamento de hipóteses acerca de como o paciente desenvolveu o transtorno que o motivou a buscar tratamento. O diagrama de conceitualização começa a ser preenchido pela metade inferior, na qual são preenchidos os espaços relativos a três situações acionadoras, com os respectivos pensamentos automáticos, e as emoções e comportamentos decorrentes destes pensamentos. Para preencher a parte superior que consta o espaço para as crenças centrais, devemos nos perguntar, e ao paciente, quais sãos os eventos existenciais relevantes (ênfase na infância e desenvolvimento) que podem ter originado e mantido as crenças centrais. ● Relação com a família, professores e amigos; ● Situações de vida, conflitos, embates. A medida que o indivíduo cristaliza suas distorções, as crenças centrais podem tornarem-se profecias auto-realizáveis. O paciente condiciona a resolução de seu sofrimento supondo que se determinadas regras forem seguidas, então o seu problema acabará.

CAPÍTULO 10 - IDENTIFICANDO INTERMEDIÁRIAS - JUDITH S. BECK

E

MODIFICANDO

AS

CRENÇAS

As crenças são ideias ou entendimentos mais profundos frequentemente desarticulados que o paciente tem sobre si mesmo, os outros e seus mundos pessoais que dão lugar à pensamentos automáticos específicos. Estas crenças podem ser classificadas em duas categorias: as crenças intermediárias, compostas por regras, atitudes e suposições; e as crenças  centrais, ideias absolutistas, rígidas e globais sobre si próprio e os outros. Existem algumas formas de identificar as crenças intermediárias: ● O paciente pode articular uma crença como um pensamento automático, principalmente quando deprimido; ● O terapeuta pode ser capaz de obter uma suposição completa, promovendo a sua primeira metade dela. Exemplo: Terapeuta: Então, você teve o pensamento “eu tenho que ajudar a Jules a tirar as fotos pra mandar pro Tyler, ou...” Rue: Ou ela não iria querer continuar sendo minha amiga. ● O terapeuta pode identificar uma regra ou uma atitude através de sua obtenção direta; ● Técnica da flecha descendente - identificar um pensamento automático chave que pode ter sido derivado de uma crença disfuncional, então perguntar ao paciente o sentido dessa cognição, supondo que o pensamento automático era verdadeiro, e continua a fazer isso até que uma crença importante seja revelada. Perguntar o que um pensamento significa para o paciente revela, com frequência, uma crença intermediária; perguntar o que isso sugere sobre o paciente usualmente explicita a crença central. Em geral, ao atingir as crenças importantes o paciente mostra uma mudança negativa em seu afeto e/ou começa a declarar a crença nas mesmas palavras ou em palavras semelhantes; ● O terapeuta pode perguntar para o paciente se ele é capaz de identificar um tema recorrente ou se ele pode levantar a hipótese de uma crença, e pedir ao paciente para refletir sobre sua validade; ● O terapeuta pode perguntar diretamente ao paciente o que ele pensa sobre algo específico; ● O paciente pode ser solicitado a preencher um questionário de crença como o Dysfunctional Attitude Scale e uma revisão cuidadosa de itens que são muito fortemente endossados pode realçar as crenças problemáticas. Tendo identificado um crença, o terapeuta determina se esta é periférica ou central, e focaliza-se nas crenças intermediárias mais importantes. O terapeuta deve levantar a hipótese para o paciente, e este deve dizer se concorda e com quanta intensidade concorda. Exemplo: Terapeuta: Parece que você acredita que se você não fizer tudo que a Jules pedir, ela não vai aceitar você. Rue: Sim. Terapeuta: Quão fortemente você acredita nisso? Rue: Eu tenho certeza.

Isso porque só se pode iniciar o processo de modificação de uma crença quando o paciente já tiver aprendido as ferramentas para identificar e modificar seus pensamentos automáticos, e tenha obtido alívio de sintomas.

CAPÍTULO 11 - AS CRENÇAS CENTRAIS - JUDITH S. BECK As crenças centrais são as ideias mais centrais da pessoa a respeito do self. São o conteúdo específico das estruturas cognitivas dentro do pensamento (esquemas). As crenças se desenvolvem na infância, a medida que a criança é socializada, relacionando-se com pessoas significativa. As pessoas tendem a manter crenças relativamente positivas ao longo de boa parte de suas vidas (ex: eu sou um ser humano funcional; eu sou competente; eu sou digno). Frequentemente a crença central que os pacientes “sabem” ser verdade sobre si mesmos não é totalmente percebida até que o terapeuta continue a perguntar pelo sentido dos pensamentos do paciente, como no exercício da flecha descendente. Para compartilhar com o paciente a conceitualização feita pelo terapeuta, este deve considerar o quão forte é a sua aliança terapêutica, quão fortemente o paciente acredita no modelo cognitivo, quão ativadas estão suas crenças centrais na sessão, o quanto de insight ele já tem, quão concreto é o seu pensamento, etc. Os terapeutas em geral ensinam ao paciente a aprender a identificar, avaliar e responder aos pensamentos automáticos e crenças intermediárias utilizando as mesmas ferramentas para as crenças centrais. Em geral, os pacientes que estão em aflição emocional significativa são mais facilmente capazes de expressar as suas crenças centrais pelo fato de essas crenças estarem ativadas na sessão. Ao identificar e modificar as crenças centrais, o terapeuta deve: ● Levantar hipóteses mentalmente acerca de qual categoria de crença central (desamor ou desamparo) os pensamentos automáticos parecem ter surgido; ● Especificar a crença central usando as mesmas técnicas que usa para identificar as crenças intermediárias do paciente; ● Apresentar para o paciente sua hipótese sobre a crença central, solicitando aprovação do paciente; ● Educar o paciente sobre as crenças centrais em geral e sobre sua crença central específica. Orientar o paciente no presente para monitorar a operação da sua crença central; ● Começar a avaliar e modificar a crença central com o paciente, auxiliando-o a especificar uma nova crença central mais adaptativa. Examinar a origem infantil da crença central, sua manutenção ao longo dos anos e sua contribuição para as dificuldades atuais do paciente, continuando a monitorar a ativação da crença central no presente. Usar métodos racionais para reduzir a força da antiga crença central e técnicas emocionais com afeto intensificado quando o paciente não mais acredita em uma crença central de forma racional, mas sim de forma emocional. As crenças centrais negativas se encaixam em duas categorias: as associadas ao fato de não ser amado (desamor) e as associadas ao desamparo. O paciente pode ter crenças negativas de uma dessas categorias, ou de ambas simultaneamente. Estas tendem a vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica, entretanto, pacientes com transtorno de

personalidade podem ter crenças centrais negativas constantemente ativadas. As crenças centrais negativas geralmente são globais, supergeneralizadas e absolutistas. Quando uma crença central é ativada, o paciente é facilmente capaz de processar informações que a apoiam e ignorar as informações que são contrárias a estas. O paciente pode ter crenças centrais negativas também sobre pessoas e seus mundos, como “o mundo é um lugar corrompido”. ● Crenças centrais de desamparo: sou desamparado; sou impotente; estou fora do controle; sou fraco; sou vulnerável; sou carente; sou inadequado; sou ineficiente; sou incompetente; sou fracassado; sou desrespeitado; sou defeituoso; não sou bom o suficiente (em termos de conquistas); estou sem saída; ● Crenças centrais de desamor: não sou capaz de ser amado; não sou capaz de ser querido; sou indesejável; não sou atraente; não tenho valor; sou imperfeito; estou condenado a ser abandonado; estou a ponto de ser rejeitado; não sou bom o suficiente (parar ser amado pelos outros); ninguém me quer; ninguém liga para mim; eu sou mau. Para identificar a crença central específica do paciente, o terapeuta usa as mesmas técnicas que ele utilizou para identificar suas crenças intermediárias. Além da técnica da flecha descendente, o terapeuta deve procurar temas centrais nos pensamentos automáticos do paciente e atentar para crenças centrais expressas como pensamentos automáticos. Quando o terapeuta acredita que colheu dados suficiente para levantar uma hipótese sobre a crença central e o paciente está receptivo, deve-se apresentar a conceitualização para o paciente. O terapeuta pode revisar com o paciente alguns dos pensamentos automáticos e então pedir que o paciente tire uma conclusão (ex: você vê um tema comum nesses pensamentos automáticos?). Também pode-se utilizar o diagrama de conceitualização. ● Obter dados históricos (infância) auxilia o terapeuta acerca de como o paciente veio a acreditar em uma crença central e explica como ela pode não ser verdadeira em parte ou não-verdadeira de um modo geral, embora no momento ele acredite nisso. ● O paciente deve entender que a crença é uma ideia, não necessariamente verdade, que a crença central está enraizada em eventos da infância e que pode ou não ter sido verdadeira no momento em que o paciente veio a acreditar nela, que a crença central continua a ser mantida através da operação dos esquemas e que ele e o terapeuta podem usar uma variedade de estratégias ao longo do tempo para mudar essa ideia (psicoeducação acerca das crenças centrais). Tendo identificado a crença central negativa, o terapeuta deve projetar uma crença mais realista e funcional para orientar. Uma crença relativamente positiva é mais fácil para o paciente adotar do que uma crença extremamente positiva, como: ● Crença central antiga: eu sou má | Nova crença central: eu sou uma pessoa digna com características positivas e negativas. Existem algumas técnicas para a desconstrução da crença central negativa, como o questionamento socrático, examinar vantagens e desvantagens, role-play racional-emocional, agir “como se”, reestruturar memórias antigas, desenvolver metáforas, cartões de enfrentamento, minuta da crença central, entre outros.

● Minuta da Crença Central - é preferível apresentar essa ferramenta após o paciente ter aprendido que algumas de suas ideias não são precisas ou que são distorcidas de algum modo. O terapeuta e o paciente preenchem os graus de crédito nas crenças juntos no início de cada sessão As evidências devem ser preenchidas pelo paciente tanto na sessão, como para tarefa de casa como monitoramento. Este relatório deve ter os seguintes elementos: ○ Crença central antiga: eu não sou digna de amor/eu sou má; ○ Quanto você acredita na crença central antiga neste momento? (0-100%) ■ Qual foi o máximo que você acreditou nela nesta semana? (0-100%) ■ Qual foi o mínimo que você acreditou nela nesta semana? (0-100%) ○ Nova crença: ○ Quanto você acredita na nova crença no momento? (0-100%) ○ Evidências que contradizem a antiga crença central e apoiam a nova crença: Fez continuou sendo meu amigo mesmo depois de eu ter brigado com ele, Lexy continuou sendo minha amiga mesmo depois de eu ter brigado com ela, minha família continuou me amando mesmo depois de eu ter tido uma overdose, eu coloquei o sonho da Jules acima do que eu sinto por ela; ○ Evidências que apoiam a antiga crença central com reestruturação: Jules viajou pra outra cidade pra ficar com os amigos que ela realmente gosta, MAS ela me mandou mensagem mesmo com eles, dizendo que sentiu muito a minha falta; Jules fugiu mesmo depois de eu ter desistido de ir com ela, MAS eu desisti de ir porque me importo com o bem-estar da minha família. ● Contrastes Extremos - Às vezes é útil para os pacientes comparar-se com alguém, real ou imaginário, que está no extremo negativo da qualidade relaciona a sua crença central. Por exemplo, se a crença central da Rue for “eu sou má”, ela poderia se comparar ao Nate, o quão próxima ela está dele na escala de “ser má”; ● Desenvolvendo Metáforas - O terapeutas podem ajudar os pacientes a distanciar-se de crenças centrais refletindo sobre uma situação diferente; ● Testes Históricos - Fazer com que o paciente examine como a crença foi originada e mantida ao longo dos anos. O terapeuta ajuda o paciente a buscar e reestruturas as evidências que pareceram apoiar a crença central a partir de uma idade precoce e também a revelar evidências que a contradizem. Geralmente, esse processo é iniciado depois que a Minuta da Crença Central foi posta em prática. Na sessão ou tarefa para caso, o paciente deve registrar memórias que possam ter contribuído para crença central. Depois disso, deve-se buscar e registrar evidências que apóiam a crença nova ao longo da vida. Tendo evocado mais memórias positivas, o paciente deve reestruturar cada item de evidência negativa. Por fim, o paciente deve resumir cada período. Por exemplo: ○ Eu me preocupo com o bem-estar da minha família e evito expor a ela meus problemas para que não se estresse, é verdade que tive uma overdose, mas este ano já consegui ficar 3 meses sóbria.

● Reestruturando Memórias Antigas - Para alguns pacientes é necessário usar técnicas emocionais, nas quais o afeto do paciente é estimulado. Uma dessas técnicas envolve o role-play : reencenar um evento para ajudar o paciente a reinterpretar uma experiência traumática anterior. Outra técnica utiliza a visualização para reestruturas as memórias antigas no presente afeto. O paciente, deve, então, reexperimentar um evento aflitivo antigo que parece ter ajudado ou manter uma crença central: ○ Primeiro, deve-se identificar uma situação específica que é no momento bastante aflitiva para o paciente e parece ligada a uma crença central importante: Juler ter ido embora; ○ Intensifica o afeto do paciente, focalizando os pensamentos automáticos, emoções e sensações somáticas: “Você se sentiu desamparada?; ○ Ajuda o paciente a identificar e reexperimentar uma experiência antiga relevante: “Quando foi a primeira vez que você se sentiu assim?” ○ Conversa com a parte mais nova do paciente, para identificar pensamentos automáticos, emoções e crenças; ○ Ajuda o paciente a desenvolver um entendimento diferente da experiência através do questionamento socrático, de diálogo e/ou role-play (de forma que o paciente “criança” seja confrontado pelo self atual) ....